基层医院急性冠脉综合征患者合并焦虑状态相关因素分析及临床干预

袁 敏，郭航远，彭 放，裘宇芳，许伟源，徐 佳



·专题研究·

基层医院急性冠脉综合征患者合并焦虑状态相关因素分析及临床干预

袁 敏，郭航远，彭 放，裘宇芳，许伟源，徐 佳

目的 对基层医院急性冠脉综合征(ACS)患者合并焦虑状态的相关因素进行临床分析，探讨早期识别及干预焦虑状态对ACS患者预后的影响。方法 选取2012年6月—2014年1月在绍兴市人民医院就诊并住院的ACS患者450例，其经汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评定后，确定非焦虑患者298例(非焦虑组)，伴焦虑患者152例(焦虑组)；将伴焦虑组患者按照随机数字表法分为焦虑A亚组(75例)和焦虑B亚组(77例)。分析非焦虑组和焦虑组一般临床资料。焦虑A亚组在冠心病常规治疗基础上予以心理干预，焦虑B亚组在常规治疗基础上予以心理干预的同时联合舍曲林片和劳拉西泮片药物干预。抗焦虑治疗1个月后，对两亚组再次进行HAMA评分；并对两亚组进行12个月的随访，记录主要不良心血管事件(MACE)发生率。结果 ACS伴焦虑的发病率为33.8%。多因素Logistic回归分析结果显示，性别、年龄、丧偶、胸痛、高血压病史、糖尿病病史、合并慢性病种类是影响ACS患者发生焦虑的因素(P<0.05)。焦虑A亚组治疗前后HAMA评分比较，差异无统计学意义(t=1.875，P=0.052)；焦虑B亚组治疗后HAMA评分低于治疗前(t=2.382，P=0.018)；两亚组治疗前HAMA评分比较，差异无统计学意义(t=0.096，P=0.321)；治疗后，焦虑B亚组HAMA评分低于焦虑A亚组(t=2.084，P=0.039)。焦虑A亚组MACE发生率为34.7%(26/75)，高于焦虑B亚组的13.0%(10/77)(χ2=7.909，P=0.005)。Kaplan-Meier分析显示随访12个月时，两亚组无事件生存率比较，差异有统计学意义(χ2=13.563，P<0.001)。结论 女性、高龄、丧偶、胸痛、高血压、糖尿病、患多种慢性病是ACS合并焦虑状态的影响因素，心理干预联合药物治疗可更有效地改善ACS患者焦虑症状，并可明显降低MACE的发生率，患者预后较好。

急性冠状动脉综合征；焦虑；心理治疗过程；药物疗法，联合

袁敏，郭航远，彭放，等.基层医院急性冠脉综合征患者合并焦虑状态相关因素分析及临床干预[J].中国全科医学，2015，18(26)：3137-3141.[www.chinagp.net]

Yuan M，Guo HY，Peng F，et al.Related factors analysis of patients with acute coronary syndrome and anxiety in primary hospitals and clinical intervention[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3137-3141.

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)目前已成为威胁人类健康的一大杀手。近年来，许多临床研究表明，焦虑、抑郁等负性情绪对于ACS患者有明显的负面影响[1]，并且两者互为因果、互相影响，导致病情进一步恶化。因此在倡导“双心治疗”的今天，早期识别ACS患者焦虑情绪障碍并加以干预，对于改善此类患者的预后有着积极的临床意义。但是在基础医疗中，仍有许多临床医师对于ACS患者合并焦虑、抑郁状态认识不足，无法做到对此类患者的早期识别和及时治疗，从而对ACS患者的预后造成不良影响。本研究针对基层医院ACS患者进行临床研究，分析ACS患者合并焦虑状态的相关因素，并加以临床干预，旨在为基层医疗中ACS合并焦虑状态患者的早期识别及评估提供参考，并探讨早期焦虑干预治疗对于ACS患者预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年6月—2014年1月在绍兴市人民医院就诊并住院的ACS患者450例，其中男307例，女143例；年龄42～85岁，平均年龄(64.1±7.2)岁。患者均符合不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)临床诊断标准，并排除以下病例：(1)合并严重心、肺、肝、肾功能损害及严重精神病史；(2)认知、语言功能障碍，或由于文化水平、语言能力等无法完成问卷调查；(3)入选前4周内服用过抗焦虑药物；(4)对舍曲林、劳拉西泮过敏及服用单胺氧化酶抑制剂。患者经汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评定后，确定非焦虑患者298例(非焦虑组)，其中男214例、女84例，年龄42～82岁，平均年龄(61.5±6.7)岁；伴焦虑患者152例(焦虑组)，其中男93例、女59例；年龄49～85岁，平均年龄(66.7±7.6)岁。将伴焦虑组患者按照随机数字表法分为焦虑A亚组(75例)和焦虑B亚组(77例)，其中焦虑A亚组男48例、女27例，年龄49～81岁，平均年龄(65.8±8.2)岁；焦虑B亚组男45例、女32例，年龄51～85岁，平均年龄(67.7±7.0)岁。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 HAMA评定 HAMA适用于有焦虑症状的成年人。包括14个项目，每个项目采用0～4分的5级评分法：即0分为无症状，1分为轻，2分为中等，3分为重，4分为极重。按照全国精神科量表协助组提供的资料，由经过培训的医师进行评分。患者于入院48 h内进行HAMA评定，总分≥29分，可能为严重焦虑；21～28分，肯定有明显焦虑；14～20分，肯定有焦虑；7～13分，可能有焦虑；<7分，无焦虑症状。以≥14分为存在焦虑状态。经过1个月抗焦虑治疗后，对焦虑患者再次进行评定。

