癌性疼痛治疗现状

2015-02-23宋俊梅综述曦审校

现代医药卫生 2015年7期

关键词：热疗癌性阿片类

宋俊梅综述，付曦审校

（南充市中心医院肿瘤防治中心，四川637000）

癌性疼痛治疗现状

宋俊梅综述，付曦审校

（南充市中心医院肿瘤防治中心，四川637000）

疼痛，顽固性/病因学；镇痛药，阿片类/治疗应用；肿瘤/药物疗法；综述

据世界卫生组织（WHO）统计，全世界每年有1 000万新发癌症患者，600万人死于癌症，其中30%～50%的患者有癌性疼痛症状。约有15%的早期癌症患者伴有疼痛，60%～90%的晚期癌症都伴有不同程度的癌性疼痛，其中70%以疼痛为主要症状。在癌症患者中，50%以上患者为中重度疼痛，30%为剧烈甚至难以忍受的疼痛，且有50%的癌症患者因治疗而导致疼痛，全世界每天至少有500万癌症患者忍受着癌性疼痛的折磨。控制癌性疼痛的方法很多，本文就目前癌性疼痛的治疗现状作一综述。

1 药物治疗

1.1 非甾体抗炎药（NSAID）该类药物尤其适用于伴有肿瘤外周组织炎性反应的疼痛，临床上较常用的

NSAID主要有布洛芬、尼美舒利、塞来昔布、阿司匹林等，由于该类药物存在天花板效应，即当药物增加到一定剂量后，如果仍不能有效控制疼痛，那么再增加剂量也不能提高疗效，反而只能增加不良反应。因此，当使用一种NSAID而疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他同类药物，而应直接换用更强的止痛药物。NSAID最主要的不良反应就是消化道损伤。对有消化性溃疡病史或有严重疾病、高龄等危险因素者，可在服用NSAID的同时，预防性地服用保护胃黏膜的药物。正是由于该类药物的天花板效应及胃肠道反应，限制了其在临床上的应用，同时也促使人们发掘更多的止痛药物。

1.2 弱阿片类药物主要代表药物有可待因及曲马朵，其中可待因是吗啡的前体，通过转化为吗啡而发挥作用，其止痛作用为吗啡的1/6。而曲马朵则为非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6 000，对κ和δ受体的亲和力仅为μ受体的1/25，曲马朵的作用强度为吗啡的1/8～1/10，常用于中度至重度疼痛，目前多采用缓释制剂，其与普通制剂相比具有更安全、更有效、更方便的特点。易金娥[1]研究发现，采用盐酸曲马朵缓释片对癌症晚期患者进行镇痛治疗，可以使患者的疼痛感得到有效控制，明显减轻痛苦，而无特殊并发症和不良反应现象。曲马朵是第二阶梯止痛药物中较理想的止痛剂。曲马朵与阿片类止痛药物相比无明显呼吸抑制作用，因此广泛应用于临床。

1.3 强阿片类药物在癌性疼痛的治疗过程中，阿片类药物起到了举足轻重的作用，作为癌性疼痛的主要治疗药物，阿片类药物尤其是强阿片类药物是治疗中晚期癌性疼痛的核心药物，较常见的强阿片类止痛药主要包括吗啡、羟考酮、芬太尼。随着疾病的发生，80%的癌性疼痛患者最终均需强阿片类药物来控制疼痛。其中吗啡是重度癌性疼痛最常使用的镇痛药。癌性疼痛治疗的临床经验表明，与NSAID相比，该类药物无天花板效应，即对一种阿片药发生耐受时，换用另一种药物可能在较低剂量时即达到理想的止痛效果，而不良反应较小，对于口服胃肠道反应重及食管癌无法口服者，羟考酮及吗啡均可经直肠给药，有研究证明，直肠给药对于晚期癌性疼痛患者同样有效，经直肠给药可减轻患者的不良反应，直肠给药更方便实际，易调整剂量[2]。因此，强阿片类药物在临床上广泛应用于重度以上癌性疼痛。

1.4 中成药中西药止痛特点各异，西药止痛的特点在于作用迅速、高效持久，但长期使用不良反应较大，而中药制剂虽然起效缓慢，作用较弱，但不良反应小，容易被患者所接受。中成药对癌性疼痛的治疗具有非常重要的作用，合理而科学地应用西药及中医药，对于癌性疼痛的治疗至关重要。近年来研究较多的有复方苦参注射液、华蟾素及康莱特。

