初产妇会阴Ⅲ度裂伤1 例的护理

周后黎，曾荣春（石柱土家族自治县人民医院妇产科，重庆490001）

会阴裂伤是在分娩过程中由于胎先露的下降对盆底肌的直接压迫，肛提肌向下与两侧扩展，会阴体变薄，引导皱襞展平，因此，会阴与阴道是分娩过程中最易损伤的部分。除盆底肌外，同时累及部分或全部肛门括约肌甚至直肠下段前壁的损伤，是产科严重的软产道裂伤[1]。会阴裂伤患者不能控制大便和排气，严重影响产妇的身心健康，手术修补是治疗本病的唯一治疗方法[2]。产后护理在会阴撕裂伤修复中具有同样重要的意义。本院2014 年5 月收治1 例会阴Ⅲ度裂伤初产妇，经伤口局部处理、红外线局部理疗、湿润烧伤膏涂抹瘘口周围、遵医嘱控制炎症、抗感染和营养支持等个性化护理，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍 患者，女，26 岁。系妊娠39 周G2P0先兆临产，胎膜早破，于2014 年5 月2 日入院。胎心音正常，无头盆不称征象，予阴道试产，当天21：00 自然临产，次日凌晨5：00 宫口开全，5：55 助娩一活男婴，体质量3 975 g。新生儿外观发育未见明显异常，Apgar 1 min评分9 分，5 min 评分10 分，10 min 评分10 分，羊水200 mL，胎盘胎膜自然剥离，娩出完整，因复合先露致左侧会阴Ⅲ度裂伤，肛门括约肌断裂，直肠纵行裂伤长约3 cm。立即检查软产道，左侧切口见一4 cm×4 cm血肿，右侧切口阴道壁见一约5 cm×5 cm 血肿。立即行右侧阴道壁血肿清除缝合术，按常规行会阴Ⅲ度裂伤缝合术。手术较困难，术后阴道填塞纱条压迫止血，产时出血约1 000 mL，急查血常规显示血红蛋白81 g/L，立即交叉合血，输同型红细胞悬液约800 mL，留置导尿，产后观察2 h 无特殊情况送回监护室继续观察阴道流血及会阴切口愈合情况。产后予以抗生素预防感染、对症等处理。术后3 d 直肠裂伤处感染，出现直肠阴道瘘，直径约1.5 cm。总结该产妇临床特征为会阴裂伤累及肛门括约肌和直肠黏膜，伴会阴血肿。予清创缝合后第3 天伤口感染，肛提肌缝合处裂开，伴直肠裂伤处形成直肠阴道瘘，大便可从瘘口溢出，手指放肛门检查括约肌收缩尚可。

1.2 护理方法

1.2.1 局部伤口及瘘口护理 在无菌操作下将残留的线头拔出，清除腐烂组织，擦去创面分泌物，用生理盐水冲洗阴道、会阴、直肠，再用0.5%聚维酮碘消毒，用干纱布擦拭干净，在阴道、会阴、直肠处涂抹美宝湿润烧伤膏，再用TDP 灯照射，每天换药3 次，视伤口情况清除分泌物，每次大小便后需擦洗会阴及肛门，保持伤口清洁干燥，换药时动作轻柔，取得产妇的积极配合。

1.2.2 饮食护理 给予饮食指导，给予高蛋白、高热量、无渣饮食，增强抵抗力。多饮水或多喝汤，少食多餐，避免便秘，有利于伤口恢复。

1.2.3 抗感染护理 提取伤口分泌物做药敏试验，选择性使用抗生素治疗，每次大小便后均擦拭消毒护理，避免局部感染。并保持病房通风，温度适宜，及时更换衣物，避免感冒增加感染的机会。

1.2.4 心理护理 以亲切和蔼的态度、关心体贴的口吻与患者耐心交谈，争取患者的信任与配合，增强患者对医护人员的信任。向患者介绍病情和同种疾病的康复效果，让患者对治愈疾病建立信心，预防意外发生的可能。医护人员对患者的每项举措都要做到知情同意， 医、护、患密切配合，是阴道直肠瘘治疗成功的关键。给予患者更多的爱心、关怀和帮助，以消除医患之间的怀疑和戒备[3]。个性化护理要求区别情况分别对待，心理护理要求了解患者的顾虑和需求予以正确疏导。由于患者对疾病和手术有了正确的认识，减轻了思想压力，解除了顾虑，建立了信心，能积极配合检查、治疗和护理，出院和随访时的满意度调查患者均表示满意。

