腰椎间盘突出症微创治疗现状与进展

周龙泽综述，王文军审校

（南华大学附属第一医院脊柱外科，湖南衡阳421001）

腰椎间盘突出症微创治疗现状与进展

周龙泽综述，王文军审校

（南华大学附属第一医院脊柱外科，湖南衡阳421001）

腰椎； 椎间盘移位； 外科手术，微创性； 综述

腰椎间盘突出症属于临床骨科常见疾病，随着人们生活方式的改变，近年来该病发病率不断上升，成为“现代病”，对人们正常工作与生活产生严重影响。微创外科即采用非手术方法，对特殊手术器材与仪器（例如显微镜、影像设备以及内镜等）予以充分利用以有效诊治疾病。微创脊柱外科主要有两大类型，分别为内窥镜辅助技术与经皮穿刺技术，二者在治疗腰间盘疾患领域已经发展较为成熟。腰椎间盘突出症属于慢性疾病，临床多发且常见，长期对人们健康生活产生困扰。外科医生在治疗该病时多遵循减压结合手术摘除的原则[1]，使用较多的是椎间盘摘除术，例如半椎板减压、椎间开窗减压以及全椎板减压等，以有效减压和松懈神经根。但是上述治疗方法表现出需长时间恢复、脊椎不稳定及创伤大的弊端，而且术后也可能会出现神经性疼痛等并发症。随着临床微创介入技术的不断发展，临床也越来越青睐微创治疗腰椎间盘突出症，现对其治疗现状与进展进行综述。

1 经皮穿刺技术

1.1 经皮穿刺椎间盘切除或汽化术 目前在治疗腰椎间盘突出时经皮穿刺椎间盘切除或汽化术属于新型技术，减压为其基本原理。通过对椎间盘内压力予以减轻，相对还纳椎间盘，避免突出物过于刺激与压迫神经根，对髓核突出方向予以更改[2]。Luo等[3]通过对75例腰椎间盘突出患者采用经皮穿刺椎间盘，随访1年后发现总有效率高达92%。Pejrona等[4]通过采用胶原酶溶核技术联合经皮穿刺腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症，其有效率达87%。说明对腰椎间盘突出患者采用经皮穿刺椎间盘切除有优良的短期疗效，而确保疗效的重点在于严格掌握手术适应证并拥有娴熟的操作水平。Grevitt[5]通过CT引导下经皮穿刺激光减压治疗89例腰椎间突出患者，随访1年后总有效率高达91%。然而，经皮穿刺椎间盘切除术的弊端在于手术并非是在直视下而是在透视下，术中难以将突出椎间盘组织切除，减压不彻底，其术后并发症则主要为复发和椎间盘间隙感染。但是该技术为临床带来2个贡献，（1）为促使市场对特殊小型器械予以开发，为现代微创脊柱外科器械的发展做好铺垫；（2）描述神经根、椎体上缘间及上关节突的区域[6]，即安全工作区，当前后外侧型椎间盘镜主要用于该区域。汽化术并发症较少，据调查其发生率在1%以下[7]，主要有继发椎间盘狭窄、感染以及神经血管损伤等。

1.2 经皮化学熔核术 外国学者Smith于1964年首次在腰椎间盘突出症中使用木瓜凝乳蛋白酶治疗，而后髓核化学溶解特别是胶原酶也获得临床青睐，已广泛用于治疗腰椎间盘突出症。但目前临床对化学溶核术的优势还存在争议。Takata等[8]研究报道，对腰椎间盘切除术采用经皮化学熔核术的有效率为91%，采用椎间盘切除术为95%，采用后路椎间盘融合术为89%。在化学溶核术中腰背部麻木属于常见并发症，而在椎管中误将蛋白酶注入导致截瘫则属于最严重的并发症。临床上能否推广使用化学溶核术治疗腰椎间盘突出症还需要实践证明。

1.3 经皮穿刺臭氧注射术 国外大样本资料提出，对于腰椎间盘突出采用经皮穿刺臭氧注射术效果为68%～80%[9-10]。王洪伟等[11]基于CT引导下将臭氧注射至椎间盘内外，90例患者治疗总有效率为94%；共164个椎间盘，在CT引导下进行穿刺，结果其成功率为100%，而且未出现肠管损伤、大血管损伤及脊髓神经硬膜囊等严重并发症。李福元等[12]认为其作用原理为：腰椎间盘突出症使用臭氧治疗的镇痛机制为对脊髓损伤感受器纤维予以抑制，对机体抗损伤系统予以激活，并对抑制性中间神经元进行刺激，将脑咖肽充分释放出来而发挥效果，其作用机制与“化学针灸”存在类似之处。髓核受到臭氧的影响会出现变性与坏死现象，基质纤维化，破坏髓核结构，缩小髓核体积，使神经根压迫得以解除。

1.4 经皮穿刺髓核切开术 经皮摘除椎间盘即基于影像学引导下经皮将导管置入，再将特殊刮匙与抓持钳插入至髓核后外侧。打孔外纤维环会降低椎间盘内压，髓核物质未被机械摘除会向腹膜渗出，降低椎间盘内压并促使椎间盘周边与神经根痛觉刺激得以缓解。Ji等[13]采用该术式治疗129例患者的有效率为73%；随后该学者对该术式进行改良，在对侧将器械插入以直接基于内镜下观察，在直视状态下将椎间盘摘除，成功率为73%，但并发症发生率高达19%。周细作[14]研发出一种与经皮外侧入路髓核切开术相似的手术，并报道496例患者自我评估成功率在90%左右，二次手术率为2%，其优势在于术中出血量少、时间短，无需打孔于椎间盘前外侧，避免形成硬膜外间隙瘢痕。

