联合入路双钢板或三钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

联合入路双钢板或三钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

刘如春张瑞云王立

(攀钢集团总医院密地院区骨科, 四川 攀枝花 617063)

【摘要】目的探讨联合入路双钢板或三钢板内固定治疗胫骨平台骨折(SchatzkerⅤ、Ⅵ型)的临床疗效。 方法选取2010年3月~2014年3月我院收治的40例胫骨平台骨折(SchatzkerⅤ、Ⅵ型)患者，年龄18～65岁，平均38.9岁；Schatzker分型：Ⅴ型29例、Ⅵ型11例；AO分型：41-C1型8例，41-C2型2例，41-C3型30例。根据患者的伤情选择Ⅰ期外固定支架固定，Ⅱ期内固定或直接内固定治疗。观察术后骨折愈合情况、膝关节活动度及膝关节HSS评分。 结果40例患者术后，随访12～38个月，平均18.7个月，骨折愈合时间为3～7个月，平均4.9个月。术后1年时膝关节活动度：屈膝70～122度，平均93.7度，伸膝0～30度，平均6.4度，膝关节HSS评分60～92分，平均81.4分。术后所有所有患者的胫骨力线恢复正常，双下肢长度差不超过1cm，有2例患者发生畸形愈合，3例患者发生切口坏死。 结论对胫骨平台骨折(SchatzkerⅤ、Ⅵ型)手术前应根据骨折情况制定手术方案，突出分期性和个体化，采取联合入路充分显露视野，尽可能恢复下肢力线、长度和关节面的平整，并同时给予双钢板或三钢板坚强固定，可以获得满意的疗效。

【关键词】胫骨平台骨折； 联合入路； 内固定

【中图分类号】R 687.3+2【文献标志码】A

收稿日期：( 2014-08-08； 编辑： 张文秀)

The curative effect observation of fracture of tibial plateau treated by joint approch double or three steel plate internal fixationLIU Ruchun,ZHANG Ruiyun,WANG Li

(DepartmentofOrtbopaedics,MidiBranch,GeneralHospitalofPangangGroup,Panzhihua617063,Sichuan)

Abstract【】 ObjectiveTo evaluate the curative effect of fracture of tibial plateau(Schatzker Ⅴ Ⅵ type) treated by joint approch double or three steel plate internal fixation. Method40 patients with tibial plat plateau fractures (Schatzkev Ⅴ，Ⅵ type) were involved in the presend study including 22 men and 18 women. Their age was 18-65 years (average 38.9 years). There were 29 caes with Schatzkev Ⅴ type and 11 cases with Schatzkev Ⅳ type. The patients were treated with Ⅰ period fixation, Ⅱ period intevnal fixation or direct internal fixation. The healing situation, knee joint mobility and knee joint HSS score were observed. ResultsAll of the patients were followed up for 12-38 months. Fcture healing time was 3-7 month. The knee flexion 1 year after operation was 70-122°. The knee extensioin 1 year after operation was 0-30°. The knee HSS score was 60-92 points. The tibial force line was normal after ooperation. The difference of the two lower limbs length was less than 1cm. There were 2 patients with malunion, and 3 patients with incision necrosis. ConclusionThe tibial plateau fractures (Schatzker Ⅴ, Ⅵ type) should make operation plan based on the fracture operation situation before the operation, highlight the staging and individualization, fully show the vision, recover the lower limb power line, the length and the articular surface as far as possible, and give two or three steel plate internal fixation.