1.2.2 临床干预治疗 患者住院期间均按照冠心病治疗指南进行心血管药物规范性治疗，包括常规双联抗血小板、硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、他汀类药物等治疗。有介入治疗指征者行常规经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。焦虑A亚组在冠心病常规治疗基础上予以心理干预：住院期间医师通过与患者交流，对患者进行ACS的基础知识及冠心病可防可治观念的宣教，使患者能正确认识病情，疏导患者对疾病的畏惧心理，帮助患者控制焦虑情绪，重建心理平衡，出院后在精神科心理门诊定期就诊。焦虑B亚组在常规治疗基础上予以心理干预的同时联合药物干预：舍曲林片(商品名：左洛复，辉瑞制药有限公司生产)25 mg/d，晨起口服，2周后增加为50 mg/d，晨起口服，出院后精神科门诊随访，根据病情调整治疗；劳拉西泮片(商品名：罗拉，泰国大西洋制药厂有限公司生产)口服(0.5 mg/次，每日早晚口服1次；1周后改为每晚口服1次，2周后停用)。

1.2.3 随访 出院后要求患者坚持双联抗血小板、他汀类药物等常规治疗，出院1个月后进行首次随访，此后每2个月至少1次门诊或电话随访，随访时间为12个月，定期检查血常规、肝肾功能和心电图，必要时行心肌酶学检查。记录主要不良心血管事件(MACE)，包括心血管死亡、非致死性急性心肌梗死、再次血运重建、心绞痛反复发作再次入院。非致死性急性心肌梗死定义为有临床缺血症状，心肌损伤标志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白升高超过参考范围上限2倍以上，伴或不伴心电图ST段抬高。再次血运重建定义为由于缺血驱使，对靶血管进行的再次PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)。心绞痛反复发作再次入院定义为患者在常规药物治疗下，仍缺血症状反复发作，主观意愿要求再次住院(不包括再次血运重建)。无事件生存定义为不发生MACE。

2 结果

2.1 一般临床资料 非焦虑组与焦虑组高脂血症史比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组性别、年龄、丧偶、直系亲属心脏病死亡史、胸痛、PCI或CABG史、经济状况、高血压病史、糖尿病病史、合并慢性病种类比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。焦虑A亚组与焦虑B亚组性别、年龄、丧偶、直系亲属心脏病死亡史、胸痛、PCI或CABG史、经济状况、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症史、合并慢性病种类比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 非焦虑组和焦虑组一般资料比较〔n(%)〕

注：PCI=经皮冠状动脉介入治疗，CABG=冠状动脉旁路移植术，ACS=急性冠脉综合征

表2 焦虑A亚组和焦虑B亚组一般资料比较〔n(%)〕

2.2 多因素Logistic回归分析 以ACS患者是否发生焦虑为因变量，以性别、年龄、丧偶、直系亲属心脏病死亡史、胸痛、PCI或CABG史、经济状况、高血压病史、糖尿病病史、合并慢性病种类为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，性别、年龄、丧偶、胸痛、高血压病史、糖尿病病史、合并慢性病种类是影响ACS患者发生焦虑的因素(P<0.05，见表3)。

表3 ACS患者发生焦虑影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for ACS combined with anxiety