2 等离子髓核成形术

该术式主要是使用低温射频技术改变髓核内分子间结构，促使椎间盘内压力下降，同时对部分致痛神经递质予以消除，可有效治疗椎间盘退行性突变诱发的腰腿痛现象。其主要原理在于使用专用双极射频汽化棒通过棒间端等离子刀将100 kHz射频能量发送至椎间盘中，在50℃的低温环境下约100μm的均匀等离子体薄层会产生于棒尖端，并赋予带电粒子充足动能，将髓核组织有机分子键予以打断，进而对部分椎间盘髓核组织进行汽化，形成低分子气体与元素分子，消除对神经根与硬膜的压迫[15]。其优点在于操作简易、手术时间短、效果好、无需住院、安全性高、恢复快等。缺点则为需在X射线透视下操作，无法将突出椎间盘组织直接切除，同时也无法对松解神经根予以探查，因此适应证较为狭窄。张达颖[16]报道其适应证主要为：（1）椎间盘突出症，腰痛程度与腿痛程度相当，MRI检查明确为包容性椎间盘突出，且造影呈阳性；（2）椎间盘源性下腰痛，造影呈阳性，中央型椎间盘突出以及椎间盘高度在75%以上。该术式亦有并发症，例如神经根损伤、肠管损伤以及椎间盘炎等，因此一定要坚持无菌原则，熟练操作，科学监测。该术式治疗效果的关键为纤维环完整性[17]，因此，该类患者特别适合该术式，但是并不意味着破裂型患者就绝对禁忌，对于耐受性较差且体质一般的患者可采用该术式。

3 微创内镜技术

3.1 后路纤维内镜椎间盘切除术 1997年，Foly与Smith最早在腰椎间盘突出症中使用纤维内窥镜技术治疗，目前已发展为第二代椎间盘镜系统。该术式即结合内窥镜微创技术与传统开放手术，后方入路，使用椎间盘镜对椎间盘内状况予以观察，使用环形钳对髓核组织予以切取。该术式可对神经根压迫予以彻底解决，同时不会对硬膜囊与神经根产生损伤。该术式在所有腰椎管狭窄、神经管狭窄以及腰椎间盘突出症中均有较好的适用性[18-19]。潘富文等[20]采用显微镜下腰椎间盘切除术治疗76例患者，随访1年，总有效率为94%，因此，该术式具有术中出血量少、切口小、术后快速恢复等优点。

3.2 经皮椎间孔镜技术 该术式为新型脊柱微创外科技术，其原理在于对椎间盘纤维环外、椎间孔安全三角区增生骨质或者脱垂、突出的髓核予以彻底清除[19]，消除神经根压迫，同时消除由于压迫产生的疼痛。该术式入路时主要经椎间孔，并扩大成型椎间孔，因此对多数类型的腰椎间盘突出症均较为适用，同时可有效治疗椎管狭窄，并对骨质增生予以清除。Jasper等[21]采用该术式治疗45例患者，依据改良Macnsb评分，其为总有效率为88%。

4 腰椎间盘突出症微创治疗进展

微创治疗的主要优势在于恢复快、创伤小、并发症发生率低、效果好、不易对脊柱稳定性产生破坏等，因此已成为治疗腰椎间盘突出症的主要方向。然而保证微创治疗的效果离不开操作者娴熟的技术、丰富的临床经验、严格掌握各种微创手术适应证并结合患者病情特点选取最合适的术式等[22]。临床医疗技术在不断发展，腰椎间盘突出症治疗的方式逐渐多样，单一治疗各有优势，但相对而言治疗范围较小。微创经皮穿刺腰椎间盘汽化术的主要原理在于使用激光汽化、切割并凝固，以减少髓核组织，促使内压力降低，下降回缩突出椎间盘张力，缓解压迫与刺激，促使临床症状消除，但其弊端在于无法对脊柱关节紊乱予以纠正，无法对脊柱生理曲度予以调整，无法有效纠正脊柱畸形[23-24]；四维牵引的弊端则在于无法降低椎间盘压力与减少髓核组织。上述2种术式均具有操作简易、并发症少、出血少及创伤小的优点，因此可结合使用、取长补短，对患者疼痛予以缓解，属于微创治疗的新方向。

综上所述，当前微创治疗椎间盘突出症在不断完善且优势明显，即便手术失败还可使用传统手术予以补救，因此广受临床青睐。但其手术适应证较局限，因此在治疗腰椎间盘突出症中传统后路开窗手术仍为主要术式。但相信随着技术经验的不断积累与医疗设备的更新，微创治疗腰椎间盘突出的适应证会持续扩大，拥有更广阔的发展前景，最终取代传统手术。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.023

：A

：1009-5519（2015）07-1022-03

2015-01-04）

周龙泽（1988-），男，四川成都人，硕士研究生，主要从事脊柱外科方面的研究；E-mail：493461793@qq.com。

王文军（E-mail：493461793@qq.com）。