医学活动中的去人性化

曹锦亚，魏 镜

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心理医学科，北京100730

医学活动中的去人性化

曹锦亚，魏 镜

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心理医学科，北京100730

去人性化;去个性化;去人格化;职业耗竭;医患关系;以患者为中心

在人们日常争吵中经常听到一句话“真不把人当人看”，其出现于一个人感到被侮辱、被贬低或者受到不公正对待时，潜台词可能是指把人当“牲口”“机器”“工具”“标本”等看待。这在心理学意义上就是一种“去人性化”(dehumanization)，也就是一个人对另一个人作为人的特性的全部或部分否定。对去人性化的研究最早出现于种族或民族冲突中，但最近研究提出了对去人性化更广义的看法，即去人性化也可以出现在正常的人际交往中，且不限于明显的冲突或矛盾斗争中，是一个十分常见的日常现象［1］。医学活动中的去人性化也十分常见，从似乎无伤大雅的一句“跟你说你也不懂，听我的就好了 (否认患者的智力)”，到令人恼怒的“不就是疼吗?忍一忍……告诉你，不能用止痛药 (否认患者的疼痛和要求减轻疼痛的合理性)”。这些表述无论是由于医学信息的专业性和复杂性而使然，还是基于遵守临床对疾病的处置和治疗原则要求，可能都是真实的、正确的和有效的。然而在今天的医学活动中同样有很多既无必要更无理由的去人性化现象和情景，如某患者投诉某医生在接诊时连头都没有抬过就开了药让其走人。不难想象，这种状况可能带来不良的医患关系，使患者依从性不佳，有损患者利益。

那么，如何看待和理解医学活动中的去人性化?该不该允许医学活动中出现去人性化现象?如果医学活动中的去人性化是医学实践的特质之一，该如何明确和控制相关的可能因素?又该如何减少和消除可能有损患者利益的去人性化现象和情景?本文讨论与医学活动中的去人性化相关的可能因素。

去人性化的定义和背景

本文所指的“人性”(humanness)是指一个特定的心理学意义上的概念，即一个人或者个体 (person，individual)被体验为“人” (human)的一些特征总和，而不是指一般语汇中指代“善良、仁慈、友爱”等伦理道德意义的“人道”(humanity)。

按照语义本源，去人性化的定义为:将另一个人或者群体感知为缺乏人性，而人性则是指一个人之所以成为人的一些特性。Leyens等［2］对普通人群的一项调查提示依靠三个主要特性可以将人区别于动物:智能、语言和细化的情绪，即次级情绪 (secondary emotions)如希望、羞耻、忧伤，这有别于原始情绪(primary emotions)如悲伤、恐惧、愤怒。Haslam［1］提出人类区别于动物的特性只是理解人性的一个方面，对人性的理解常常还有另一个重要方面，即人与机器或者无生命物体的区别，人与动物的区别在于认知能力、文明、教养;人与无生命物体的区别在于情绪化、活力和热情。

我们可以更广泛地将后者理解为有生命的、动物性的天性 (自然属性)，将前者理解为有教养的、有知识的、有更精细情感体验的文明性 (社会属性)。这从马克思主义哲学将人看做自然属性和社会属性统一存在的观点理解也十分合理。当个体的人类文明性被否定时，他们被当成缺乏教养、自控、智能和理性，被比喻成动物;而当人类的天性被否定时，他们被看成冷酷、无情、缺乏个性，被当做机器或无生命的物体。

在此要特别突出人的一个重要的自然属性——人作为生物学存在的特性，包括躯体的健康性、样貌的完整性等，这在医学活动的去人性化中可能是一个重要方面。

人类日常生活中广泛存在的去人性化现象

人类日常生活中的去人性化现象广泛存在。对人作为人的“特性”的否定程度从完全否认人性到忽略人性的某些细小方面;有些否定是施加者能意识到的，有些则是施加者无意识的行为;容易想象到的有贬低的，也有褒奖的。如二战时纳粹宣扬犹太民族为“劣等”民族、奴隶社会将奴隶视为个人“私有财产”等，这均属于社会团体层面的、施加者有意识的、完全的去人性化。又如日常人际交往中一个人对另一个人趾高气昂、冷眼相待，这属于个人社交层面的、施加者有意识的去人性化现象。再如父母对孩子、领导对下级的嗔称“你这个小东西”、“小鬼”等实际上暗含保护、褒奖的去人性化情景，则属于施加者无意识的去人性化现象。