影响因素βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值性别0.7370.1844.2202.090(1.094,3.894)0.025年龄0.7010.0657.4402.016(1.088,2.226)0.008丧偶0.1570.2570.5241.170(1.001,1.358)0.048胸痛1.0410.22712.3582.832(1.157,5.056)0.001高血压病史0.6920.1057.2131.998(1.188,3.327)0.009糖尿病病史0.7800.2154.5182.182(1.106,4.249)0.024合并慢性病种类0.7450.18710.7102.107(1.244,3.567)0.006

2.3 焦虑患者HAMA评分 焦虑A亚组治疗前HAMA评分为(21.2±5.1)分，治疗后为(20.4±6.1)分；焦虑B亚组治疗前HAMA评分为(22.0±4.8)分，治疗后为(18.5±5.0)分。焦虑A亚组治疗前后HAMA评分比较，差异无统计学意义(t=1.875，P=0.052)；焦虑B亚组治疗后HAMA评分低于治疗前，差异有统计学意义(t=2.382，P=0.018)；两亚组治疗前HAMA评分比较，差异无统计学意义(t=0.096，P=0.321)；治疗后，焦虑B亚组HAMA评分低于治疗前，差异有统计学意义(t=2.084，P=0.039)。

2.4 随访分析 焦虑A亚组MACE发生率为34.7%(26/75)，其中心血管死亡1例，非致死性心肌梗死2例，再次血运重建9例，心绞痛反复发作再次入院14例。焦虑B亚组MACE发生率为13.0%(10/77)，其中心血管死亡2例，非致死性心肌梗死1例，再次血运重建2例，心绞痛反复发作再次入院5例。焦虑A亚组MACE发生率高于焦虑B亚组，差异有统计学意义(χ2=7.909，P=0.005)。Kaplan-Meier分析显示随访12个月时，两亚组无事件生存率比较，差异有统计学意义(χ2=13.563，P<0.001，见图1)。随访期间，焦虑B亚组中15例患者因焦虑症状完全缓解，半年后停用舍曲林治疗；34例患者随着症状的改善而仅服用25 mg/d。焦虑B亚组药物不良反应为食欲减退、恶心、口干、嗜睡等，均为一过性，继续服药症状逐渐消失。有3例患者肝功能异常，暂停他汀类药物后，肝功能恢复正常，证实非舍曲林所致肝脏不良反应。

图1 焦虑A亚组和焦虑B亚组无事件生存曲线比较

Figure 1 Comparison of no CE survival curves between anxiety subgroup A and anxiety subgroup B

3 讨论

ACS是一种严重危害人类健康的常见疾病，也是目前公认的心身疾病。心理因素在ACS的发生发展及转归中起重要作用。多数患者经历ACS后，不同程度地伴有焦虑、抑郁等负性情绪，并以焦虑为主。患者会感到紧张不安、忧虑、烦恼和恐惧。过度的焦虑等不良情绪会增加患者的心理痛苦，而且还会影响其治疗效果，导致预后不佳[2]。

焦虑在ACS患者中患病率为20%～50%，远高于一般人群，可见焦虑与ACS关系密切[3]。本研究结果显示，450例ACS患者中，33.8%的患者合并有焦虑状态，与国内外研究相似[4-5]。对于焦虑和抑郁的早期识别与常规评估，是冠心病标准治疗的一部分[6]。既往文献显示焦虑抑郁与性别、经济、配偶、疾病因素等相关[7-8]。本研究多因素Logistic回归分析结果显示性别、年龄、丧偶、胸痛、高血压病史、糖尿病病史、合并慢性病种类与ACS患者合并焦虑状态有关。分析如下：(1)焦虑在女性患者中好发：通常女性较男性更容易出现情绪的波动，更情绪化，对于急性突发事件的承受能力亦较男性差，故而容易伴发焦虑状态；(2)高龄患者焦虑情绪更明显：在ACS合并焦虑人群中年龄因素不容忽视，高龄患者由于对健康或存活的需求更迫切，对死亡更惧怕，因此对于疾病的担心恐慌程度明显，一旦发生了ACS，容易伴随焦虑情绪；(3)丧偶是产生焦虑的重要因素：失去配偶的关心支持，ACS患者更容易出现情绪的紧张、抑郁；(4)胸痛是一种不良的疼痛体验，有时甚至是一种濒死感，因此相较于无明显胸痛的ACS患者，胸痛患者更容易产生焦虑恐慌的负面情绪。这种焦虑状况随着胸痛、疾病程度的改善可以缓解，但也有患者焦虑紧张情绪会存在很长的一段时间，如不加以及时干预，症状会逐渐加重；(5)在ACS最重要的3大危险因素中，焦虑组和非焦虑组高脂血症史无明显差异，而高血压及糖尿病与焦虑相关。有研究表明，焦虑可增加患者的交感神经张力，使儿茶酚胺过多释放，从而导致血压升高[9]，故而伴随有焦虑情绪的患者往往合并有高血压。有研究显示糖尿病患者存在下丘脑-垂体-肾上腺轴活性过度，包括部分患者出现血浆皮质醇增高，从而使中枢神经系统某些结构受到损失，产生负性情感[10]；同时糖尿病的一些并发症及可能需要长期皮下注射胰岛素等，增加了患者的烦恼，这些因素均导致糖尿病患者容易伴发焦虑情绪。

