特殊类型的儿童气管异物212例诊治分析*

2015-02-22唐力行

重庆医学 2015年2期

关键词：笔帽灌洗支气管镜

唐力行，张杰

(首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科 100045)

·经验交流·

特殊类型的儿童气管异物212例诊治分析*

唐力行，张杰△

(首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科 100045)

目的总结和探讨儿童特殊气管、支气管异物的诊疗方法。方法回顾性分析2003年1月至2012年10月北京儿童医院治疗的特殊气管、支气管异物212例(骨片、笔帽、玩具口哨、塑料纸片、铁丝、乳牙、图钉、小球等)的诊治过程。患儿年龄6个月至13岁，平均(3.79±3.50)岁。病史最短1 h，最长4年。男∶女为2.48∶1.00。结果 212例患儿呛入的特殊气管异物共有19种，其中最多为骨片(41.04%)，笔帽(19.81%)等。210例患儿有明确的异物呛咳病史；198例患儿肺部听诊阳性；118例患儿进行胸部透视检查，4例患儿检查结果为阴性；100例患儿在手术前行电子气管镜检查；18例患儿在术前进行了胸部CT及三维重建检查。212例患儿均成功取出异物，2例笔帽异物自气管切开口处取出。2例患儿术后出现单侧气胸，1例患儿发生食管气管瘘，无死亡病例。结论快速有效诊断,术前评估,实施适时有效的手术和围术期治疗，对于特殊气管异物至关重要。

儿童；气管；异物；诊断；治疗

气管、支气管异物是小儿耳鼻咽喉科常见急症之一，病情凶险。气管异物患儿数量呈逐年增加的趋势。有报道显示，气管异物在儿童意外损伤病因中仅次于意外跌落，位居第2位[1]。治疗时对气管异物，特别是一些特殊类型异物，如塑料笔帽、骨片、玩具口哨等在诊治过程中做到及时明确的诊断，实施有效的救治，对减少并发症、降低病死率至关重要。北京儿童医院于2003年1月至2012年10月共收治气管、支气管异物患儿4 609例，特殊类型气管异物212例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2003年1月至2012年10月北京儿童医院共收治的气管、支气管异物患儿4 609例，其中特殊类型气管异物212例，占4.60%。患儿男151例，女61例，男女比例为2.48∶1.00，年龄6个月至13岁，平均(3.79±3.50)岁。病史最短1 h，最长4年。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法在疾病诊断过程中，210例患儿均首次诊疗已确定异物呛咳病史，根据患儿明确的异物呛咳史，接诊医生较容易做出气管异物诊断。另有2例患儿，首诊过程中未提及异物呛咳史，其中1例10岁患儿，因反复左侧肺炎4年，先后5次在当地医院治疗，向家长询问异物呛咳史时，家长予以否认，后经电子气管镜检查后证实异物(笔帽)存在；1例2岁7个月患儿因“饮水、进食呛咳4个月”收治，无呛咳史，胸部CT提示右侧肺门及纵隔淋巴结肿大，结核菌素实验(PPD)中度阳性，考虑淋巴结核诊断，予以抗结核治疗无效，电子气管镜检查证实气管下段右外侧壁肉芽增生及溃疡，可见片状透明异物嵌入，经气管镜检查，取出物为一透明塑料片(18 mm×15 mm),后经消化道造影证实该患儿存在气管食管瘘。全部患儿就诊时均进行肺部听诊；118例患儿进行胸部透视检查；100例患儿在手术前行电子气管镜检查；18例患儿在术前进行了胸部CT及三维重建检查(其中13例异物类型为笔帽)。

1.2.2 手术方法 212例患儿中，均在硬气管镜下行气管异物取出术。80例患儿在表面麻醉下进行，132例患儿在全身麻醉下手术。术前评估异物较易取出(本组中异物种类为骨片、塑料纸片、树枝等)，且无皮下气肿、气胸、心力衰竭等并发症及年龄小于3岁的患儿，在表面麻醉下行气管镜检查术；其他患儿均在全身麻醉下进行手术。手术使用德国产Storz气管镜，根据异物不同的形状及特点使用鳄鱼钳、反张钳、花生米钳钳取异物，其中42例笔帽患儿，8例应用鳄鱼钳、花生米钳取出，34例应用反张钳取出。术中从支气管镜侧孔供氧，全身麻醉手术患儿在术中应用hopkins潜窥镜辅助；随器械导入监视摄像系统,在直视下操作,更加安全可靠。本组中132例全身麻醉患儿均采用hopkins潜窥镜，在监视摄像系统直视下取异物。如异物取出适用hopkins潜窥镜所配异物钳，可直接镜下钳取；对于一些特殊异物，如笔帽等，需用反张钳取出异物时，可由术者在硬气管镜下找到异物，先行置入反张钳，再由助手导入hopkins潜窥镜，明确反张钳已经完全卡住笔帽后，在潜窥镜监视下退出硬气管镜，将笔帽一并取出。