同样，如前所述，去人性化现象广泛存在于医学活动中，从科学思维培训下的以疾病为中心治疗“疾病”，到看似无伤大雅的以疾病或床号指称患者。

去人性化研究背景

除以上Leyens等和Haslam所提出的人类在交往过程中的各方面差异容易导致去人性化现象外，最近研究发现，去人性化具有人的大脑对社交认知的基础。

Harris和Fiske［3］提出去人性化的出现可能基于一个人不能自发识别另一个人的想法，或者识别其想法之后却不能投入对其的社交认知中。就是说，当人在感知到人类对象时，如果主管社交功能的神经元网络(如内侧前额叶、颞上回)没有适当的激活，就会出现去人性化。他们同时提出，对人性的感知可能至少基于热情 (warmth)和能力 (competence)两个维度，这与人具有的自然属性和社会属性两个方面有相通之处。这一学说的新颖之处在于提出了去人性化可能就是人的大脑对一系列社交认知的结果，是一个无意识产物。

医学活动中去人性化的可能相关因素

医学活动中的去人性化不一定是医疗方故意为之。以上社交认知理论提示，其可能是特定医学活动和泛泛的社交中人类大脑活动的一个无意识产物。可以试从医学活动固有的去人性化特质以及相关的广泛背景两个大方面理解在医学活动中发生去人性化的可能相关因素。

医学活动的去人性化特质:理智化行为

医学教育和医疗技术训练的一个重要内容是系统学习疾病知识和治疗，并在面对病痛时能够准确迅速地搜集信息并作出正确判断。这不仅构成了医生在经过多年医学培训后能够治病救人的核心，也形成了医生天长日久后最为擅长的行为品质。医生在通过视、触、扣、听体格检查寻找异常体征时，在对疾病症状与病理发现进行系统分析时，其思考通常处在一个更为抽象的水平，趋向于将患者看成是一个个器官系统组成的生物体，较少考虑患者个人的情感、体验等。同样，医生在治疗疾病时，趋向于与鲜活的“人”隔开一定距离，如通过手术铺巾 (当然手术铺巾的一个主要功能是无菌操作)，更多关注身体局部器官和功能。这样做可以帮助医生在做腰穿甚至开腹、开颅手术等危险和复杂的操作时心不慌、手不抖;帮助医生在明知某个手术风险很大时也能极力认真地去完成。这种心理机制即理智化 (intellectualization)，就是从科学的、理智的角度去看问题，而适当压抑情绪感受。例如对急腹症患者需要观察其疼痛变化，而不能轻易使用止痛药，这便要理智地、同时无奈地面对患者的痛苦。

有研究发现，经过专业培训的医生与非医生相比，在观察针刺进人身体各个部位录像时，对疼痛产生共情的脑区 (如前扣带回、前岛叶皮层、导水管周围灰质)更少见到激活活动;而那些执行控制、自我调节以及理论思维的脑区 (如内侧和背外侧前额叶皮层和颞枕交界区)则可见到更多的激活活动［4-5］。也就是说，理智化是一种有效的防御方式，有助于医疗工作正常、顺利、安全地完成。

需要指出的是，这样的“去人性化”是受过医疗培训的人在固定的环境和程序中高度科学化的工作，应该是暂时的，不应扩展到与患者的平常接触中，更不应扩展到临床诊疗的每一个环节。若在与患者和家属建立关系或协商治疗时也都高度“理智化”，就会显得“冷冰冰”。然而，人在无意识中会更多使用自己擅长的心理防御机制。如果医生在多年的培训和实践中最擅长的就是理智化，那么他/她确实有可能过多地使用理智化行为。

医学活动相关的广泛背景

医学活动中的去个性化:研究表明，导致去人性化的一个重要因素是去个性化 (deindividualization)［6］。去个性化是指当个体属于一个有着强大共同理念、规范、特征的集体后，每个人的独特性弱化或消失，取而代之以集体身份。一方面，去个性化的个体因感觉到责任稀释而容易对其他人产生反社会行为(antisocial)，例如攻击［7-8］;另一方面，去个性化的个体因为变得不可识别，更容易被其他人以去人性化方式对待［9］。