在1年的临床随访中，焦虑B亚组与焦虑A亚组比较，MACE发生率明显降低，两亚组无事件生存率亦有显著性差异。显示强有力的焦虑干预是改善ACS患者预后的重要手段。

基层医疗机构是我国医疗活动的中坚力量，随着医学模式的发展，越来越多的基层临床医师认识到抗焦虑治疗和冠心病药物治疗同等重要。通过对焦虑相关因素的认识，从而早期识别ACS患者的焦虑状态，并加以联合干预，对于减少ACS患者MACE的发生、改善预后、提高生活质量具有重要的临床意义。

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(本文编辑：贾萌萌)

Related Factors Analysis of Patients With Acute Coronary Syndrome and Anxiety in Primary Hospitals and Clinical Intervention

YUANMin，GUOHang-yuan，PENGFang，etal.

DepartmentofCardiology，ShaoxingPeople′sHospital，Shaoxing312000，China

Objective To make clinical analysis on the related factors of patients with acute coronary syndrome(ACS)and anxiety in primary hospitals and to explore the influence of early identification and anxiety intervention on the prognosis of ACS patients.Methods We enrolled 450 patients who were admitted into Shaoxing People′s Hospital from June 2012 to January 2014.According to the results of HAMA assessment，we assigned 298 patients into non-anxiety group and assigned 152 patients into anxiety group.Using random number table method，we further divided the anxiety group into anxiety subgroup A(n=75)and anxiety subgroup B(n=77).The general clinical data of the two groups were analyzed.Subgroup A and subgroup B were administrated with conventional treatment of coronary heart diseases and mental intervention；subgroup B was also administrated with sertraline tablets and lorazepam tablets.One month after treatment，the two subgroups were undertaken with HAMA assessment again.We made one-year follow-up visits on the two subgroups，during which the incidence rates of major adverse cardiac events(MACE)were recorded.Results The morbidity of ACS combined with anxiety was 33.8%.The multivariate Logistic regression analysis showed that gender，age，death of spouse，chest pain，history of hypertension，history of diabetes，the combination of chronic diseases were influencing factors for anxiety in ACS patients(P<0.05).The HAMA score of subgroup A after treatment was not significantly different from that before treatment(t=1.875，P=0.052)；the HAMA score of subgroup B after treatment was lower than that before treatment(t=2.382，P=0.018)；before treatment,the two subgroups were not significantly different in HAMA score(t=0.096，P=0.321)；after treatment，subgroup B was lower than subgroup A in HAMA score(t=2.084，P=0.039).The MACE incidence rate of subgroup A was 34.7%(26/75)，higher than that of subgroup B which was 13.0%(10/77)(χ2=7.909，P=0.005).Kaplan-Meier analysis showed that the two subgroups were significantly different in the rate of survival without events in the 12th month during follow-up (χ2=13.563，P<0.001).Conclusion Female，advanced age，death of spouse，chest pain，hypertension，diabetes mellitus and various chronic diseases are relevant factors for ACS combined with anxiety.Psychological intervention combined with drug therapy could effectively alleviate the anxiety of ACS patients，obviously reduce the incidence of MACE，and bring better prognosis for patients.

Acute coronary syndrome；Anxiety；Psychotherapeutic process；Drug therapy，combination

浙江省卫生厅适宜技术成果转化项目(2012ZHB022)

312000浙江省绍兴市人民医院(浙江大学绍兴医院)心内科

袁敏，312000浙江省绍兴市人民医院(浙江大学绍兴医院)心内科；E-mail：yuanminghome@163.com

R 542.2 R 749.72

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.004

2015-03-09；

2015-07-20)