中孕期腹腔镜卵巢手术30例临床特点

彭 萍，朱 兰，郎景和，刘珠凤，孙大为，冷金花

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京100730

中孕期腹腔镜卵巢手术30例临床特点

彭 萍，朱 兰，郎景和，刘珠凤，孙大为，冷金花

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京100730

目的 探讨中孕期腹腔镜卵巢手术的特点。方法 2002年4月至2013年12月在北京协和医院妇产科行中孕期腹腔镜下卵巢囊肿手术30例，回顾性分析其临床特点，并评估手术的可行性及适应证。结果 30例中孕期腹腔镜卵巢囊肿手术中，孕妇平均年龄 (28.5±3.1)岁，平均孕周为 (14.7±2.5)周，平均手术时间 (50±20)min。平均住院日为 (4.5±0.8)d。孕16周及以上患者11例 (36.7%)，孕16周以下患者19例 (63.3%)，两者手术时间比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。仅5例 (16.7%)患者在孕前已知有附件包块。平均卵巢肿瘤直径 (9.0±5.4)cm，包块大于9 cm及以上者12例 (40%)，包块小于9 cm者18例 (60%)，前者手术时间明显长于后者 (P＜0.05)。5例 (16.7%)患者因腹痛行急诊手术，其中2例因卵巢扭转坏死行患侧附件切除术;28例 (93.3%)患者行卵巢囊肿剔除术。术后病理:畸胎瘤18例 (60%)，浆液性囊肿6例 (20%)，黄体囊肿3例 (10%)，黏液性囊腺瘤2例 (6.7%)，泡沫纤维瘤1例 (3.3%)。有1例 (3.3%)患者术后出现宫缩，经镇痛保胎治疗好转，无严重术后并发症。26例 (86.7%)孕妇足月分娩健康新生儿，4例 (13.3%)失访。结论 中孕期腹腔镜下卵巢手术对孕妇和胎儿是安全可行的，手术适应证为持续性附件包块和附件扭转。术中和术后应加强母胎监测。

卵巢囊肿;腹腔镜手术;中孕期

Med J PUMCH，2015，6(3):202－205

腹腔镜手术因其微创，已经广泛应用于临床实践。随着孕期超声的应用，在妊娠期发现附件包块的概率明显增加［1-2］。在妊娠期进行腹腔镜附件手术的可行性以及对胎儿影响的顾虑一直影响着医生的临床决策［3-4］。本研究对2002年4月至2013年12月在北京协和医院行中孕期腹腔镜卵巢手术的病例资料进行回顾，分析病例临床特点，并评估手术的可行性及适应证。

资料和方法

2002年4月1日至2013年12月31日在北京协和医院行中孕期腹腔镜卵巢手术患者共30例，对其病史、临床表现、手术指征、手术时间、手术情况、术后恢复和妊娠结局进行分析。

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，正态分布数据用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

发生率

研究期间，在北京协和医院进行腹腔镜附件手术共25 120例，其中中孕期腹腔镜卵巢手术30例，占同期腹腔镜附件手术的0.12%。

临床表现

30例患者中，仅5(16.7%)例患者于孕前发现附件包块，平均时间5年 (2～7年)，定期随诊，孕期包块长大;5例 (16.7%)患者因下腹痛就诊于急诊，发现3例附件包块扭转，另2例无扭转;余20例 (66.6%)在孕期超声检查中发现。

20例 (66.7%)患者术前行CA125检查，平均(90.4±52.0)U/ml，其中 12例 (60%)水平高于35 U/ml。

手术指征

5例 (16.7%)患者因可疑卵巢扭转行急诊手术，4例 (13.3%)患者因附件包块长大手术，21例(70%)患者因持续附件包块行择期手术。

手术情况

患者平均年龄 (28.5±3.1)岁 (23～36岁)，平均孕周 (14.7±2.5)周 (12～19周)。平均手术时间 (50±20)min(25～80 min)。平均住院日(4.5±0.8)d(4～6 d)。孕期16周及以上患者11例(36.7%)，平均手术时间 (48±21)min;16周以下患者19例 (63.3%)，平均手术时间 (55±15)min，两者比较差异无统计学意义 (P=0.30)。

腹腔镜第一切口位于脐与剑突之间者 4例(13.3%);位于脐上缘者12例 (40%)，位于脐下缘者14例 (46.7%)。平均初始进气量为3.2 L(2.9～3.6 L)。平均呼气末 CO2压力为35 mm Hg(30～40 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)。

