烧伤重症监护室患者静脉导管相关性感染的病原菌和药敏结果分析及护理对策

侯银华

·短篇论著·

烧伤重症监护室患者静脉导管相关性感染的病原菌和药敏结果分析及护理对策

侯银华

目的 分析烧伤重症监护室(ICU)患者静脉导管相关性感染的病原菌及药敏结果，并探讨其护理对策。方法 选择2011年1月—2014年6月入住北京积水潭医院烧伤ICU的烧伤患者48例，均进行中心静脉置管且发生静脉导管相关性感染。患者给予拔除导管后取导管尖端2～3 mm和外周血进行培养，送检标本共93份。结果 共分离出44株病原菌，其中革兰阳性菌8株(18.2%)，革兰阴性菌36株(81.8%)。万古霉素对主要革兰阳性菌的敏感性为100.0%，利奈唑胺对主要革兰阳性菌的敏感性为80.0%，利福平对主要革兰阳性菌的敏感性为40.0%；主要革兰阴性菌中26株(86.7%)全部耐药。结论 烧伤ICU患者静脉导管相关性感染以革兰阴性菌为主，且其出现多种耐药，因此应引起护理人员的高度重视，并采取相应的护理对策。

烧伤；重症监护病房；静脉；导管相关性感染；护理

随着医疗技术的发展，在重症监护室(ICU)静脉内置管已广泛应用于危重病患者的抢救、静脉营养疗法、血液标本采集等，还扩展到血液透析、化疗、排除体腔积液等方面，其已成为血流动力学监测、安全输液的主要途径[1]。而对大面积烧伤患者而言，能够相对安全地穿刺并留置静脉导管的正常皮肤严重缺损，且病程较长、需要静脉滴注的时间久、输液量大、输液内容多，因此，留置静脉导管已是必不可缺。但留置静脉导管患者的血流感染发生率较高，静脉导管相关性感染的危险性在烧伤ICU的医疗及护理中十分突出。为此，本研究分析了烧伤ICU患者静脉导管相关性感染的病原菌及药敏结果，并探讨相关护理对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月—2014年6月入住北京积水潭医院烧伤ICU的烧伤患者48例，均进行中心静脉置管且发生静脉导管相关性感染，患者插管部位皮肤局部出现红、肿、热、痛等感染征象，患者出现高热、寒战。其中男33例，女15例；年龄13～65岁，平均(37.9±12.4)岁；烧伤总面积30%～98%，平均(69.0±18.6)%。

1.2 方法 怀疑发生静脉导管相关性感染患者给予拔除导管，取导管尖端2～3 mm和外周血进行培养，送检标本共93份。采用BD.phoenix TM100微生物鉴定系统进行菌株鉴定，按照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)标准判定结果[2]。

2 结果

2.1 病原菌种类和构成比 共分离出44株病原菌，其中革兰阳性菌8株，占18.2%，均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，其中金黄色葡萄球菌3株，枯草芽孢杆菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌各1株；革兰阴性菌36株，占81.8%，其中铜绿假单胞菌24株、鲍曼不动杆菌3株、鲍曼醋酸钙不动杆菌复合体3株及奇异变形菌、恶臭假单胞菌、鲁氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、嗜水气单胞菌各1株。

2.2 主要革兰阳性菌对常见抗菌药的敏感性 主要革兰阳性菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及溶血性葡萄球菌。万古霉素对主要革兰阳性菌的敏感性为100.0%，利奈唑胺对主要革兰阳性菌的敏感性为80.0%，利福平对主要革兰阳性菌的敏感性为40.0%，见表1。

2.3 主要革兰阴性菌对常见抗菌药的敏感性 主要革兰阴性菌有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、鲍曼醋酸钙不动杆菌复合体，其中26株(86.7%)革兰阴性菌全部耐药，见表2。

3 讨论

3.1 感染原因分析

3.1.1 病原菌因素 本研究结果显示，48例患者静脉导管相关性感染以革兰阴性菌为主，与之前文献报道结果一致[3]，其中以铜绿假单胞菌(66.7%)和鲍曼不动杆菌(8.3%)为主，且对多种抗生素耐药。革兰阳性菌以MRSA为主。因此，多重耐药细菌的广泛检出值得警惕。

表1 主要革兰阳性菌对常见抗菌药的敏感性分析(株)

注：R代表耐药，S代表敏感

表2 主要革兰阴性菌对常见抗菌药的敏感性分析(株)

3.1.2 宿主因素 主要有以下5个方面：(1)烧伤患者皮肤大面积受损及插管操作等造成黏膜损伤，导致正常黏膜屏障功能丧失、病原微生物易侵袭机体；(2)烧伤创面大量坏死组织是病原微生物的良好培养基，在烧伤创面修复前，其作为难以清除的“感染源”长期存在，导致感染风险难以彻底消除；(3)烧伤休克、应激等造成消化道黏膜受损，进而导致肠道菌群移位而引起内源性感染；(4)严重烧伤本身导致免疫力低下；(5)静脉长时间使用各种药物及气管插管、导尿管、各种有创监测导管的长时间存在，均是难以彻底根除的宿主因素。