在当今医学活动中，医、患双方都存在相当程度的去个性化。

首先，高速发展的医学知识和技术使得单个医生已不可能胜任内科、外科、妇产科、儿科、神经科、精神科、检验、病理等所有医学学科和工作类型，医生必须工作于大的医疗环境中、与其他医学同事合作，即工作于医疗机构当中。我国的现实是大部分医疗资源都集中在大、中型综合医院［10］。医学活动的机构化伴随着去个性化，不管一个医生的个性如何，穿上白大衣都是某医院的一个相对固定的医生形象。

其次，当患者患有多种疾病，需要看多个科室的多个医生时，自然可能找不到某个科室的某个医生对其健康负全部责任，即便有某个科室当前需要对患者的医疗负主要责任，然该科室还有许多医生要同时对该患者的健康负责。这既是管理的需要，也是提高诊疗效率、确保安全的重要部分，但同时也伴随着责任稀释。而责任稀释可能使医生在无意识中更容易忽略服务对象的个体性，在对待患者时出现去人性化现象。

另外，患者住院后都换上病号服，最能清晰和持久地被医生记住的可能是其所患的疾病。再者，当前对大部分疾病都有权威的诊疗规范或指南，患者可以得到规范处理的“疾病”往往呈现在诊疗的前景，而患者这个个体则退到了背景中。这对于管理和提高诊疗效率、确保安全是有利于患者的，但也可能使得患者更容易被去个性化，患者个性化的诉求容易被忽视，极端化的例子如医生不抬头就能给患者看完病［11］。

人在患病时伴随的“人性”变化:作为个人，患者有着不同的自然生物学特点 (如性别、身高、长相等)和社会学特点 (如方言、工作性质、文化程度、收入水平等)。以Haslam［1］所提出的理论，这些特点可能易使患者被去人性化。

另外，人在患病后的社会属性和自然属性常常受损。社会属性受损表现在，患者到医院求助代表患者在医疗方面的能力相对于医生是不足的;患者患病后的工作、家庭角色等社会功能也常伴有不同程度的损害;他们还可能因疾病带来的各种困扰而有低落、不安、不满情绪，这可能容易被看成是无能、缺乏情绪控制。生物学属性受损表现在，患者创伤后的肢体残缺不全或者患病后的各种生理功能损失 (如直肠手术后不能正常排便，需要做腹壁人工肛门等)。有研究发现，在面对外观、形式或者行为与人类相似的非人类实体时，人们倾向于将其人性化 (拟人化);而在面对与人类外形不同的人时，人们倾向于将其去人性化［12］。

医学实践中的职业耗竭现象:多个研究发现，当前我国医务工作者中存在很高比例的职业耗竭 (professional burnout)［13-14］。导致职业耗竭的原因很多，如管理制度和人际关系、工作量与时间分配、工作环境与资源三个方面的工作压力;还有如工作经验、个性特点、个人支持资源等自身因素。职业耗竭的三个主要方面是:情绪枯竭 (emotional exhaustion，EE)、去人格化 (depersonalization，DP)、个人成就感 (personal accomplishment，PA)降低，其中去人格化与前面提到的去个性化基本同义，即把患者看成一群患者中的一个，没有鲜活的个性。亦如前述，这样的状态下更容易出现去人性化。

医患角色定位偏差:很多研究发现，权力增多易导致对弱势群体出现去人性化。我国医学传统中，医生常常代表神权、父权等高大的权力，在这样的权力感知下容易出现对患者的去人性化。

在现行的医学体制下，伴随着工业化、市场化，医疗在很多人眼里成了现代化商品，这又是患者对医生的去人性化。在这样的格局中，医生也容易出现自我去人性化和对患者去人性化，医生把自己只当作提供医疗服务的工具，把患者当作寻求医疗服务的顾客［15］。

医学活动中去人性化的不利影响及其防范

去人性化在医学活动中的不利影响

去人性化会导致亲社会性 (prosociality)降低，反社会性 (antisociality)升高。也就是说，去人性化导致对人表示友好、乐于助人的动机降低;反之，敌对、攻击性增加。这在医患交流中就会导致患者体验变差，不利于医患关系。

去人性化还可能影响一个人的道德和价值评判，即被去人性化对待的个体可能被 (也许无意识地)判断为不值得拥有同等价值的对待，因而可能造成医疗失去公平和公正。如在美国一项急性冠脉综合征溶栓治疗研究中，医生均报告主观上没有更偏好白人患者，但实际上黑人被更多判断为对治疗不合作，最终得到溶栓治疗的可能性降低［16］。

