乳腺癌保乳治疗的研究进展

杨万春综述，李 庄审校

（大理学院临床医学院，云南大理671000）

乳腺癌保乳治疗的研究进展

杨万春综述，李 庄审校

（大理学院临床医学院，云南大理671000）

乳腺肿瘤/外科学； 综合疗法； 放射治疗； 保乳手术； 综述

随着社会的发展及医疗诊疗技术的不断进步，人们对医疗资源的需求也随之不断增加，同时对疾病的治疗方式及相应治疗手段也有更高的要求。随着女性乳腺癌发病率的不断增加，以及乳腺癌患者对其诊疗方式、治疗手段的更高需求，对医务工作者而言，如何选择合理的治疗手段、系统的治疗方案是一个值得研究的问题。

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，近年来乳腺癌在女性恶性肿瘤的发病率呈逐年上升并伴随年轻化的趋势[1]。据钟坚[2]报道，乳腺癌具有5%左右的年均增长比例，并且中国乳腺癌的发病中位年龄相对于西方国家已提早了10年[3]，可见乳腺癌对女性的身心健康已构成严重威胁。对于乳腺癌的治疗不仅对患者本身有深远意义，同时对医生也是一项重大挑战。Halsted于1894年建立乳腺癌根治术后，一直作为治疗乳腺癌的标准术式[4]。20世纪50年代乳腺癌改良根治术问世，对于乳腺癌患者术后生存率并无明显的改善。近20年，Fisher等[5]对乳腺癌的生物学进行大量研究后提出，乳腺癌自发病开始就是一个全身性疾病。因而，对患者来说，手术范围越小，对患者身心的影响就会越小。由于当代女性对时尚的追求，乳腺癌保乳治疗已成为越来越多乳腺癌患者的选择。手术已成为治疗乳腺癌最有效的方式[6]，而保乳手术已成为治疗乳腺癌患者最有效、安全的手术方式[7-8]。

1 乳腺癌保乳手术的适应证

自美国国立卫生研究院（NIH）公布的乳腺癌保乳手术的共识发表以来，乳腺癌保乳手术在全世界范围内不断发展[9]。多年的研究显示乳腺保乳治疗的适宜人群如下。

1.1 临床Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌 乳腺癌肿瘤最大直径小于或等于3 cm，并且乳房要有适当的体积，术后能保持外观效果者。对于临床Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者，研究表明超过一半的患者在手术的选择上可行保乳手术[10]。

1.2 临床Ⅲ期乳腺癌 患者在术前经新辅助化疗等方案治疗后乳腺癌将期者可考虑手术治疗。

1.3 对于肿瘤直径大于3 cm的乳腺癌 Rouzier等[11]报道，患者经过4个疗程以表柔比星（蒽环类）为主的化疗药物治疗后，48%乳腺癌患者可行保乳治疗；Bear等[12]研究报道，经紫杉醇序贯治疗4个疗程后，60%左右乳腺癌患者可行保乳治疗。

1.4 肿瘤生物学低度恶性的乳腺癌，临床上也可行乳腺癌保乳治疗手术 肿瘤生物学为低度恶性表明其恶性程度较低，其相应的治疗及手术后复发的风险也相对肿瘤生物学高度恶性的患者低，疗效相对较好。

1.5 单发肿瘤或无局部皮肤浸润肿瘤，临床上也可选择乳腺癌保乳治疗手术 无局部皮肤浸润，可为手术方式的选择及局部皮瓣的保护和乳房形态的保护起到重要的作用。

目前对于欧美等一些发达国家对乳腺癌患者保乳手术的指征较中国而言更为宽泛，因人种、局部条件及生活、教育水平的差异，西方国家对保乳治疗手术的要求较中国更为急迫。因此，很多西方国家对于肿瘤直径小于或等于5 cm的患者也行保乳手术，而对于肿瘤直径大于或等于5 cm的患者，通过放疗、化疗等手段治疗后也可行保乳手术治疗。