【Key words】Tibial plateau fractures; Approch;Internal fixation

胫骨平台骨折(Tibia platform fractures)是骨科常见的复杂骨折类型之一，约占全身骨折的4%[1]。胫骨平台骨折临床上多采用AO分型和Schatzker分型，后者因较为简明且临床实用性强而被广泛采用[2]。双侧胫骨平台骨折伴关节面塌陷和髁移位(Schatzker Ⅴ型)与双侧胫骨平台骨折伴干骺端分离(Schatzker Ⅵ型)是其中最严重复杂的骨折类型。两种骨折类型治疗的难点主要集中在[3]：①关节面解剖复位困难。②容易忽视胫骨后侧平台骨折的处理、下肢长度和力线的恢复。③软组织并发症多。④术后固定易丢失，骨折再移位和力线改变发生率较高。目前，经内外侧联合入路，采用双钢板或三钢板固定治疗已经被广泛采用，该方法具有双侧固定的力学优点，在减少软组织剥离的基础上，获得解剖复位和坚强固定[4]。本文对我院收入院的40例SchatzkerⅤ型和Ⅵ型胫骨平台骨折患者采用内外侧联合入路，双钢板或三钢板治疗，获得了满意治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年3月~2013年3月我院收治的40例胫骨平台骨折患者，病例纳入标准：①SchatzkerⅤ型和Ⅵ型胫骨平台骨折患者。②采用内外侧联合入路，双钢板或三钢板内固定者。③随访时间超过1年，且随访资料完整者。病例排除标准：①其他类型胫骨平台骨折。②GustiloⅢ度及部分GustiloⅡ度开放性骨折者。③随访时间短于1年或随访资料不完整者。40例患者中男22例，女18例；年龄18～65岁，平均38.9岁；左侧16例，右侧24例；受伤至手术时间：5～12d，平均7.6d；致伤原因：车祸伤30例，重物砸伤5例、坠落伤5例；其中开放性骨折14例，Gustilo分型：Ⅰ度5例，Ⅱ度9例。Schatzker分型：Ⅴ型29例、Ⅵ型11例；AO分型：41-C1型8例，41-C2型2例，41-C3型30例。合并伤：胫骨平台后髁骨折13例，股骨骨折10例，踝关节骨折5例，骨盆骨折4例，肋骨骨折4例、肱骨骨折3例、尺桡骨骨折3例、手外伤1例、颅脑损伤2例、腹腔脏器损伤1例。

1.2方法

1.2.1术前准备患者入院后，首先检查是否有影响生命体征的合并伤，积极稳定生命体征。检查是否存在重要的血管神经损伤，同时评估软组织损伤情况。对于开放性胫骨平台骨折，急诊清创，一期闭合伤口，抗生素预防感染。对于GustiloⅡ度开放性骨折、骨折脱位、软组织损伤较重、伤口感染风险较高、合并伤较重的患者，行外固定支架固定。7～10d待软组织肿胀消退，张力性水泡消退，原皮肤破损处干燥结痂，伤口无感染征象后二期行内固定手术。

术前行膝关节正侧位X线检查，必要时摄胫腓骨全长X光片，明确骨质情况，了解下肢力线情况。常规行膝关节CT重建，明确胫骨平台骨折粉碎程度和膝关节面情况，以帮助制定手术计划。

1.2.2手术方式40例患者均采取内外侧联合切口，其中27例患者经前外侧切口处理胫骨外侧平台，经后内侧切口处理胫骨内侧平台；有10例患者经前外侧切口处理胫骨外侧平台，经后内侧倒“L”型切口处理胫骨后内侧平台；有2例患者经后外侧腓骨头不截骨路径处理胫骨后外侧平台，经后内侧切口处理胫骨内侧平台。有1例患者经后外侧腓骨头截骨路径处理胫骨后外侧平台，经后内侧切口处理胫骨内侧平台。40例患者中有32例患者行双钢板内固定，对于高能量胫骨平台骨折伴骨质疏松的患者，由于其发生术后内固定失效的几率大幅度增加，我们常规进行三柱固定，本组中有8例患者行三钢板内固定。

术中必要时采用人工骨(美国Wright公司DBM人工骨)或自体骨植骨，40例患者中采用人工骨植骨者26例，自体骨植骨者5例，人工骨和自体骨混合植骨者9例。18例伴有半月板损伤的患者给予部分切除修整或者缝合。行膝关节侧方应力试验了解侧副韧带的损伤情况，对于膝关节侧副韧带损伤侧方稳定性较差的患者进行侧副韧带修复，本组患者共有16例患者行侧副韧带修复。探查前后交叉韧带，对于伴有严重前后交叉韧带损伤的10例患者予以二期手术修复重建，根据膝关节周围伤口和切口的恢复情况分别于第一次手术后2~4周内实施二期关节镜下前后交叉韧带修复重建，同时，给予其他合并伤相应处理。