包块平均大小9 cm(5～20 cm)，位于双侧3例，平均手术时间 (75±7)min;位于单侧27例，平均手术时间 (48±17)min，两者比较差异有统计学意义 (P=0.04)。包块小于9 cm者18例，平均手术时间 (40±13)min;包块大于或等于9 cm者12例，平均手术时间 (61±15)min，两者比较差异有统计学意义 (P=0.00)。

急诊手术5例 (16.7%)，平均手术时间 (50± 16)min，择期手术25例 (83.3%)，平均手术时间(50±18)min，两者比较差异无统计学意义 (P= 0.26)。手术方式:5例急诊手术患者中，2例(6.7%)因卵巢扭转3圈坏死行腹腔镜下患侧附件切除术，1例 (3.3%)卵巢扭转1圈复位后观察卵巢色泽正常，另2例 (6.7%)术中无卵巢扭转，后3例(10%)行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术;余25例患者为择期手术，均行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术，其中1例患者术中吸出囊内黏液2800 ml。平均术中出血20 ml (5～50 ml)。手术中均采用双极电凝，不使用单极电凝。

术后情况

镇痛:25例 (83.3%)患者术后用杜冷丁镇痛，5例使用50 mg，每6小时一次，共4次;20例使用100 mg，每8小时一次，共3次。5例 (16.7%)患者未用杜冷丁，其中3例患者同时未用黄体酮。有1例 (3.3%)患者在术后第5天出现不规则宫缩，经硫酸镁抑制宫缩，黄体酮保胎后好转。

病理:畸胎瘤18例 (60%，其中双侧畸胎瘤2例)，浆液性囊肿6例 (20%)，黄体囊肿3例 (10%)，黏液性囊腺瘤2例 (6.7%)，泡沫纤维瘤1例 (3.3%)。其中1例孕19周合并卵巢黏液瘤，直径30 cm，术中吸出2800 ml黏液后再行囊肿剔除。

妊娠结局

电话随诊，30例患者中，8例在本院分娩，18例在外院分娩，均为足月分娩健康新生儿，4例患者失访。9例 (37.5%)患者行剖宫产，剖宫产指征均为产科指征，与中孕期卵巢手术无关。

讨论

中孕期腹腔镜卵巢手术中的母胎安全性分析及手术适应证

孕期施行腹腔镜手术最安全的时期是妊娠中期。腹腔镜手术与开腹手术比较，伤口小，疼痛轻，术后恢复正常活动快，可以减少住院时间和早产发生率［5-6］。文献中腹腔镜手术后流产、早产或者胎儿死亡的发生似乎与疾病本身的病理情况相关，而与手术干预无关［5，7］;但也有报道腹腔镜充气意外进入羊膜腔而导致胎儿流产［8］。本研究中30例患者无严重并发症，术中出血少，母胎结局均良好，故认为中孕腹腔镜卵巢手术对母胎是安全可行的。术前仔细的腹部检查和评估非常重要，必要时可以行开放性气腹。

妊娠期腹腔镜手术最常见的适应证有:持续存在的附件包块和可疑附件扭转［9］。2011年美国妇产科协会推荐妊娠期限期手术尽量选择孕中期进行［10］。本研究中5例 (16.7%)患者因可疑卵巢扭转行急诊手术，4例 (13.3%)患者因附件包块长大手术，21例(70%)患者因持续附件包块行择期手术;虽然急诊手术时间与择期手术时间的差异无统计学意义，但急诊手术中40%的患者因卵巢坏死而切除患侧附件，所以，妊娠期有持续存在的附件包块时建议选择在孕中期行择期手术。

妊娠期腹腔镜卵巢手术的注意事项

第一切口选择:妊娠期腹腔镜手术最大的顾虑是增大的子宫影响手术野，有可能造成子宫损伤［11］。通常妊娠期择期手术建议在孕10～16周进行，因为此阶段对子宫的影响相对较小［12］。本研究中子宫孕12～19周进行手术，附件包块直径平均9 cm(5～20 cm)，所以第一切口的选择非常重要，主要是根据盆腔器官的位置来决定相应切口的位置。如果包块和子宫仍在盆腔内，选择通常的脐部切口;如明显已在盆腔外，选择脐与剑突间切口。虽然在本研究中常规脐下缘切口最多，达到46.7%，但是临床经验选择脐部切口时建议以脐部上缘切口为好，这样可以有更好的视野。