2 乳腺癌保乳手术

保乳手术治疗包括保留乳房的前提下完整切除乳房肿块组织及腋窝淋巴结的清扫。当前乳腺癌治疗的理想方式为乳腺癌保乳手术[13]。通过对乳腺癌改良根治术与乳腺癌保乳治疗的比较，有学者认为改良根治术疗效略优于保乳治疗，但差异无统计学意义（P＞0.05）[14]。对于临床乳腺癌患者保乳手术应考虑以下几方面。

2.1 切口选择 切口位置选择以肿瘤所在部位及术后乳房形态、外观保持为主，可选择单一切口或多切口。肿瘤切除的切口设计应以乳头为中心，将乳房划分为上、下2部分，肿瘤位于上方者采用以乳头为中心的弧形切口，下方者采用以乳头为中心的放射状切口；腋窝切口设计为平行于腋褶线的斜切口（长5～6 cm）。

2.2 乳房原发灶切除范围 应包括肿瘤、肿瘤周围1～2 cm的乳腺组织及肿瘤深部的胸大肌筋膜。据报道采取局部广泛切除后其5年后病情复发率为11.6%，而对于象限切除法来说，其5年后病情复发率在4.7%，复发水平较低[15]。对象限切除法而言，其一般需满足以下条件。

2.2.1 单侧乳房内的单个病灶，肿瘤直径小于或等于3cm，边界相对清楚，无腋窝淋巴结转移。

2.2.2 癌灶位于乳房周边，肿瘤边缘距乳头的距离大于或等于3 cm，以便于手术后的修复，及保持乳房的外形美观。

2.2.3 患者有强烈的保乳主观要求，且有条件接受术后综合治疗和长期随访。

2.3 术中送检 手术过程中应明确送检标本于乳房的位置关系，以明确病灶的切除情况，并快速冰冻病理检查。

2.4 淋巴结的清扫 根据术中快速冰冻检查结果选择是否行腋窝淋巴结的清扫，一般腋窝淋巴结清扫的数目应超过10个。但腋窝淋巴结清扫存在一系列并发症（如上肢水肿、淋巴积液等），而部分腋窝淋巴结清扫术对腋窝淋巴结阴性者并不能提高其生存率。腋窝淋巴结活检阴性者存在30%的假阴性率。

同时结合冰冻结果可明确切缘情况，若切缘阳性，则需扩大手术切除周围组织范围，直至冰冻结果为阴性[16]。Neuschatz等[17]对498例保乳手术进行随访，发现切缘阳性者术后肿瘤复发率高达17%，切缘距肿瘤边缘小于2mm者复发率为9%，切缘距肿瘤边缘2～5mm者复发率为5%，随着手术切缘与肿瘤边缘距离的逐渐增大，复发率逐渐减少，切缘距肿瘤大于5mm者尚未见明确局部复发。

2.5 术后评估 术后据石蜡切片回示结果再次评估患者病情及可否行保乳治疗。

3 辅助治疗

3.1 化疗 乳腺癌化疗在乳腺癌治疗中占有重要地位，乳腺癌的术前新辅助化疗可以在一定程度上降低乳腺癌的分期，同时为乳腺癌保乳手术治疗提供了可能。术后化疗可改善患者生存率及生存质量。对于乳腺癌肿瘤大于2 cm；淋巴结活检阳性；激素受体阴性；原癌基因人类表皮生长因子受体2（Her-2）阳性患者可行乳腺癌术后全身辅助治疗。化疗不仅为具备保乳条件患者术后生存质量的提高及抑制乳腺癌复发具有重大意义，同时也可为不具备保乳条件的局部进展期乳腺癌患者行保乳治疗手术提供了新的治疗方式，对明显提高患者的生存质量和促进患者的身心健康发展具有重大意义。结合新辅助化疗等手段，可为保乳手术提供良好的条件。

