我院常见临床不合理用药分析

杨雄昌

（楚雄彝族自治州人民医院静脉药物配置中心，云南楚雄 675000）

我院常见临床不合理用药分析

杨雄昌

（楚雄彝族自治州人民医院静脉药物配置中心，云南楚雄 675000）

常用药；不合理用药；分析

随着人们生活水平的日益提高，对健康有了更进一步的认识，临床用药是否合理是医务界、患者和社会普遍关心的问题，而处方是医师为患者治疗的文字凭证，反映医疗机构的用药水平和医疗质量［1］。因此，大力推行合理用药势在必行。笔者经过几年的审方工作，对我院常用药的不合理个例进行了分析和总结，以供临床医生和药师参考。

1 给药方案不合理

1.1 β内酰胺类的应用 β内酰胺类抗生素通过抑制细胞壁的合成导致细菌死亡，杀菌效果取决于药物在体内最低抑菌浓度（MIC）的持续时间，属于时间依赖性抗生素。此类抗生素半衰期短至0.5-3h，在体内容易被代谢清除，用药原则为每3-4个半衰期给药一次，每日3-4次给药，但绝大多数医生习惯于每日1次足量给药。例如医嘱：注射用哌拉西林钠12g，1次/日，哌拉西林钠的半衰期为0.6-1.2h，药物在体内2-6h迅速被代谢清除，1次/日无法满足抗菌要求，如果不重新给药则难以维持有效的血药浓度，细菌将重新繁殖生长，故应将12g哌拉西林钠分2-4次静注或静滴，以维持稳态的血药浓度。

1.2 喹诺酮类的应用 喹诺酮类抗菌药物通过影响细菌DNA使细菌不能分裂，从而起到杀菌作用。此类抗菌素属于浓度依赖性抗菌素，杀菌作用取决于血药浓度峰值（Cmax），半衰期比β内酰胺类长，单次足量给药即可达Cmax。有医生认为，低剂量给药可以减轻喹诺酮类药物的胃肠反应，并能长时间维持在有效血药浓度范围内。例如某医嘱：5%葡萄糖250ml+左氧氟沙星0.2g，1次/日。上述医嘱使血药浓度无法达到峰值，不但起不到杀菌作用，随着给药时间的延长，药物的毒副作用反而增加。应改为：5%葡萄糖250ml+左氧氟沙星0.4g，单次足量给药。

2 重复给药不合理

当今药品种类繁多，复合制剂亦多，医生对某些复合制剂的成分或某一类药物未能熟练掌握，易导致重复用药。例如：小儿氨酚黄那敏（护彤）+布洛芬口服液（托恩）+马来酸氯苯那敏片。小儿氨酚黄那敏中含有对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、牛黄，对乙酰氨基酚与布洛芬同属于非甾体抗炎药，是同一类药，因此，此医嘱中存在两处重复用药。重复用药不仅给患者增加经济负担，更重要的是诱发和加重不良反应，增加毒副作用。

3 溶媒不合理

溶媒选择不合理是医生开具静脉用药时最易发生的问题，也是最易忽略的问题。

例1：5%葡萄糖250ml+乳糖酸红霉素0.5g。乳糖酸红霉素应与0.9%氯化钠配伍，不能与偏酸性的葡萄糖溶液配伍，否则会析出肉眼不可见的不溶性微粒；如病情确实需要用含葡萄糖的溶液稀释，必须每100ml葡萄糖溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。

例2：0.9%氯化钠250ml+多烯磷酸胆碱注射液。多烯磷酸胆碱注射剂严禁用电解质溶液（生理盐水、林格等）稀释，只能用不含电解质的葡萄糖溶液（5%、10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液）稀释，若用其它溶液配制，混合液pH值不得低于7.5，配制好的溶液在输注过程中需保持澄清。

由于溶媒的酸碱度不同、理化性质不同，溶媒选择不合理不但可能导致药物疗效降低，还会增加药物的毒副作用、不良反应，给患者带来伤害。

4 药物的用法不合理

在治疗过程中，医生重点关心药物的适应证和治疗效果，往往忽视了药物的药代动力学、不良反应、药物相互作用、药物剂型等特性，导致药物用法不合理。

4.1 忽略药物与机体生理特性 例如：降血脂药中他汀类药物辛伐他汀片，医嘱是1次/天、1片/次，患者自行晨服，认为晨服不但方便用药，而且易于控制全天的血脂浓度。但他汀类药物为羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂，此酶在夜间活性较高，且胆固醇夜间合成增加，因此，夜间给药发挥药效最大，治疗效果最好。对于此类情况，医生应提前向患者说明。

