略论《丹溪心法》治哮之要

蔡彦，庄轰发，钟亮环，刘小虹

1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.广州中医药大学，广东 广州 510006

略论《丹溪心法》治哮之要

蔡彦1，庄轰发2，钟亮环2，刘小虹2

1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.广州中医药大学，广东 广州 510006

作为内科常见病之一的哮喘，《丹溪心法》对其有较为详细的论述，首创哮喘之名，认为哮喘的病因病机主要在痰，治疗上主张按“未发、既发”分期而治，具体以解表、实脾、顺气为法，对后世哮喘研究和治疗具有指导意义。

《丹溪心法》；哮喘；朱丹溪

朱震亨（公元1281～1358年），字彦修，为金元四大家之一，创立丹溪学派，是中医学史上一位具有承前启后地位的大医家，后学多有“杂病宗丹溪”一说，其代表著述颇丰，其中《丹溪心法》［1］是丹溪著作中影响最大的一部。《丹溪心法》并非丹溪自撰，是由他的学生和传人根据其学术经验和平素所述整理而成，全书分列各科病证一百篇，以内科杂病为主，兼及外、妇、儿、肛肠、五官各科，被人誉为“集先贤之大成”，是后世研究内科杂病和朱氏学说的重要依据，其中论治哮喘有独到认识，笔者特就《丹溪心法》中对哮喘辨治进行略论。

1　首创“哮喘”

早在《黄帝内经》时期，便在《玉机真藏论》 《藏气法时论》 《咳论》等二十多篇中散见有“喘鸣”“喘呼”“喘喝”“喘息”“喘逆”等类似哮喘的名称，并略微提及其发病特点。汉代张仲景在《内经》基础上更进一步描述了哮喘发作的典型症状，即“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。但总体而言，宋代之前，哮喘并无专名专病记载，并且哮喘与其他喘息类疾病亦无明显区分，笼统言之，混为一谈。到金元时期，随着对哮喘的进一步了解认识，朱丹溪总结前人之论，将这种发作性痰鸣气喘的疾患从众多喘息性疾病中划分出来，确定“哮喘”之名，在《丹溪心法》中《卷二·第十四》立“哮喘”专节进行详细论述，同时旁立“喘”一节，从形式上、内容上将哮与喘加以区分，并且创造性地提出了“痰喘者，凡喘便有痰声”的鉴别要点，为后世医家区分哮与喘指明了方向，并最终由虞抟总结出“哮以声响言，喘以气息言”的著名论断。

2　专主于“痰”

汉代张仲景承《内经》“咳喘者，是水气并阳明也”之旨，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”，叙述了伏饮导致喘咳的症状，为痰饮致哮学说奠定了基础。其后百家争鸣，哮喘病因病机众说纷纭，虽有医家循仲景之说，但或语焉不详，或言之无物。金元时期朱丹溪尤为注重痰饮致病的说法，专列一节详论“痰饮”，认为“诸病多因痰而生”、“凡痰之为患，为喘为咳……”，开病理产物为致病因素之先河，其在《丹溪心法》所论述肺的每一个病证中几乎都从痰论治，并更进一步地认为在哮喘发作病因病机中痰饮因素位居首位，在《卷二·第十四》总结出“哮喘……专主于痰”的著名观点，罗列了诸如“痰喘方”“导痰汤”“千缗汤”等治痰喘名方，明确定下痰饮致哮学说，为后世细研痰饮在哮喘疾病的发病机理奠定了基础，并最终形成“宿痰伏肺，诱因引触”的致病机理。

3　创立总则

宋元以前，哮喘的治疗已得到众多医家的重视，不少名方闪烁今古。医圣张仲景在《金匮要略》中创出“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”的治疗哮喘千古第一方，唐代孙思邈《千金要方》、《千金翼方》及王焘《外台秘要》均保存了汉至唐代大量治疗哮喘的重要医方，如喘息方、橘皮汤、泻肺散、麻黄引气汤、厚朴汤等，从中不难窥视医家对哮喘治疗的用药精思。然而方论虽多，散而无头，重点不显，往往效而不明其理，陷入黄帝“病有标本，刺有逆从，奈何”的困境。朱丹溪在前人基础上，强调哮喘治疗求本为先的思想，如在《丹溪心法》中指出“痰因火动逆上作嗽者，先要先去病根，此乃收后药也”“又因痰气皆能令人发喘，治疗之法当究其源”，多次提及治疗哮喘要去根究源，并且灵活运用辨证论治原则指导哮喘治疗，如言“若久病气虚而发喘，宜阿胶、人参、五味子补之。若新病气实而发喘者，宜桑白皮、苦葶苈泻之”，创造性地将哮喘治疗分为久病与新病两个阶段，认为平时需固本扶正，多用补肺、健脾、益肾之药，新发时则需治标泻邪，多用清肺、泻肺、肃肺之品，并在《卷二·第十五》中将此精辟总结为“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为主”，成为后世治疗哮喘的总则，终由张景岳在《景岳全书》继承发扬，以“扶正气须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳；攻邪气须分微甚，或温或寒，或清其痰火”作为哮喘临证辨治的准则。

