宫内宫外同时妊娠1例

沈 烨

（苏州市相城区中医医院妇产科，江苏215155）

宫内宫外同时妊娠1例

沈 烨

（苏州市相城区中医医院妇产科，江苏215155）

妊娠，异位； 流产，人工； 子宫

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称异位妊娠。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见，占90%～95%。宫内外同时妊娠（HP）指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在，极为罕见，发生率约为1∶15 000～1∶30 000[1]。但促排卵药物的应用及辅助生殖技术的开展使其发生率明显增高，有报道称达1%左右。HP临床表现不典型，往往与其他类型异位妊娠、先兆流产及其他急腹症相混淆，特别是当异位妊娠部分破裂或破裂后出血不多，临床症状不典型[2]，容易漏诊、误诊，本院收治1例HP患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，28岁，因“停经46 d，下腹痛半天”于2013年12月2日入院。平时月经规则，周期30 d，经期3～4 d，经量中等，轻度痛经史。患者末次月经：2013年10月16日，经量正常。停经后自测尿妊娠试验阳性，12月2日凌晨同房后2：00左右开始感下腹疼痛，剧烈，无明显阴道出血，自服止痛片（具体不详）后略好转，上午仍感腹痛，伴恶心呕吐，同时有肛门坠胀感及阴道少量出血，遂来本院就诊。就诊时扶入诊室，腹痛，头晕汗出，伴恶心呕吐，血压80/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），面色略白，B超示：宫内早孕，妊娠囊2.3cm×3.2cm×2.4cm，囊内可见胚芽，约8 mmx5 mm，胎心搏动有。盆腹腔积液。子宫右后方见范围约11.1 cm×6.3 cm×10.8 cm的疏松不均质回声区，边界不清。肝肾间隙见深3.1 cm液性暗区，脾肾间隙见深1.0 cm液性暗区，右侧髂窝见深6.9 cm液性暗区，左侧髂窝见深5.8 cm液性暗区。患者无生育要求。行后穹隆穿刺未抽出明显液体。遂拟“腹痛待查，黄体破裂？宫内早孕”收住院。病程中无畏寒发热，无胸闷心悸，二便正常，饮食睡眠可，体质量无明显变化。孕3产1，平产1次，人工流产2次，无避孕措施。既往体健，否认过敏史及重大疾病家族史。

入院后查体：体温36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压：100/60 mm Hg，神志清，精神差，疼痛面容，语言清晰。推车推入病房，全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，双侧甲状腺未及肿大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。下腹平，肌卫存，压痛，无反跳痛，移动性浊音可疑，肝脾肋下未及。妇科检查：外阴为已婚经产式；阴道通畅，内见少量暗红色血液；宫颈光滑，举痛明显；子宫前位，有压痛，扪及不清；右附件区有压痛。阴道后穹隆穿刺未抽出明显液体。辅助检查：白细胞计数16.54×109L-1，中性粒细胞百分比为92.8%，血红蛋白为113 g/L，血小板计数为309.00×109L-1，C反应蛋白为4 mg/L。入院后患者诉上腹部疼痛加剧，不能平卧，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。查血清淀粉酶36.3 U/L。复查B超示：腹腔积液，腹腔内见散在无回声暗区，肝前间隙1.7 cm，右侧腹6.0 cm，左侧腹5.7 cm，右髂窝深7.2 cm，左髂窝 4.6 cm，盆腔包块，子宫右后方见 14.0 cm×6.9 cm×9.5 cm不均质疏松等回声区，边界不清。腹腔穿刺抽出20 mL不凝血。复查血常规：白细胞计数为18.55×109L-1、中性粒细胞百分比为95.10%、血红蛋白为101.00 g/L、血小板计数为342.00×109L-1。考虑腹腔内出血增多，急诊行剖腹探查术+人工流产术。术中见腹腔内暗红色积血及血块共约1 500 mL，吸尽腹腔积血后探查：子宫前位，增大如孕50余天，左侧输卵管形态正常，右侧输卵管充血，未见明显增粗，伞端见破裂口，活动性出血，伴凝血块附着，未见明显绒毛组织，双侧卵巢未见明显异常。考虑该妇宫内孕合并异位妊娠，无生育要求，遂行右侧输卵管切除术+人工流产术。术前宫腔深9.5 cm，刮出蜕膜组织约30 g，见绒毛组织，出血10 mL，术后宫腔深8.5 cm。术后病理示：输卵管部分黏膜出血；盆腔血凝块中见有胎盘绒毛，符合异位妊娠出血。术后予抗炎止血输血等对症处理，1周后拆线痊愈出院。