另外，将患者去人性化也会使医生对治病救人这一崇高的价值体验降低;隐身于白大衣之后，医生也会被去个性化、去人性化，治病救人仅仅变成了一份“工作”中的“一部分”。这些都会进一步降低医生的个人成就感。

因此在具体诊疗疾病时，当去人性化导致出现不利于患者病情分析、作出临床决策和实施治疗的现象或情境时，必须加以识别、控制和防范，并对患者整个“人”给予最大程度和体现完整人性的关注。

如何减少去人性化的不利影响

针对有损于医患关系以及患者整体利益的去人性化现象和情境，结合上述可能的相关因素，提出以下减少去人性化不利影响的防范措施。

针对去个性化的措施:提倡个性化对待患者或者让患者恢复个性化。面对一个患者，应去了解这个人，而不只是针对这个病。提倡以患者为中心的医疗模式和沟通模式，了解患者在就诊中的需要和感受、对疾病病因和预后的看法、对治疗的期待和选择;了解患者在治疗中可能会遇到的个体化、具体化的困难;了解患者的性情、对待困难的态度和方式、解决问题的风格以及家庭社会资源和背景等。这样才能真正以患者为中心进行思考，制定对患者最为合理的治疗方案，同时使患者感受到医生的关注和投入，最大程度地配合治疗，共同争取获得最优治疗结局。

针对患者自然属性和社会属性损伤的措施:面对残缺的身体或者生理功能受限，需要经受住生命脆弱性的考验。“仁者爱人”，医疗伦理中最重要的一条就是尊重生命，尊重每个个体的生命权、健康权。妇产科学家郎景和院士的一句教诲是“医生开给患者的第一张处方是关爱”。这关爱中同时包括对患者躯体痛苦的悲悯和对患者各种情绪的理解、接纳和包容。

针对理智化防御方式的措施:医务工作者可能习惯于理智化思维方式，但在临床接触患者的各个环节中需要共情。对患者的共情、理解有助于临床结局。通过“共情”和“神入”能力培训，医生尝试进入患者的情感世界，以避免将患者看作一个个“案例”。例如医生的巴林特小组通过成员间相互支持、加深对案例的理解，在增加对案例的共情和理解后可以减少执业压力，并进一步提高医患关系的品质［17］。

针对职业耗竭的措施:为更好地服务患者，医务人员本身的健康状况也需要投资。医生猝然倒下的事件令人警醒［18］。针对职业耗竭，有社会、医院层面需要考虑的，即关注医务工作者的压力水平、生活满意度;也有医务工作者自身可以做的，如寻找积极的自我调节和减压方式［19］。

针对医患角色定位偏差的措施:提倡更平等、合作的医患关系。医生不是高高在上的权威，更不是贩卖医疗技术的唯利是图者。医生应将自己定位于医学的积极实践者、探索者;医疗信息和知识的提供者、传播者;患者和家人的支持者、保护者;总之一句话，医生应定位于为患者服务的健康卫士。患者同样需要对医学有科学的认识;对医生有合理的理解、尊重;对医疗有积极的关注、合作。医生也是“人”，万不应将医生神化或者丑化。

总结与展望

去人性化是一个非常重要的心理学概念。本文从医学学科和活动的固有特点以及医疗模式的背景特点出发，讨论出现去人性化的一些可能相关因素。提出在具体诊疗疾病时去人性化可能有利于对患者病情进行分析、作出临床决策和实施治疗，也需要在与患者接触交流时尽力避免去人性化对待，给予患者整个“人”的积极关注，践行以患者为中心的医疗模式和临床沟通模式。

医生应从医患角色定位、伦理反省、共情能力培训、加强自身调节、减少职业耗竭等诸方面提升自己，减少医学活动中不利的去人性化现象。同时，强烈呼吁整个社会和患者群体增加对医生群体作为“人”的关注、关爱和尊重、理解。

医学活动中的去人性化是一个比较新的视角，期待未来更多的探索性研究和临床实践继续深入对这一现象的认识，以不断提高人文医学水平，改善患者治疗结局和临床医疗品质。

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2014-12-01)

魏 镜 电话:010-69156061，E-mail:weijing@pumch．cn

国家卫生和计划生育委员会2013年“精神卫生服务能力建设试点项目”(IHECC2013MHCB)，北京市外国专家局引进国外技术、管理人才项目 (GDJ20141100012)，北京协和医学院教育教学改革立项项目 (2013zlgc0113)