1.4.1 复方苦参注射液复方苦参注射液具有显著的止血、止痛、抑制癌细胞扩散等功能，能够明显改善患者生活质量，提升机体免疫力，改善造血功能，对临床镇痛有良好的应用效果[3]。复方苦参注射液在治疗癌性疼痛方面具有显著的疗效，有“绿色哌替啶”之称，其主要止痛原理是通过对肿瘤细胞的有效控制来实现[4]。复方苦参注射液还能够抑制肿瘤的转移[5]。王大荣等[6]研究发现，采用复方苦参注射液对恶性肿瘤患者疼痛予以控制治疗，患者疼痛完全缓解为36%，治疗有效率为90%。因此，对于晚期姑息治疗不能耐受阿片类药物的患者，该药为较好的选择。

1.4.2 华蟾素注射液华蟾素具有解毒、消肿、止痛的作用。杨新波[7]研究发现华蟾素对癌性疼痛效果明显，起效快，不良反应低。余雪琴[8]发现华蟾素镇痛作用可以被阿片受体拮抗剂所阻断，推测其可能是通过阿片受体来达到镇痛作用。也有研究认为华蟾素镇痛的机制可能与其所含生物碱提高了机体痛阈有关[9]。

1.4.3 康莱特注射液康莱特通过减少肌痉挛并缩短其疲劳曲线，从而缓解疼痛[10]。漆辉雄等[11]研究发现，对于晚期恶性肿瘤患者，给予康莱特治疗疼痛，82例晚期癌症患者癌症疼痛控制总有效率为82%，91%患者生活质量提高。说明康莱特治疗晚期癌症患者癌性疼痛是有效的，能明显改善晚期癌症患者的生活质量。康莱特注射液Ⅲ期临床研究资料显示，其可使90%以上的晚期肿瘤患者生存质量得到提高，癌症疼痛控制有效率为80%，卡氏评分显著提高率为70%[12]。

虽然中成药的止痛效果确切，但是只是针对轻度疼痛效果较好，对于重度疼痛仍需阿片类药物。由于中成药也有一定的抗肿瘤的作用，因此其尤其适用于晚期肿瘤患者，特别是不能耐受全身化疗的晚期肿瘤患者。

1.5 辅助药物治疗辅助药物是一些非止痛药，与止痛药物联合使用，能提高止痛药的止痛效果和（或）减轻止痛药的不良反应，对于常规止痛药不能控制的难治性疼痛，该类药物显得尤为重要。

1.5.1 三环类抗抑郁药晚期癌症患者依据肿瘤类型及病期等不同，抑郁的发病率为3.7%～58.0%[13]，癌性疼痛患者的抑郁情绪发生率高达86.7%[14]，终末期癌症患者则高达95.0%[15]，因此，控制抑郁及减轻患者疼痛显得同等重要。抗抑郁药止痛的原理是增加大脑对疼痛信号的抑制，减少疼痛信号的传出。该类药物对于神经病理性疼痛效果较好。周经科[16]研究表明，常规止痛基础上联合抗抑郁药治疗可有效改善患者疼痛、抑郁及生活质量，不良反应小。李宁等[17]研究表明，对伴有抑郁状态的晚期癌性疼痛患者，单纯的心理干预和止痛治疗不能明显改善其抑郁情绪；在接受阿片类药物和心理干预的同时联合应用抗抑郁药，其效果优于阿片类药物联合心理干预，能明显缓解患者抑郁情绪，并有益于疼痛的控制。

1.5.2 抗惊厥药该类药对神经损伤所致撕裂样疼痛、烧灼样疼痛神经病理性疼痛有一定的疗效，包括肿瘤侵犯神经、放射治疗所致纤维化、外科手术瘢痕、带状疱疹所致疼痛，主要是作用于中枢抑制疼痛信号的传导而发挥作用。卡马西平为最常用的抗惊厥药。

1.5.3 糖皮质激素皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用，对放疗引起的组织器官炎性水肿所致疼痛也有一定作用。

1.5.4 催眠镇静药该类药物可作为控制疼痛的辅助药物，长期疼痛使患者精神抑郁，长期失眠，因此，可使用该类药物帮助患者睡眠，但该类药物反复使用后容易形成依赖性和耐药性。