1.2.3术后处理和随访所有的患者术后均未行外固定辅助固定，抬高患肢，常规使用弹力绷带加压包扎1～2周，以减少皮下瘀血及伤口肿胀。术后第2d开始股二头肌等长收缩锻炼，并开始应用CPM机进行无痛状态下的被动运动锻炼，术后1周开始扶双拐下地患肢部分负重锻炼，初始负重重量约为15 kg，以后根据复查结果逐渐增加患肢负重重量。对于因为交叉韧带损伤而导致膝关节不稳定的患者，在交叉韧带重建之前应避免进行完全负重锻炼。术后前3个月内每月进行一次X线复查；以后的9个月内，每3个月复查1次；自术后第二年开始每6个月复查1次x线；术后3年以后每年复查1次。

随访观察的主要指标包括：骨折愈合情况、膝关节活动度、美国特种外科医院膝关节评分(HSS)和术后感染、内固定物松动、断裂、创伤性关节炎等并发症的发生情况。

2结果

2.1临床疗效所有患者均获得随访，随访时间为12～38个月，平均18.7个月。骨折愈合时间为3～7个月，平均4.9个月。可完全负重时间为5～17个月，平均8.9个月；术后1个月膝关节活动度：屈膝44～93度，平均74.7度，伸膝0～15度，平均4.3度，膝关节HSS评分43～72分，平均61.9分； 术后1年时膝关节活动度：屈膝70～122度，平均93.7度，伸膝0～30度，平均6.4度，膝关节HSS评分60～92分，平均81.4分。术后所有所有患者的胫骨力线恢复正常，双下肢长度差不超过1cm。

2.2不良反应2例患者发生骨折畸形愈合，其中1例为外翻畸形，外翻角度约为10度，；1例为内翻畸形，内翻角度约为10度。有3例患者发生术后切口边缘坏死，均为小腿外侧切口，取分泌物涂片细菌培养排除感染后，给予加强换药处理，1～2周后切口边缘结痂，3周切口愈合。本组患者中无切口感染、内固定装置松动、断裂、骨折延迟愈合及不愈合等并发症发生。至末次随访时尚未发现明确的创伤性骨关节炎发生。

3讨论

胫骨平台骨折属于关节内骨折，对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型高能量骨折，其治疗原则应强调分期性及个体化[5]：①早期通过创伤较小的临时固定来保护骨折周围的软组织及骨的血供，为软组织修复提供时间，待局部条件许可后再选择坚强内固定。②根据患者的骨质条件及骨折情况选择不同的手术入路及手术方式。③当难以解剖复位关节面时，应将复位的重点放在维持肢体的长度及力线上。

3.1软组织保护的重要性胫骨平台周围软组织本身薄弱，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折所致软组织损伤严重，盲目、不规范的手术操作将对软组织造成二次打击，从而导致术后软组织并发症发生率增高[6]。而软组织又是骨折断端良好覆盖及血供支持的基础。因此软组织的保护对骨折的顺利愈合至关重要[7]。对于骨折周围受损软组织的保护措施主要体现在以下几个方面[8]：①术前临时外固定支架固定。术前临时外固定支架固定不仅可以初始复位骨折，维持下肢力线及长度，同时可以为软组织修复提供时间。②手术时机的掌握。对于高能量胫骨平台骨折，应适当延迟内固定手术。这样有利于充分认识和评估软组织损伤，为软组织修复提供时间，并为术中良好暴露创造条件。当然，开放性骨折、骨筋膜间室综合征、重要血管损伤的患者则应急诊手术。本组患者从受伤至胫骨平台骨折手术时间平均为7.6d，主要为等待肿胀消退，确认无感染征象。③术前良好的切口设计。根据术前各种影像学结果及电脑合成图像分析设计手术方案，尽可能以最短距离、最小切口暴露需手术部位，减少软组织剥离范围、手术时间以及术后并发症。除常规的后内侧及前外侧联合切口，后内侧平台骨折还可通过后内侧倒“L”形切口暴露，后外侧平台骨折可通过后外侧切口经腓骨头不截骨路径暴露。同时应保证双切口的间距应至少大于7 cm。④术中间接复位技术的运用。术中对于干骺端骨折应进行间接复位，减少软组织剥离。因此，本组40例患者中，仅有3例患者出现短暂的术后切口边缘无菌性坏死，而无一例发生切口感染。