4　解表散邪

哮喘发作多由诱因引触，《黄帝内经》曰：“乳子中风热，喘鸣肩息”，点出六淫邪气可导致哮喘的发生。《内经》之后，不少医家力主哮喘主要是由于邪气乘肺，肺气上逆所致，如金代刘完素在《素问玄机原病式》曰：“喘，火气……病热则气甚息粗”，主张火邪致哮。朱丹溪承前人之旨，在《丹溪心法》系统阐述了六淫七情、饱食动作、体弱之人等因素“皆能发喘”，然而众多病因中又以外感六淫多见，故丹溪提出治疗时“须常带表散”，并在《丹溪心法》中指出“风寒暑湿邪气相干，则肺气胀满，发而为喘”，详细阐述了外感致哮的机理，认为外感之邪直接影响宣降功能，导致肺气胀满不利，痰气交阻，塞滞气道，而发为哮鸣。因此在治疗上，丹溪认为要“驱散之”，即既发攻邪气先解其表，如立三拗汤治疗“感冒风邪，鼻塞声重，语音不出，咳嗽喘急”；又立华盖散治疗“感寒而嗽，胸满声重”；尚立九宝汤治疗“咳而身热发喘，恶寒”等等。以上种种均可体现朱丹溪或疏风解表，止咳平喘，或辛温解表，宣肺平喘，或调和营卫，宣降肺气的治法之意，但无论哪一种治法，其核心所在都是解表，认为宣透外邪，使邪有出路，肺气得复而哮喘可平。

5　实脾治本

哮喘治疗专主于痰，而脾为生痰之源，在哮喘发病的重要性不言而喻，汉代张仲景便在《金匮要略》中选用苓桂术甘汤以温阳健脾之法治疗哮喘发作。后世多宗仲景“无痰不成哮之意”，至元代朱丹溪更是发扬光大，尤为认同哮喘与痰饮关系密切，皆因痰之为物，无处不到，留伏于肺则阻滞于气道，碍肺之宣肃；而且朱丹溪指出“脾气虚，则痰易生而多”，认为脾胃虚弱是成痰基础，若要消痰除饮，则需健脾运脾以绝生痰之源，故治疗哮喘，当依《丹溪心法》所言“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也”的法则，并在《卷二·第十三》中详举“湿痰，用苍术、白术”“脾虚者，宜清中气以运痰降下，二陈汤加白术之类”“一法用二陈汤加苍术、黄芩”，提出要活用苍术、白术、茯苓等健脾运脾之品，纵使在“痰因火盛逆上者”，在使用“黄芩、软石膏”等清热药时也需要加用白术以实脾治本消痰，由此可见朱丹溪对健脾消痰的重视，反映出脾胃与哮喘关系密切。朱丹溪对于哮喘痰饮的治疗，除上述实脾燥湿外尚注意温药的重要性，提出治疗时“不用凉药”的观点，需依“病痰饮者，当以温药和之”的法则，如立小青龙汤温肺化饮治疗“水气发喘”，又立痰喘方辛温逐饮治疗“有痰亦短气而喘”，以上种种皆体现朱丹溪重用温药和饮的思想。

6　顺气为先

哮喘发作亦与气机逆乱关系密切，早在《黄帝内经》便言：“百病生于气”，点出疾病的发生很多都是由于脏腑经脉气机失调所致。朱丹溪很早就认识到气机逆乱的重要性，指出“兼气郁者，难治”，尤其是对于哮喘这类气机逆乱疾病而言，气郁则痰滞，痰气交博，肺失宣发肃降，肺气上逆而致哮喘。此外朱丹溪认识到“痰之为物，随气升降”，说明气机郁滞可导致津液输布障碍，从而聚合成痰，故朱丹溪除了强调哮喘治疗健脾治本以外，尚提出“顺气为先”的观点，并在《丹溪心法》中进一步阐述其机理，指出“为善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”，认为气机通达顺畅，推动营血津液运行，促进精微输布循行，从而使到痰饮消散，喘咳平复，因此在治疗上，丹溪认为调理气机是治疗哮喘的基本方法之一，如立分气紫苏饮治疗“气逆喘促，心下胀满”，立流气饮子治疗“气喘，咳嗽痰盛”，又立苏子降气丸治疗“气不升降，上盛下虚，痰涎壅盛”，以上种种其核心便是顺气，而为了使后人更好运用顺气化痰之法，丹溪更是在《卷二·第十三》中列举了瓜蒌、陈皮、枳实、香附、青皮等常用理气药。

笔者对《丹溪心法》的哮喘内容从病名、病因病机、治则治法等3个方面进行探析，从中可以看出书中对于哮喘的认识发人深省，后世诸多哮喘治疗思想均能从该书中找到源泉。由于时间、精力有限，笔者仅就该书中主要哮喘思想进行整理和归纳，书中尚有不少治哮名方未及一一阐发，还有待进一步整理研究。

［1］元·朱震亨.丹溪医集［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2001：72-78.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2015）03-0277-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.130

2014-10-25

蔡彦（1983-），男，主治医师，研究方向：中西医结合治疗呼吸系统疾病。

刘小虹，E-mail：rsclxh@gzucm.edu.cn。