3.1.3 外源性因素 烧伤患者的治疗、监护所需仪器多，操作环节繁琐；各种导管及相关连接繁杂导致潜在污染环节、污染部位多。医务人员床旁换药、插管、管路护理等操作环节多，不同病程阶段、感染情况各异的大面积烧伤患者同期并存，医务人员对院内感染风险重视不足，无菌观念重视程度不够等。

3.2 护理对策

3.2.1 加强病房环境管理 制定严格制度，注意病房通风换气，定期进行空气紫外线消毒及空气细菌学监测。注重ICU中各种监测设备和治疗仪器的定期消毒，避免交叉感染。限制患者家属探视人数及探视时间；严格执行消毒隔离制度，进入ICU的人员要更换干净衣帽及鞋。对危重病患者及多重耐药菌感染患者尤须采取保护性隔离措施。

3.2.2 加强基础护理 对渗出较多的烧伤创面要保持外敷料的干燥，必要时可利用悬浮床以避免局部创面受压，定期翻身。避免创面细菌对导管的外源性污染。加强对采取气管切开及机械通气的烧伤患者的护理，吸痰过程要保证无菌操作，呼吸机管道要定期更换并消毒，避免呼吸道感染。加强烧伤患者的营养支持，提高患者免疫力，减少病原菌在创面繁殖从而避免静脉导管相关性感染。尽量采取肠内营养，促进胃肠道功能恢复，同时避免肠道细菌及内毒素移位。每日观察导管与皮肤交接处，查看敷料是否干燥，观察局部有无红、肿、热、痛等情况。透明敷料7 d更换1次，透明敷料污染及潮湿时要及时更换。相关资料显示，置管时间越长发生静脉导管相关性感染的可能性越高[4]。因此，需每日对导管-皮肤交界处进行常规评估，判断是否有留置导管的必要性，尽早拔除导管，减少感染的可能性。

3.2.3 加强护理人员相关知识培训 对进行静脉导管置管和维护的人员进行定期培训和评估，可通过集体授课、床边示范、随机考核等方式加强相关护理人员的素质。新入科的护士及护工在进行护理操作时，要有高年资护士在旁指导。定期与感染控制科联合举办医院感染理论讲座，做到理论结合临床，理论指导临床。

3.2.4 加强导管的规范化管理 ICU静脉导管相关性感染的规范化管理是关键，因此，全方位保持无菌和严格操作很重要[5]。在导管插入、重置、触碰、维护及敷料更换前后，均应严格执行手部卫生。在对插管部位进行消毒后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作，在进行插管和维护操作时须无菌操作[6]。在放置经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、锁骨下静脉置管(CVC)或更换导丝时，应进行严密无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌布。保持导管的封闭性，减少不必要的打开导管的操作，注意导管外口的消毒以保持无菌状态。

3.2.5 合理应用抗生素，避免交叉感染 因烧伤ICU病区不同病程阶段的烧伤患者并存，而同一烧伤患者其烧伤创面相对固定，使烧伤患者创面相关细菌感染、定植很难彻底消灭，且需长时间使用多种、广谱抗生素。一方面需要继续加强制定和落实护理管理制度，避免交叉感染；另一方面，抗生素滥用仍然是目前多重耐药菌出现的重要机制，应加强抗生素使用管理，多做病区及患者创面、导管病原学标本留取及培养，尽量针对性用药；在保障患者抗感染效果的同时，减少抗生素相关耐药菌株的出现及蔓延。

综上所述，烧伤ICU患者静脉导管相关性感染以革兰阴性菌为主，且其出现多种耐药情况，因此应引起护理人员的高度重视，应加强病房环境管理、加强基础护理、加强护理人员相关知识培训、加强导管的规范化管理、合理应用抗生素以降低静脉导管相关性感染发生率。

[1]蔡志萍，邢浪萍，史广玲.强化ICU护士导管相关性感染循证护理培训的效果[J].中华现代护理杂志，2011，17(4)：446-449.

[2]马越，李景云，金少鸿.美国临床实验室标准委员会推荐药敏试验操作方法和判断标准(2005年修订版)[J].中华医学杂志，2005，85(17)：1182-1184.

[3]马朝霞，赵红珍，吴邯，等.ICU中心静脉置管感染因素分析及护理对策[J].基层医学论坛，2012，16(3):277-278.

[4]姜华.预防中心静脉导管相关性感染的研究进展[J].上海护理，2013，13(1)：54-57.

[5]张蕾蕾，王欣然，周亚娟.PICC导管感染的相关因素的研究与进展[J].现代护理，2006，12(4)：312-313.

[6]张春清，李薇薇，贾红莲，等.集束化干预对ICU中心静脉导管相关性血流感染的预防效果观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16(5)：818-820.

(本文编辑：谢武英)

100035 北京市，北京积水潭医院

侯银华.烧伤重症监护室患者静脉导管相关性感染的病原菌和药敏结果分析及护理对策[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(2)：79-80，90.[www.syxnf.net]

R 644

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.026

2014-11-23；

2015-02-08)

Hou YH.Pathogenic bacteria and drug sensitivity of venosus catheter-related infection patients in burn ICU and its nursing care[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：79-80，90.