1.6 二磷酸盐该类药物对骨转移性疼痛具有非常重要的作用，其作用机制是抑制破骨细胞的活性，诱导破骨细胞凋亡，阻断破骨细胞多矿化、骨和软骨的吸收，抑制肿瘤细胞释放多种刺激因子引起的破骨细胞活性增强和骨钙释放，从而减少骨破坏，缓解骨痛和降低血钙[18]。

1.7 化疗化疗是一种控制癌性疼痛的必要手段，它可以从病因上消除癌症所致的疼痛，可通过使肿瘤体积缩小或稳定而控制患者疼痛，该种治疗方法对化疗敏感肿瘤引起的疼痛效果较好。对于伴有骨转移的小细胞肺癌，能使50%～80%患者疼痛得到缓解。

1.8 内分泌治疗内分泌治疗在乳腺癌及前列腺癌等肿瘤中占据着非常重要的地位，特别是对于雌激素（ER，+）、孕激素（PR，+）的乳腺癌发生骨转移而无内脏转移时，内分泌治疗可作为首选治疗方式。

2 微无创治疗

肿瘤的微无创治疗技术是指通过影像引导，采用聚焦超声、氩氦刀冷冻、导管介入、射频消融等微创方法，对肿瘤实行精确性毁损、杀灭的治疗方法。随着医疗技术的不断发展，微无创治疗以其创伤小、疗效精确、针对性强、恢复较快等特征，成为现今肿瘤综合治疗领域中最活跃、最具有发展前景的技术之一。

2.1 放射治疗放射治疗是采用特殊设备产生的高剂量射线照射癌变的肿瘤，杀死或破坏癌细胞，抑制它们的生长、繁殖和扩散，从而达到抑制肿瘤及止痛的作用。放射治疗可分为外照射及内照射，放射治疗几乎可以用于所有癌症的治疗，据统计，在中国，约有70%的肿瘤患者需用放射治疗，而美国也有50%的患者需要放射治疗，放射治疗在癌性疼痛的治疗中占据着非常重要的作用，适用于局部原发或转移性肿瘤引起的疼痛，如骨转移、脑转移、脊髓压迫综合征等，放射治疗尤其对骨转移灶引起的疼痛疗效确切，其通过减小肿瘤体积从而减轻肿瘤对器官和神经的压迫而控制疼痛，可以治疗肿瘤侵犯骨、脑、血管、神经核脊髓引起的疼痛，而且还能减少骨相关事件的发生。王娟毅等[19]研究发现，单纯放射治疗对有骨转移癌导致的疼痛的有效率为76.9%，唑来膦酸联合放射治疗的总有效率为90.1%。放射线核素治疗也是放射治疗中的一种，随着核医学的发展，亲骨性放射性核素越来越多地用于骨转移癌的止痛治疗。目前临床上广泛使用的是153Sm-乙二胺四甲基膦酸（153Sm-EDTMP）及89SrCl2治疗骨转移。Pandit-Tasker等[20]认为，就目前而言，放射性核素治疗是转移性骨痛的首选，特别是针对前列腺癌的骨转移痛。

2.2 热疗热疗是利用物理能量加热人体全身或局部，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到既能使肿瘤细胞凋亡，又不损伤正常组织的治疗目的。热疗可以分为全身热疗和局部热疗，由于全身热疗患者反应大而较少使用。目前临床上肿瘤热疗主要采用的是局部热疗，热疗可以单独使用，也可和放化疗联用，热疗对于癌性疼痛有一定的缓解作用。庞晓燕等[21]研究发现，热疗对于癌性疼痛的控制疗效确切，127例癌性疼痛患者，91例疼痛完全缓解，28例疼痛减轻，8例疼痛无效或加重，总有效率为93.7%。因此，对于晚期一般情况差的患者，热疗不失为一种好的选择。热疗不会给患者带来任何痛苦，使患者在轻松愉快中完成热疗。

2.3 射频消融射频消融术是一种针对实体肿瘤的微创治疗新技术，原理主要是在B超或C T引导下通过无线电频率对瘤体产生热效应，由于肿瘤散热差，使肿瘤组织温度高于其邻近正常组织，加上癌细胞对高热的敏感性较强，从而发生凝固性坏死，使肿瘤体积缩小，神经压迫程度减轻，疼痛缓解。此方法不能完全消融癌细胞，容易复发，对于那些体能状态较差而疼痛无法控制又无法选择其他治疗方式的患者来说，无疑是一种可选之法。