3.2正确复位及内固定Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗重点是在矫正力线、重建肢体长度的前提下，尽可能解剖复位关节面[9]。这对于患者的预后至关重要，可以降低创伤性关节炎以及骨折畸形愈合的发生率。为了术前计划更加完善，我们利用了先进的影像重建技术以进一步明确骨折块情况，制定手术计划。

对于累及关节的骨折，复位的首要保障是充分暴露。对于Sehatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，大多数患者骨折严重，呈现粉碎性，关节面受损严重，因此充分暴露更是这类骨折治疗的重点[10]。除此之外，手术入路的选择还应依照以下原则[11]：①两切口间距应大于7 cm，避免皮肤坏死；②避免切口经重要神经血管。对于不同的胫骨平台骨折，应选择不同的手术入路。本组40例患者采用的联合人路包括：①经后内侧切口处理内侧平台，经前外侧切口处理外侧平台(27例)；②经后内侧倒“L”形切口处理后内侧平台，经前外侧切口处理外侧平台(10例)；③经后内侧切口处理内侧平台，经后外侧腓骨头不截骨路径处理后外侧平台(2例)；④经后内侧切口处理内侧平台，经后外侧腓骨头截骨路径处理后外侧平台(1例)。

复位的原则应是先复位最大、最完整、最易复位的骨折块[12]。通常来说，内侧平台更为坚硬，在高能量损伤时，内侧柱骨折块往往更为完整，复位则更简单。因此对于双柱或三柱骨折患者，我们通常先进行内侧平台骨折块的复位。对于胫骨平台粉碎程度高的患者，我们可先将骨折块临时固定于股骨髁或胫骨干骺端，也可将碎裂的胫骨髁相互固定后再固定于胫骨干上。

在高能量胫骨平台骨折中，单纯外侧钢板难以达到稳定固定，易导致二期内翻移位[13]。对于此类骨折，双侧固定能提供更为稳定的生物力学环境，术后胫骨平台能承受的最大负荷是单纯外侧钢板固定术后的4倍，Ahearn等的研究也证实双钢板拥有更好的稳定性[14]。因此，内侧小支撑钢板的使用大大增加了高能量胫骨平台骨折的即时稳定性。而对于高能量胫骨平台骨折伴骨质疏松的患者，由于其发生术后内固定失效的几率大幅度增加，我们建议可常规进行三柱固定。本组患者中有2例患者术后发生畸形愈合，均为较早期的手术患者，畸形愈合的部分原因是由于主刀医生早期经验不足，术中过于关注关节面的复位，而忽视了力线的矫正。

3.3术后并发症的防治Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折作为高能量胫骨平台骨折，较低能量损伤更易出现术后并发症，感染、复位丢失、创伤性骨关节炎是最主要并发症[14]。感染的原因主要是软组织保护的欠缺以及内固定钢板使用的不当。文献报道[15]，高能量胫骨平台骨折早期感染率为50%～80%，近年来术后感染率逐渐降为10%～14%。本组患者术后未出现明确感染，这得益于术前充分的软组织保护与恢复，以及术中操作中微创理念的体现。本组患者出现2例骨折畸形愈合的原因除手术医生经验缺乏外，亦可能与患者骨质条件不佳、术后康复过早下地负重等因素致复位丢失等有关。文献报道[16]复位丢失发生率为19%～26%。对于由于复位不佳或固定不确实引起骨折块移位的患者，早期可进行再次手术调整内固定；而对于已畸形愈合的患者，可行截骨矫形术，其中年龄较大、症状较重的患者可考虑行全膝关节置换术。本组随访早期存在部分膝关节僵硬患者，这不仅是由于高能量胫骨平台骨折本身关节周围软组织的打击造成的，也是由于患者早期功能锻炼不系统造成的，但经过随访中的功能锻炼指导，患者膝关节逐渐达到了较好的功能恢复。

4结论

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗术前应明确骨折块情况，制定良好的计划并完善手术方案。在治疗过程中，应突出治疗的分期性以及个体化，利用联合入路获得充足视野，尽可能恢复下肢力线、长度及关节面平整，并利用多钢板行稳定固定，从而达到胫骨平台静力结构重建的目的。

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