气腹:顾虑气腹对胎儿不利一直是影响医生选择手术方式的原因之一。CO2气腹可增加膈肌压力，术中头低脚高位时这种作用进一步增强，静脉回流增强，一定程度上影响正常心肺循环［13］，但有文献发现妊娠期腹腔镜手术中患者的血流动力学改变类似于非妊娠状态［14-15］。本研究中手术前后超声监测子宫血流阻力指数、脐动脉搏动指数和胎心变化是稳定的，提示腹腔镜操作不影响子宫胎盘的血流灌注。在本研究中使用CO2气腹，平均气腹压力为12 mm Hg，较文献中报道的15 mm Hg［6］更低，在操作过程中不影响手术野。而且术中持续监测孕妇的呼气末CO2分压与非孕妇的值相同，也表明CO2气腹的影响不大。此外，为避免气腹相关的可能影响，无气腹腹腔镜手术也是一种选择［16］。

电凝:另一个腹腔镜手术中的顾虑是电凝止血或切割时产生的电辐射、热传导等可能对胎儿的生长发育有影响。针对卵巢手术不同止血方法:缝合和双极电凝术后12个月随访，监测抗缪勒氏管激素和促卵泡激素的差别无统计学意义，提示双极电凝对卵巢功能影响不大［17］。考虑双极电凝电传导只产生在双极的两片电极之间，对周围组织影响小，本研究中均使用双极电凝止血，术中平均出血量20 ml(5～50 ml)，和文献中的17.5 ml接近［6］，未发生胎儿异常，推荐在孕期腹腔镜手术中使用双极电凝，不使用单极电凝。

手术时间:在本研究中，孕16周及以上患者和孕16周以下患者比较，手术时间的差异无统计学意义。包块大于或等于9 cm者手术时间明显长于包块小于9 cm者。急诊手术和择期手术者手术时间的差异无统计学意义。

术后镇痛:不论孕期行腹腔镜手术还是开腹手术，都有可能出现胎儿丢失，发生率约为4%，通常发生在手术后1周内，但也有发生在术后7周的情况［15］。本研究中，25例 (83.3%)患者术后用杜冷丁镇痛，其中有1例 (3.3%)患者出现不规则宫缩，经对症处理好转。3例 (10%)患者未用任何保胎镇痛措施，未发生流产。术后预防性应用镇痛药物是否有必要以及药物用法需作进一步的前瞻性研究。

病理:文献中术后病理中最常见的是卵巢畸胎瘤，占32%［6-7］。本研究中卵巢畸胎瘤占60%，其余分别为浆液性囊肿、黄体囊肿、黏液性囊腺瘤、泡沫纤维瘤，其中巨大卵巢黏液瘤1例，由于妊娠期CA125可升高，术前的超声评估尤其是血流情况不仅有助于判断肿瘤的性质，而且对手术方式的选择也很重要［18］。

随着孕期腹腔镜手术的增加，有更多的资料可以进一步明确腹腔镜手术对孕妇和胎儿的影响［19-20］。对有经验的医生而言，中孕期腹腔镜卵巢手术是安全的。

［1］Goh W，Bohrer J，Zalud I．Management of the adnexal mass in pregnancy［J］．Curr Opin Obstet Gynecol，2014，26:49-53．

［2］Hoover K，Jenkins TR．Evaluation and management of adnexal mass in pregnancy［J］．Am J Obstet Gynecol，2011，205:97-102．

［3］Husseinzadeh N，Sibai B，Siddiqi TA．Ovarian tumors in pregnancy:diagnosis and management［J］．Am J Perinatol，2012，29:327-334．

［4］Telli E，Yalcin OT，Ozalp SS，et al．Surgical intervention for adnexal masses during pregnancy［J］．BMJ Case Rep，2013，28:2013．

［5］Koo YJ，Lee JE，Lim KT，et al．A 10-year experience of laparoscopic surgery for adnexal masses during pregnancy［J］．Int J Gynaecol Obstet，2011，113:36-39．

［6］Balthazar U，Steiner AZ，Boggess JF，et al．Management of a persistent adnexal mass in pregnancy:what is the ideal surgical approach?［J］．J Minim Invasive Gynecol，2011，18: 720-725．

［7］Biscette S，Yoost J，Hertweck P，et al．Laparoscopy in pregnancy and the pediatric patient［J］．Obstet Gynecol Clin North Am，2011，38:757-776．

［8］Reedy MB，Galan HL，Richards WE，et al．Laparoscopy during pregnancy．A survey of laparoendoscopic surgeons［J］．J Reprod Med，1997，42:33-38．

［9］Chang SD，Yen CF，Lo LM，et al．Surgical intervention for maternal ovarian torsion in pregnancy［J］．Taiwan J Obstet Gynecol，2011，50:458-462．

［10］American College of Obstetricians and Gynecologists．Nonobstetric surgery during pregnancy．Committee Opinion No.474［J］．Obstet Gynecol，2011，117:420-421．