4.2 忽略药物剂型 一些缓控释制剂药物，如硝苯地平控释片、氯化钾缓释片等，医生仅考虑了用量，却忽略了药物的剂型特点，因医嘱多是从小剂量开始逐渐加量，要求患者掰开后服用半片。其实缓控制剂是根据人体的特点设计的，在体内可控、缓慢释放，此类缓控制剂药物中有控制药物释出的骨架材料和膜控材料，掰开后会破坏控释材料，从而失去控释、缓释作用，大大降低药物价值，且增加毒副作用。

4.3 改变给药途径 如甲硝唑片、米索前列醇片属口服药，医生要求塞入阴道使用；腹泻患者予口服庆大霉素针剂，酒醉患者予口服50%葡萄糖，炉甘石溶液擦剂中加氢化可的松针外擦等。药物剂型是根据药物特性、药物用途、给药途径等加入特定的基质、辅料后供临床使用，不同的药物剂型其药物疗效、毒副作用不同，错误的给药途径会降低药物治疗作用，增加毒副作用。如甲硝唑片用于阴道，药物不易崩解，局部浓度过高，起不到理想的治疗作用，应改用甲硝唑栓。因此，在临床工作中，医生应根据具体情况选择相应的剂型，这样才能达到满意的治疗效果。

5 联合用药存在配伍禁忌

因为治疗需要，临床上联合用药比较常见，联合用药的目的是通过恰当配伍来提高疗效、减少不良反应、弥补单味药的不足、缩短疗程等［2］，但医生在使用过程中往往会忽略某些药物的特性。例如：腹泻患者医生医嘱：诺氟沙星胶囊+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（整肠生）。诺氟沙星可杀灭肠道中的致病菌，整肠生有调节肠道菌群失调作用，可产生抗菌活性物质、抑制肠道致病菌，同时使肠道处于低氧状态，利于多种有益厌氧菌生长，两药具有较好的协调作用。但如果同时服用，诺氟沙星可杀灭地衣芽胞杆菌活菌，致使活菌失活失效，而致病菌却没能被杀灭。故应提醒患者两药分开服用，先服用诺氟沙星，待其杀灭肠道致病菌约2h后再服用整肠生调整肠道菌群，从而充分发挥药效。再如，下呼吸道感染医生医嘱：左氧氟沙星胶囊+氨茶碱片。喹诺酮类抗菌药物与茶碱类合用时，两药在细胞色素P450结合部位竞争性抑制，导致茶碱类药物肝消除明显减少，消除半衰期延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等。故应建议分开服用或减少氨茶碱用量，避免增加毒副作用，必要时监测血药浓度。

6 中药在儿科的不合理使用

有的医生认为中药制剂比较安全，给儿童用药时剂量偏大。但中药注射剂成分复杂，并且绝大部分中药注射剂说明书中缺乏儿童用法用量，外加儿童的肝肾功能尚不完全，小儿使用中药制剂并不安全，应该特别引起重视，必须减量使用或尽量避免使用。

7 结语

据报道，在美国，医疗错误每年导致4.8-9.6万名患者死亡，其中70%可以预防，有可能预防的占6%，不可预防的占24%，医疗错误来自医师的占56%、来自护士的占34%、来自药剂师的占10%，发生错误主要是因为医师、护士对药品及患者的信息掌握不充分。在我国，随意改变药物用法用量、抗生素过度使用等不合理用药的情况十分严重［3］。医院应加强对药物的有效管理，促进合理用药；医院应完善院内信息网络，充分利用现代化的信息技术，为医、药、护人员提供药物信息。药学人员应该不断地学习专业知识，熟练掌握药物信息，在审方工作中发现不合理医嘱及时与医生进行交流、沟通。同时，积极开展临床药学工作，为患者选择最佳治疗方案，杜绝不合理用药，达到用药安全、有效、经济。

［1］金瑾.965张门诊不合理处方点评与分析［J］.药学实践杂志，2012，30（5）：384-386.

［2］许爱珍.医院药师在促进临床合理用药中的作用［J］.中国药物经济学，2014，（2）：188-189，192.

［3］吴永佩，焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南［M］.北京：人民卫生出版社，2010.11.

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1004-6879（2015）02-0180-02

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