对于气管异物病史较长,气管内炎症明显或局部肺不张的病例,可在取异物之前或同时给予气管镜下注药、灌洗治疗。在异物取出前，多采用1%利多卡因支气管镜下灌洗；异物取出后，多采用0.9%生理盐水或0.5%甲硝唑注射液支气管镜下灌洗，每次灌洗液量不超过10 mL，总量不超过30 mL。术后常规用地塞米松5 mg肌肉或静脉注射,并给予布地奈德雾化吸入治疗，消除和预防喉水肿,同时应用足量的抗菌药物控制和预防感染,密切观察呼吸情况。

2 结果

2.1 诊断结果 212例患儿呛入特殊气管异物种类为：骨片87例(41.04%)，笔帽42例(19.81%)，玩具口哨25例(11.79%)，塑料纸片21例(9.91%)，草棍、树枝5例(2.36%)，肉泥5例(2.36%)，细铁丝4例(1.89%)，乳牙4例(1.89%)，大头针4例(1.89%)，酸枣核3例(1.42%)，小球3例(1.42%)，图钉2例(0.94%)，跳棋子1例(0.47%)，拉链头1例(0.47%)，弹簧1例(0.47%)，铁片1例(0.47%)，药片1例(0.47%)，砖块1例(0.47%)，果冻1例(0.47%)。本组患儿中210例均首次诊疗已确定异物呛咳病史，14例患儿肺部听诊结果阴性(骨片4例，玩具哨4例，有孔笔帽3例，金属丝1例，大头针1例，塑料纸片1例)，肺部听诊准确率94%。118例患儿进行胸部透视检查，4例患儿检查结果为阴性(松枝、鱼骨各1例，玩具口哨2例)，诊断准确率97%。100例患儿在手术前行电子气管镜检查，明确气管异物诊断及异物位置。18例患儿在术前进行了胸部CT及三维重建检查(其中13例异物类型为笔帽)。

2.2 手术结果 212例患儿均成功取出异物；其中2例异物为笔帽，由于异物较大，笔帽内壁光滑，异物未能经声门取出，最终行气管切开术，经气管切开口取出异物；2例术后出现单侧气胸，予以胸腔闭式引流后复原；1例术后出现呛咳症状，经消化道造影提示食管气管瘘存在，胸外科手术治疗后痊愈，全部患儿无死亡病例。

3 讨论

3.1 快速准确的诊断快速准确的诊断是降低气管、支气管异物并发症发生率及病死率的重要前提[2]。在仔细甄别怀疑气管异物的患儿时,询问有无异物呛咳史极为重要，明确的异物呛咳史是临床诊断气管异物的主要依据，如果有明确的异物呛咳史,而症状和体征及X线检查不典型时,也应考虑气管异物的可能。同时，对于患有反复发作或疗效不佳的局限性肺炎、气管炎的儿童,不必过分强调是否有异物史,也应怀疑气管异物可能[3]。肺部听诊作为最简单直接的诊断方法，其准确率较高。胸部X线检查作为气管异物诊断的常用方法，其诊断准确率同样较高。随着技术水平的不断发展，一些新的方法逐渐应用到气管异物的诊断中，例如电子气管镜及多层螺旋CT仿真支气管镜技术等，电子气管镜的应用不仅提高了气管异物的诊出率，而且能够在术前明确异物的性质、位置及与周围组织的关系，以便在术前制定完备的手术方案[4]。对于病史较长，异物种类特殊的患儿，建议在手术前完善CT检查。多排螺旋CT及三维重建成像可以清楚显示病变的大小、形态、部位及气管狭窄程度，确定病变的严重程度及显示伴随征象，为术前诊断、鉴别及手术计划的周详制定提供全面、准确的影像学信息[5]。本组患儿中有18例患儿术前进行了该项检查，异物类型主要为笔帽。

3.2 采用适当的麻醉方法对于麻醉方法的选择，应视患儿年龄大小，异物的种类、位置，病史的长短,有无并发症等情况而定，不同的麻醉方法存在各自的优势。表面麻醉方法具有手术时间短,保持患儿的自主呼吸以及各种反射,有效地避免喉痉挛发生等优点。当采用表面麻醉手术时,应准备相关的辅助人员,建立应急体系,固定患儿体位,以保证手术的安全顺利[6]。全身麻醉可使患儿减少躁动，气管内平滑肌松弛，利于异物的取出。全身麻醉应全程保证有效的通气,在充分肌肉松弛的情况下,维持自主呼吸,特别是当置入气管镜和钳夹住异物出声门时应给予短效肌松剂,以便减少咳嗽反射,同时结合边进入、边给予局部表面麻醉的分段式麻醉方法以减少气管痉挛[7-8]。随着近年技术水平的不断提高，在特殊气管异物的手术过程中，主要采用全身麻醉结合表面麻醉的方法。