［11］Moreno-Sanz C，Pascual-Pedreno A，Picazo-Yeste JS，et al．Laparoscopic appendectomy during pregnancy:between personal experiences and scientific evidence［J］．J Am Coll Surg，2007，205:37-42．

［12］Morice P，Louis-Sylvestre C，Chapron C，et al．Laparoscopy for adnexal torsion in pregnant women［J］．Reprod Med，1997，42:435-439．

［13］Srivastava A，Niranjan A．Secrets of safe laparoscopic surgery: Anaesthetic and surgical considerations［J］．J Minim Access Surg，2010，6:91-94．

［14］Corneille MG，Gallup TM，Bening T，et al．The use of laparoscopic surgery in pregnancy:evaluation of safety and efficacy［J］．Am J Surg，2010，200:363-367．

［15］Candiani M，Maddalena S，Barbieri M，et al．Adnexal masses in pregnancy:fetomaternal blood flow indices during laparoscopic surgery［J］．J Minim Invasive Gynecol，2012，19:443-447．

［16］Takeda A，Imoto S，Nakamura H．Gasless laparoendoscopic single-site surgery for management of adnexal masses during pregnancy［J］．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，180:28-34．

［17］Ferrero S，Venturini PL，Gillott DJ．Hemostasis by bipolar coagulation versus suture after surgical stripping of bilateral ovarian endometriomas:a randomized controlled trial［J］．J Minim Invasive gynecol，2012，19:722-730．

［18］Rouzi AA．Operative laparoscopy in pregnancy for a large paraovarian cyst［J］．Saudi Med J，2011，32:735-737．

［19］Sisodia RM，Del Carmen MG，Boruta DM．Role of minimally invasive surgery in the management of adnexal masses［J］．Clin Obstet Gynecol，2015，58:66-75．

［20］Scheib SA，Jones HH，Boruta DM，et al．Laparoendoscopic single-site surgery for management of adnexal masses in pregnancy:case series［J］．J Minim Invasive Gynecol，2013，20:701-707．

Clinical Characteristics of 30 Cases of Laparoscopic Surgery for Ovarian Cysts in Second Trimester

PENG Ping，ZHU Lan，LANG Jing-he，LIU Zhu-feng，SUN Da-wei，LENG Jin-hua

Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo investigate the characteristics of laparoscopic surgery for ovarian cysts in second trimester．MethodsBetween April 2002 and December 2013，30 patients were treated with laparoscopic surgery for clinically suspected ovarian cyst in second trimester at Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital．Clinical data of these patients were reviewed for identification of clinical characteristics，and assessment of feasibility and indications of the surgery．ResultsOf the 30 patients，the mean age was(28.5±3.1)years，gestational age was(14.7±2.5)weeks，mean operation time was(50±20)minutes，and mean length of hospital stay was(4.5±0.8)days．Between the patients with gestational age≥16 weeks(11/30，36.7%)and those with gestational age＜16 week(19/30，63.3%)，no difference was noted in operation time(P＞0.05)．In the 30 patients，only 5(16.7%)patients had known about the ovarian masses before pregnancy．The mean diameter of the masses was(9.0±5.4)cm．In the 12 patients(40%)who had masses with diameter≥9 cm，the operation time was significantly longer than that in the 18 patients(60%)whohad masses＜9 cm(P＜0.05)．Five patients(16.7%)received emergency surgery，including 2 cases (6.7%)receiving simple salpingo-oophorectomy for ovarian necrosis due to adnexal torsion．In the other 28 patients(93.3%)，the ovary cysts were removed．Postoperative pathological examination showed teratoma in 18 cases(60%)，serous cyst in 6 cases(20%)，corpus luteum cyst in 3 cases(10%)，mucinous cystadenoma in 2 cases(6.7%)，and foam fibroma in 1 case(3.3%).One patient(3.3%)experienced postoperative contractions，which were cured by magnesium sulfate and progestin．No severe complications occurred．Twenty-six (86.7%)patients delivered healthy full-term infants，and the other 4(13.3%)cases lost to follow-up．ConclusionsLaparoscopic surgery is a safe and feasible procedure for the treatment of ovarian cysts in second trimester of pregnancy．For adnexal masses persistent or suspicious for torsion，surgical management is warranted．Close maternal and fetal monitoring is essential during and after the operation．

ovarian cyst;laparoscopic surgery;second trimester

ZHU Lan Tel:010-69156238，E-mail:zhu_julie@vip．sina．com

R713.6

A

1674-9081(2015)03-0202-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.03.008

2014-04-28)

朱 兰 电话:010-69156238，E-mail:zhu_julie@vip．sina．com