1.3 护理效果 针对本病例特点，采取个性化护理、伤口局部处理、红外线局部理疗、湿润烧伤膏涂抹瘘口周围，术后始终保持瘘口清洁，仔细观察伤口恢复情况，遵医嘱行控制炎症、抗感染和营养支持等，半个月后患者伤口感染得到控制后出院，3 个月后行直肠阴道瘘修补，功能恢复。

2 讨 论

2.1 加强围生期保健，适当控制胎儿体质量。会阴Ⅲ度裂伤的原因很多，要减少其发生关键在于预防，对发生的原因要有足够的认识，并逐渐提高助产士与孕产妇的沟通能力和助产技术，按照孕产妇体质量生长指数给予正确的膳食指导，体质量增长小于或等于9 kg[4]。对于高危孕产妇要加强围生期保健和健康教育，提高孕产妇的依从性[5]；同时指导其适当运动，有助于会阴体肌肉的牵拉，也可以预防会阴严重撕裂伤；同时，产时指导产妇有效用力，以最大限度降低会阴的裂伤率，从而减少产妇痛苦和产后并发症的发生。

2.2 加强培训，提高助产技术。加强助产士培训，使助产士熟练掌握会阴撕裂伤的要领，对胎儿体质量、胎方位、会阴体的长短等评估非常关键。其次是采取有效的会阴保护措施，能够减少分娩过程中的损伤。妊娠末期会阴组织变软变厚，弹性及扩张性增加，分娩时会阴所受到的软产道的挤压力最大，保护不好易造成会阴部裂伤，与助产人员的保护手法和技巧也有直接关系。同时，会阴撕裂伤与胎儿娩出的速度及会阴的伸展度、高度、水肿、瘢痕等因素也有关。

2.3 充分评估，正确指导。分娩合并会阴撕裂伤虽然发生率低，但处理不当或不及时，不仅会对患者造成肉体上的痛苦，而且也会带来精神上的压力及心理上的伤害，同时也严重影响日后的夫妻性生活和谐。会阴撕裂伤诱因包括会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等[6]。因此，接产时要充分评估会阴部有无瘢痕、水肿，会阴体的高低、松紧度及弹性；分娩时不宜过早保护会阴，这样会影响胎头下降，宫缩间歇期应嘱产妇放松[7]，以免压迫过久引起会阴部水肿及会阴损伤。初产妇行阴道助产前应做会阴切开，切口大小应根据胎儿大小及会阴组织的伸展性而定。助产时术者与助手要密切配合，要求胎儿以最小径线通过会阴，且不能娩出过快、过猛[8]，避免引起严重的会阴撕裂伤。

2.4 采取个性化护理，取得配合是关键。针对病例特点，让患者正确认识自己的病情，一方面，要知道手术的安全性和可靠性，也要知道手术可能发生的风险和意外，使之在理解的基础上知难而进；另一方面，要求患者与医生、护士积极配合，争取手术顺利，效果满意。

总之，心理护理没有具体的量化指标，但却有一定的拓展空间，工作到位可以融洽医患关系，消除误会，甚至化解医患纠纷。因此，作者认为，要做好心理护理工作，护理人员必须不断努力做好以下3 点：（1）提高文化素质和个人修养；（2）提高专业水平和护理技能；（3）强化职业道德，树立全心全意为患者服务的思想。

参考资料

[1] 林艳红，吴红美.1 例会阴三度裂伤并感染伤口延期愈合的护理体会[J]. 中国民族民间医药，2009（15）：151-152.

[2] 刘新民. 妇产科手术学[M].3 版. 北京：人民卫生出版社，2009：591.

[3] 何秀英，姚建平. 屈髋屈膝位分娩联合心理护理对第二产程的影响[J]. 现代医学，2014（5）：577-579.

[4] 李自会，龚英，彭娟. 孕期保健教育干预对新生儿健康状况影响的临床观察[J]. 医学信息：中旬刊，2010，5（7）：1672-1673.

[5] 冯彩丽，卫素芳. 阴道分娩会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤12 例临床分析[J].基层医学论坛，2013，17（23）：3004-3006.

[6] 乐杰. 妇产科学[M].8 版. 北京：人民卫生出版社，2014：180.

[7] 刘建萍，哈斯也提. 助产分娩不当合并会阴撕裂伤5 例诊治体会[J]. 中外医学研究，2012，10（15）：127-128.

[8] 张惜阴. 实用妇产科学[M].2 版. 北京：人民卫生出版社，2012：130.