3.3 手术中的注意事项对于气管异物病史较长,气管内炎症明显或局部肺不张的病例,可在取异物之前或同时给予气管镜下注药、灌洗治疗。气管内灌洗治疗能够加强局部的消炎作用,减轻局部水肿,利于下呼吸道分泌物的引流,改善局部肺功能。本组患儿中，采用全身麻醉的患儿在手术中均进行气管镜下灌洗治疗，在异物取出前，多采用1%利多卡因支气管镜下灌洗，这样既起到和生理盐水同样的灌洗效果，又能对局部支气管黏膜起到浸润麻醉的作用，有利于异物取出时减少气管痉挛的发生。术中若气管黏膜充血肿胀明显，气管镜触碰肿胀气管黏膜易出血而影响手术视野,向气管内滴入1∶10 000 肾上腺素液,可明显减轻出血,同时也可减轻黏膜肿胀,暴露异物,便于寻找和钳取异物。异物取出后，为了充分引流，减轻气管黏膜炎症，可使用0.9%生理盐水或0.5%甲硝唑注射液支气管镜下灌洗，改善肺部感染。

对于笔帽或口哨类较大异物，应选择较大号的气管镜,钳取时支气管镜要尽量接近异物,应钳挟住支气管镜斜面相对的一边,松动后拉到镜口处,这样异物和支气管镜产生的角度最小,使其在前唇的保护下不易滑脱,在夹取过程中遵循“寻找边缘、旋转异物、松解减压”的原则,经过声门时,可将支气管镜斜面朝向下方,利用支气管的前唇撑开前连合,开大声门,使异物从声门裂的后半部出喉,不易被刮脱。

对于全身麻醉手术的患儿，手术中应使用潜窥镜辅助，利用其“视野角大、定位准确、放大望远、分辨率高、口径细”等优点[9]，并配备监视摄像系统,在直视下操作,可以减少支气管异物漏诊、误诊、支气管异物残留的发生，使手术操作更加安全可靠。特别是处理笔帽等特殊气管异物，在手术中应充分利用潜窥镜可以直视的特点，在异物取出时，边退镜边观察异物与周围组织的关系，确定异物随气管镜一并移动，尽量避免损伤声门下及声带黏膜[10]。

当异物出声门时被刮脱,再次下气管镜时应进入健侧查找,这是由于异物脱落时往往由于健侧的吸力较大,而导致落入健侧,此时患侧因异物阻塞后分泌物多,肺通气功能不良,健侧又被异物阻塞,双侧的肺功能都受到影响,患儿呼吸困难会明显加重，本研究在2例玩具球的取出过程中出现上述情况。此时应尽快将异物夹取到正气管,同时加压给氧,待缺氧缓解后再取。为尽量避免该情况的发生，应在特殊异物术前选择合适的钳取工具，并在异物出声门前适当加大麻醉深度，使声门松弛，可有效避免异物刮脱。

在特殊异物的手术前，应对手术的难易程度做出评估，对于较大异物，若预见到异物无法从声门取出，应实施气管切开手术取出异物。本组病例中，2例笔帽患儿由于异物较大，内壁光滑，术前充分估计异物取出难度，气管镜下钳取未果，及时气管切开，自气管切口取出异物，保证患儿生命安全。

3.4 并发症的处理气管异物患儿围术期的护理观察十分重要[11]。首先要迅速准确地判断是何种并发症，然后及时对症处理。恰当的抢救措施，不仅可以挽救患儿生命，还可以改善预后[12]。本组2例患儿在术后突然出现憋气，面色发绀，呼吸困难，监护仪显示患儿血氧饱和度明显下降，听诊一侧肺部呼吸音消失，即准确判断出患儿出现气胸,及时行胸腔闭式引流。

气管异物作为儿童急症之一，其凶险程度不言而喻。对于耳鼻咽喉科医生来说，及时准确地作出诊断，针对异物的性质和患儿的一般情况作出快速评估，制定适宜的治疗方案，选择合适的器械，是治疗气管支气管异物，降低并发症率及病死率的有效保证。同时儿科医生在诊治过程中对于反复咳喘及肺部感染的患儿，应仔细询问患儿家长有无呛咳史，本组患者中病史最长的1例患儿曾因肺炎反复治疗4年，取出异物后肺部炎症最终治愈。

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