输卵管性不孕症的病因及诊疗进展

周润君，刘 阳综述，谢桂珍审校

（1.广西中医药大学，广西南宁530200；2.广西中医药大学第一附属医院妇科，广西南宁530023）

输卵管性不孕症的病因及诊疗进展

周润君1，刘 阳1综述，谢桂珍2审校

（1.广西中医药大学，广西南宁530200；2.广西中医药大学第一附属医院妇科，广西南宁530023）

不育，女（雌）性/诊断； 输卵管疾病/治疗； 宫腔镜检查； 腹腔镜检查； 综述

不孕症是一组由多种病因导致的生殖障碍状态，是育龄夫妇的生殖健康不良事件，关系人类后代的繁衍，影响着一个家庭的圆满和幸福。凡婚后未避孕，有正常性生活，同居1年而未受孕者，称为不孕症。不孕夫妇中，女方因素占40%～55%。在女性不孕中，输卵管因素约占40%[1]。输卵管因素不孕的患者在临床上越来越多见，现就输卵管性不孕症（TFI）的病因及诊治进展作一综述。

1 病 因

输卵管是一条细长的管道，近端通过宫角连接着子宫腔，远端伞部游离在卵巢附近，有运输精子，伞端捡拾卵子，精卵在其壶腹部结合形成受精卵，并将受精卵运输至宫腔着床的重要作用。导致输卵管病变的因素包括输卵管结构的异常或输卵管非特异性炎症、子宫内膜异位症、各种输卵管手术甚至输卵管的周围病变（如附近器官手术后的粘连和肿瘤的压迫）、输卵管发育不良等。有资料显示，性传播疾病如淋球菌、沙眼衣原体、支原体感染可引起不孕，其可能为感染造成了输卵管损伤[1]。在不孕患者中支原体衣原体检出率高，以支原体感染多见[2]。

2 诊断方法

目前，主要测试输卵管的通畅程度，诊断手段主要包括输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影（HSG）、超声学造影（SHG）、腹腔镜（LAP）、宫腔镜（HSC）、输卵管镜。LAP下输卵管通液术是诊断输卵管因素不孕的“金标准”。

2.1 输卵管通液术 输卵管通液术是一种往宫腔推注液体粗略检测输卵管通畅性的方法。有一定治疗和疏通输卵管的作用。医生凭借往子宫腔推送液体时阻力大小及液体走速判断输卵管通畅情况。该方法无法判断单侧还是双侧输卵管通畅，也无法了解输卵管具体病变、梗阻部位及子宫、盆腔病变。因为是盲性操作，会出现假通现象，对输卵管积液患者有加重积液的可能。诊断准确性不高。

2.2 子宫输卵管造影 子宫输卵管造影分为X射线下HSG和SHG 2种，均为无创造影方法。对TFI患者的诊断临床常选择HSG，HSG技术成熟、准确性较高。Kha-

laf[3]指出，HSG对输卵管阻塞的诊断敏感度为65%，特异度为83%。HSG通过造影剂在子宫腔、输卵管及盆腔的显影、流动、弥散提示子宫腔情况，输卵管通畅程度，其梗阻部位、有无输卵管积液、输卵管远端与周围组织有无粘连包裹及盆腔有无粘连等。方向明等[4]结合腹腔镜对HSG的检查结果进行验证，其符合率达84.7%。但HSG需要医务人员及患者暴露在X射线下，并无法判断输卵管远端梗阻与盆腔周围组织的具体病变。SHG造影剂的选择过去常用超声晶氧，近年应用声诺维造影剂。超声造影剂低黏低渗；盆腔吸收快，不良反应少；无过敏反应，造影剂在输卵管流动性好；有一定治疗疏通作用；相较于HSG无油栓、肉芽肿、腹腔内刺激感染、碘过敏等诸多并发症，对患者及工作人员可免受X射线辐射损害。有文献报道，SHG与HSG诊断符合率无明显差异，甚至准确性更高[5]。但超声造影需要多切面、多角度分别扫描、观察及捕捉造影剂在两侧输卵管的流动情况及造影剂在盆腔弥散情况，并三维成像，通过动态监测及回放成像诊断输卵管情况及盆腔情况[6]。目前X射线下子宫输卵管造影已在临床广泛应用，随着超声造影技术的进步和发展，近年临床上也不断推行超声造影检查。

2.3 HSC下输卵管通液术 HSC通过液体澎宫，可直视宫腔情况及双侧输卵管开口。借助宫腔镜直视下细致插管于输卵管开口分别对两侧输卵管进行亚甲蓝（美蓝）液通液[7]，准确判断两侧输卵管通畅情况，同时可对炎性黏液栓子或微小子宫内膜异位病灶进行治疗并疏通。配合B超监测[8]，HSC下通液能更安全有效地了解输卵管梗阻情况。HSC不但可以观察子宫内膜情况、宫腔有无占位及输卵管开口，同时可行宫腔粘连分离、内膜息肉摘除、子宫纵隔切除、子宫黏膜下肌瘤摘除等手术。诊断与治疗同时进行，既缩短了患者诊治时间，又避免了重复检查。但临床上并不作为TFI的初筛常规检查，因为该项检查有创且需要静脉麻醉，一般联合腹腔镜用于治疗。