2 讨 论

宫内宫外妊娠可在同一个时期受孕或不同的时期受孕。同一时期宫内宫外同时妊娠有两种可能：（1）同时排出两个卵子分别受精，分别种植于宫内宫外；（2）一个卵子受精后分裂成两个独立的卵裂球，分别种植于宫内宫外[3]。其发病原因：（1）排卵因素，如排卵多或促排卵药物的应用；（2）移植因素，辅助生殖技术移植胚胎数量多，培养液容量大，压力高等；（3）机械因素，如盆腔炎、盆腔手术和输卵管解剖及生理功能完整性损害，影响输卵管平滑肌节律性收缩，引起输卵管功能异常[4]。HP的发生率非常低，在临床中对服用促排卵药物或辅助生殖后妊娠的妇女，如出现下腹痛、附件包块、盆腔积液等情况，临床医生一般都能想到患者有宫内宫外同时妊娠的可能，而自然受孕者容易被忽略。本例病例最初仅考虑宫内妊娠合并急腹症，难以和卵巢黄体破裂或是卵巢肿瘤破裂鉴别，由于盆腔后穹隆血块形成，后穹隆穿刺未能抽出血液，后行腹腔穿刺抽出不凝血，考虑腹腔内出血，为剖腹探查提供了依据，因此，当腹腔积液较多时，腹腔穿刺是不可缺少的诊疗手段。超声是首选的无创诊断方法，而阴道超声的准确率更高，超声诊断如下：（1）宫腔内有直接妊娠征象，宫外有“甜甜圈”样结构；（2）宫腔内直接妊娠征象伴有HP临床表现而无阴道出血；（3）宫腔内有直接妊娠征象及宫腔外有间接妊娠征象，并伴有腹痛、腹膜刺激征（盆腹腔积液）等临床表现；（4）超声检查提示宫腔内妊娠流产，而阴道出血与全身失血症状不成比例[5]。本例病例符合（3）、（4）两项，该患者阴道出血与全身失血症状不成比例，且有腹痛及盆腹腔积液等临床表现。因此在临床工作中在宫内妊娠伴腹痛或腹腔内出血时，应高度警惕HP的存在；同样的，在有生育要求患者中发现异位妊娠时也要注意是否同时有宫内孕存在，避免造成医源性流产。

HP的处理原则是：一旦确诊，立即治疗异位妊娠；根据异位妊娠包块的大小、部位，是否破裂，患者生命体征及有无生育要求采取不同的方式。如患者有生育要求，应立即手术治疗异位妊娠，术中尽量减少对子宫的机械性刺激，若行腹腔镜手术，则术中尽量不用电器械，避免电流对胎儿的影响，术后应积极保胎治疗。本例患者无生育要求，故行异位妊娠手术同时行人工流产术。总之，临床医生应正确认识HP不同于其他病理妊娠临床表现的特点，超声检查及手术探查是本病诊断的主要手段，应动态观察超声变化以及监测患者生命体征变化，以便及时作出鉴别诊断，避免出现漏诊及误诊。

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：67.

[2]李高振，李健，张雪茹，等.宫内外复合妊娠自然转归：附一例报告[J].齐鲁医学杂志，2015，30（1）：114.

[3]张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：178-179.

[4]石丽萍，胡先平.宫内宫外复合妊娠腹腔镜手术治疗10例分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（2）：117-118.

[5]张文渊，吴佳莹.自发性宫内外复合妊娠1例报道及探讨[J].浙江实用医学，2015.20（3）：226-228.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.073

C

1009-5519（2015）20-3207-02

2015-08-16）

沈烨（1980-），女，江苏南通人，主治医师，主要从事妇产科临床工作；E-mail：shyee31@sohu.com。