2.4 介入治疗介入治疗是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗，通过向肿瘤血管内注入药物，阻断瘤组织的血供，抑制肿瘤组织的生长，减轻肿瘤的瘤负荷，从而减轻对神经的压迫，缓解疼痛。由于其简便、安全、创伤小而被广泛的接受。

3 其他治疗

3.1 心理治疗在癌症患者的治疗中，心理治疗占据着非常重要的地位，癌症患者常常产生悲观情绪，抵触治疗，甚至产生轻生的念头。合理的心理治疗能够帮助患者树立正确的疾病观念和学会一些处理疼痛的基本技能，从而提高疼痛的治疗效果，最终提高患者的生存质量[22]。胡家婷[23]研究发现，放松训练联合心理疏导能够显著减少肿瘤患者的心理应激反应，缓解癌性疼痛，降低癌性疲乏，帮助患者树立治疗信心。

3.2 中医治疗中医认为，不通则痛，癌性疼痛的病因病机主要在于寒邪凝滞，气滞血瘀，痰浊凝结等方面。中医治疗癌性疼痛的方法主要包括针灸、口服、外敷、推拿按摩、拔罐等，其对于癌性疼痛的缓解均有一定作用，特别是对一些西医治疗不敏感的疼痛，中医有时会起到意想不到的效果。何宁一[24]研究发现，消癥止痛膏外用治疗肿瘤患者中晚期癌性疼痛有良好疗效，可减轻不良反应，提高患者生存质量。李杰等[25]研究发现，使用消癌镇痛膏止痛能够提高患者的生存质量，对中晚期癌症患者的镇痛效果是一种有效的姑息治疗手段，有一定的推广价值。

3.3 手术治疗手术治疗主要包括椎管内和脑室内注药技术、神经阻滞、患者自控镇痛技术、皮下埋藏植入泵、射频热凝毁损系统等。止痛技术的选择要根据疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛的程度、肿瘤病种及患者的体能状态综合选择。神经阻滞通过有效阻断痛觉传导通路从而达到止痛的作用，经皮腹腔神经丛阻滞术是解除和缓解上腹部顽固性癌性疼痛的有效方法。曲丕盛等[26]研究发现，腹腔神经丛阻滞治疗可明显减轻晚期胰腺癌患者癌性疼痛并降低吗啡的用量。马承智等[27]研究发现，神经阻滞治疗癌性疼痛的有效率达86.02%，硬膜外神经阻滞治疗癌性疼痛效果确切。

3.4 生物治疗生物治疗是一种新兴的、具有显著疗效的肿瘤治疗模式，是一种自身免疫抗癌的新型治疗方法。它运用生物技术和生物制剂从患者体内采集免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到患者体内的方法来激发、增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的，并且对癌性疼痛也有一定的作用。生物治疗安全、有效，不良反应低，被认为是目前肿瘤综合治疗模式中最活跃、最有前途的手段。

3.5 基因治疗随着医学的进步、研究方法的不断改进，以及肿瘤导致疼痛的机制的不断研究，促使人们研究更多的止痛方法，肿瘤的基因治疗便是一种新兴的治疗方法。肿瘤疼痛的基因治疗主要是通过上调抗痛基因表达与下调疼痛基因表达来完成[28]。上调抗痛基因表达是指利用基因重组技术，将一些抗痛基因、调控基因、受体基因等外源基因插入载体基因组，导入神经元，促进抗痛基因的表达，下调疼痛基因表达就是降低神经系统内源性疼痛分子的表达，达到镇痛目的。

4 小结与展望

目前，治疗癌性疼痛的方法很多，对缓解癌症患者的疼痛提供了很多的帮助。由于癌性疼痛的病因复杂，不仅受癌症病灶本身的影响，而且受治疗、心理、社会等因素的影响，因此，综合治疗显得尤为重要。治疗癌性疼痛应做到标本兼顾，放化疗等针对性治疗为治疗之本，而止痛药物等非针对性治疗则为治疗之标，治标治本同样重要。在癌症治疗之前，较好地控制患者疼痛，才能给予患者更强的信心去面对肿瘤的治疗，无论选择哪种治疗方式，都应以不增加患者痛苦为基本。总之，对恶性肿瘤所致的疼痛，一定要注意个体化治疗，要做到因人而异。对现有的止痛方法取长补短，综合应用，需要不断地学习，探索出更好的止痛方法，以达到缓解疼痛，提高患者生存质量的目的。

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