2.4 输卵管镜 经宫颈输卵管镜检查于1990年由Kerin等首次应用于临床，输卵管镜可以直视下观察输卵管内膜及管腔，可以细致观察输卵管黏膜及纤毛评价输卵管功能；检查输卵管腔是否通畅，有无狭窄、管腔的长度；有无输卵管充血、输卵管积液、输卵管息肉、输卵管憩室、输卵管子宫内膜异位病灶等，病变还可取活检，并同时疏通输卵管。对于不明原因的不孕和输卵管妊娠病因有指导意义，并可鉴别HSG时的假性痉挛性或黏液性阻塞。输卵管镜检查创伤小、成功率高，更为直观准确[9]。但该项检查对设备要求高，目前尚未广泛开展，最常见的并发症为输卵管穿孔。

2.5 LAP （1）LAP下行输卵管通液：为诊断输卵管形态、功能的金标准，准确可靠。通过在LAP下宫腔推注美蓝液20mL观察阻力大小、输卵管有无明显膨胀及伞端有无美蓝液流出，判断输卵管是否通畅及梗阻部位。同时，腹腔镜检查可明确子宫、卵巢及盆腔情况。如输卵管粘连或封闭者，尚可在腹腔镜下进行分离或切开治疗。LAP因需要麻醉及手术有创性，一般不作为TFI的初筛检查方法，多用于不孕症的治疗。（2）经阴道注水腹腔镜（THL）检查是以阴道后穹隆为入径注入温生理盐水作为盆腔膨胀介质，借助微型内镜与器械，对盆腔疾病进行诊断和治疗的妇科内镜技术。吴良芝等[10]对THL与标准腹腔镜进行比较，二者诊断符合率94%。Ezedinma等[11]介绍THL与LAP具有高度诊断一致性。THL下可行输卵管通液检查；卵巢打孔；盆腔轻度粘连松解及盆腔子宫内膜异位病灶电凝等。（3）现也有显微LAP的问世，显微LAP镜切口3mm，国内外显微LAP报道：与传统腹腔镜比较[12]：显微LAP敏感度为81%。传统LAP为90%。但显微LAP的操作时间长。常用于妇科诊断性检查及绝育等小手术。外科常用显微LAP行精索静脉曲张结扎术。因THL和显微LAP的设备及技术要求高，目前国内也有使用、但普及率低。

3 治疗进展

目前临床治疗方法众多且不断发展，包括各种手术及药物、物理治疗等。临床以手术治疗为主，辅以药物和理疗。

3.1 外科手术治疗

3.1.1 开腹手术 传统开腹手术是治疗TFI的方法之一，随着妇科微创手术的发展，近年逐渐被LAP微创手术所取代。传统开腹手术常用于对输卵管结扎术后需再生育的患者，行输卵管断端吻合复通术；或因炎症致输卵管阻塞性不孕患者，分离粘连、疏通输卵管炎症阻塞部位。对于输卵管间质部阻塞的患者实施输卵管植入宫角部手术；对于输卵管远端周围严重粘连伞端闭锁行分离粘连输卵管造口术及输卵管伞端成形术。手术注意保护分离的创面，并尽量腹膜化防止再次粘连及伞端狭窄。对于输卵管重度积水，输卵管菲薄、管腔黏膜、纤毛破坏严重，功能丧失时可考虑行输卵管近端结扎或输卵管切除，为体外受精（IVF）做准备。

3.1.2 腔镜治疗 LAP微创技术的兴起和发展及在妇科手术中的应用，将妇科手术推向了一个新高度。LAP切口小，通过腔镜观察整个盆腔，了解子宫、输卵管、卵巢及周围组织情况并通过腔镜器械进行相应的盆腔粘连分解术和输卵管造口术等。LAP微创，恢复快，住院时间短。与传统开腹手术相比，LAP对于盆腔粘连分解更优；LAP能将病变放大，达到细致分离；配合宫腔镜可以直接检视宫腔内病变，定位取材和治疗，比传统的HSG或超声检查更直观、准确、可靠。诊断准确率高。输卵管镜是用于输卵管腔内检查的显微内窥镜，观察输卵管腔及黏膜的同时，可使输卵管内栓子或渗出物组织移动，甚至排出输卵管，达到疏通输卵管的效果，从而提高患者妊娠率。同时可对输卵管其他病变进行治疗。对于一条通畅但功能不全的输卵管，输卵管镜的优势得以体现，其通过细致观察输卵管腔黏膜及纤毛的摆动评估输卵管的功能状态，指导临床治疗[13]。腔镜技术的结合能有效、全面地诊治TFI；将宫腹腔镜联合或腹腔镜与输卵管镜结合使用，在全面观察整个盆腔、盆腔脏器位置结构形态及宫腔、输卵管管腔黏膜纤毛的病变情况的同时并治疗，能有效提高生育率[14]。宫腹腔镜联合并经宫腔输卵管插管加导丝疏通能有效治疗近端输卵管阻塞。对于输卵管远端阻塞，可行腹腔镜下输卵管远端开窗造口术[15]。宫腹腔镜联合并输卵管插管导丝疏通能收到良好疗效，并能提高生育率，已在临床治疗中广泛使用。在设备器械完善和手术者经验丰富的前提下，输卵管通畅率可望达到80%，治疗有效率可达60%[16]。