3.2 放疗 是乳腺癌局部治疗的有效手段之一。乳腺癌保乳术后行放疗治疗可以促进患者良好生存率，控制局部复发率。国外保乳术后放疗的使用率多在90%以上[18]。据来红霞等[19]报道，乳腺癌手术后行辅助放疗，可减少局部复发率，同时抑制同侧乳腺第2原发癌。据威廉医院通过对导管原位（肿瘤直径为6mm）性聚苯并咪唑（PBI）放疗，治疗后同侧乳房复发率仅2%[20]，表明PBI放疗对于部分导管原位癌的治疗是可行的。Teh等[21]通过比较强调放疗得出，对于患者而言接受每次3.28Gy照射可减少不良反应的产生，同时能有效缩短乳腺癌患者的放疗总疗程。放疗在对癌组织有杀伤作用的同时也会对机体自身组织产生不良的影响，通过提高肿瘤放疗准确性及患者治疗计划得不断修订，可减少放疗过程对机体组织的损伤，减少放疗的危害[22]。

3.3 内分泌治疗 20世纪70年代发现雌激素受体（ER）与乳腺癌治疗有关。ER高者，内分泌治疗有效；ER低者内分泌治疗效果差。Goldhimeh等[23]研究显示内分泌治疗对乳腺癌患者具有积极的治疗意义。对于绝经后乳腺癌患者经辅助他莫昔芬治疗失败后，首选芳香化酶抑制剂（AI）的治疗[24]。SWOG临床研究，提示AI联合氟维司群优于单用AI[25]。同时有研究表明mTOR抑制剂联合AI对于乳腺癌患者的治疗具有临床优势[26]。乳腺癌患者的内分泌治疗经历了长期的发展，同时为乳腺癌的治疗提供了新的方法，提高了乳腺癌患者的生存质量。但就内分泌治疗而言，其也具有诸多局限性，药物耐药及药物严重的不良反应等问题也亟须进一步解决。随着医学科技的不断发展，新的内分泌治疗手术将会替代乳腺癌常规的化疗手术，从而不断提高乳腺癌患者的治疗效果。

3.4 生物治疗 目前临床常用的曲妥珠单抗对于原癌基因Her2过度表达的乳腺癌患者有一定疗效。曲妥珠单抗对Her2阳性乳腺癌患者治疗有积极疗效[27]。同时，2006年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南对于基因检测Her2阳性的乳腺癌患者推荐使用曲妥珠单抗。单抗治疗和基因治疗对于乳腺癌的治疗是其生物治疗中的主要研究方向，而肿瘤干细胞的发现则为乳腺癌的生物治疗提供了新的治疗方式[28]。根据Sun等[29]对乳腺癌干细胞相关的微小核糖核酸的认识和研究，为乳腺癌的生物治疗提供新的治疗策略。

4 展 望

据报道，在美国乳腺癌保乳手术占乳腺癌手术的50%以上，而新加坡则高达70%~80%，在日本及香港也超过30%[30]。随着科技的发展及人类对生活质量的不断提高，以及当代女性对时尚的追求，乳腺癌保乳手术必将成为未来乳腺癌诊治的重要手段，保乳手术不仅在手术范围上较乳腺癌根治术上更有优势，同时能减少对患者身心上的损害[31]。保乳治疗是一种新型的乳腺癌治疗术式，其对女性身心的健康发展具有重大意义，通过结合新辅助化疗、内分泌治疗级生物治疗等先进科技手段的应用，使乳腺癌患者的临床治疗疗效上存在明显优势[32]，为乳腺癌的临床治疗奠定坚实的基础。

综上所述，对乳腺癌的治疗是一个长期值得探讨和进一步研究的问题。乳腺癌患者的手术选择及个体化治疗方案的制订对于患者来说不仅对生理、心理产生巨大的影响，同时对于患者生活质量的进一步提高有较大的促进意义。而乳腺癌保乳手术则为患者提供了一个全新的治疗方案，但如何选择合理的治疗手段、系统的治疗方案值得进一步研究和探讨。随着人们对乳腺癌治疗理念的转变、诊疗技术的提高，乳腺癌保乳手术必将是未来乳腺癌治疗的首选模式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.017

：A

：1009-5519（2015）07-1004-04

2014-09-21

2014-11-30）

杨万春（1989-），男，云南大理人，主要从事胸心外科临床工作；E-mail：296851539@qq.com。