3.1.3 体外受精、胚胎移植（IVF-ET）与腹腔镜结合对于TFI患者，当输卵管结构、功能严重破坏不可逆时，IVF-ET是绝大多数患者的最终选择。也有少数轻度TFI患者直接选择IVF。在TFI患者中，输卵管积液使IVF成功率降低。输卵管积液不仅造成输卵管阻塞，其炎性或非炎性积液物质也干扰了胚胎着床发育[17]。同时国内有学者研究提出输卵管积水可通过影响子宫内膜和子宫内膜下血流从而影响子宫内膜的容受性，不利于胚胎在宫腔的着床及发育[18]。TFI患者IVF后异位妊娠率也高过其他不孕患者，若TFI患者提前切除输卵管或输卵管结扎可提高IVF成功率，预防异位妊娠，并能减少IVF周期。Mardesic等[19]研究发现，对于输卵管积水患者在IVF-EF第1个周期前先行输卵管切除术，其胚胎着床率、妊娠率高于无输卵管积水并未切除输卵管的患者。赵静等[20]通过筛查文献对2000～2010年中国输卵管积水不孕患者IVF-ET前行输卵管切除术预处理的随机对照试验统计发现，IVF-ET前输卵管切除预处理可以提高受孕率。国外有学者比较了在IVF前输卵管切除术和近端输卵管堵塞术2种方法的差别，结果显示二者在种植率、妊娠率及IVF周期上并无统计学差异[21]。IVF与腹腔镜手术二者可以结合以治疗TFI。对于输卵管积水患者在IVF术前行腹腔镜输卵管切除或近端输卵管堵塞可有效提高受孕成功率。

3.2 其他治疗

3.2.1 中医中药 祖国医学认为，TFI属正虚邪侵，气滞、湿热、寒湿、气血淤阻互结，胞脉气机阻滞不通，精卵相遇受阻所致[22]。病位在胞宫脉络，涉及肝、肾、脾。证型有湿热蕴结、肝郁气滞、寒凝、肾虚、痰湿内阻等，其中以情志不畅、肝郁所致气滞血瘀和寒凝血瘀最多见，多以活血化瘀或温经散寒化瘀，结合辨证论治加减用药为主。临床研究发现，中医药治疗TFI疗效佳[23-24]。同时配合中药外治，如中药保留灌肠、外敷、针灸理疗等，通过盆腔局部治疗可加快输卵管充血水肿等炎症的消退。特别提出辨证拟方中药保留灌肠配合腹部微波治疗，其通过直肠对药物的吸收改善盆腔局部血液循环、消退炎症、改善症状，同时配合微波治疗疗效显著，已在临床推广治疗盆腔炎及TFI。中药内服配合中药灌肠加理疗用于输卵管整形术后有利于恢复，通过促进其黏膜纤毛的修复，使血块消散，恢复输卵管功能。

3.2.2 物理治疗 微波、超声波、红外线等通过对下腹部局部刺激而改善盆腔血液循环，可辅助治疗TFI。仿生物电疗导头置于阴道内刺激锻炼盆底肌肉，同时对输卵管炎症有一定刺激及消退作用。

综上所述，TFI发生率较高，有效诊治可以提高妊娠率，满足人类对幸福美满家庭生活的要求，有利于对下一代的繁衍。对于输卵管性不孕的诊断，除临床无创HSG外，也可在条件允许情况下选择逐步成熟的SHG，其准确性在不断提高的同时，无辐射、无过敏反应的优势逐渐体现。而腹腔镜的诊断准确性依然是最可靠。目前TFI的治疗最常用宫腹腔镜联合输卵管通液并整形术，而IVF等辅助生育技术的逐步发展正逐渐代替腹腔镜手术，二者互相结合可显著提高生育率。中医药及物理疗法对TFI的治疗也发挥着作用，但需要坚持长期治疗。疾病诊治的同时，预防TFI，减少盆腔感染也十分重要，对减少人工流产次数，宣教性健康，减少女性生殖道感染，保护女性生殖器官，孕育健康生命有重要意义。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.020

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：1009-5519（2015）07-1013-04

2014-10-28）

周润君（1984-），女，重庆开县人，在读硕士研究生，主要从事妇科生殖内分泌研究；E-mail：253028260@qq.com。