局部枸橼酸抗凝模式下连续性肾脏替代治疗蘑菇中毒

2015-02-22王移桦梁泽平

现代医药卫生 2015年20期

关键词：滤器枸橼酸连续性

王移桦，商璀，梁泽平

（第三军医大学附属第三医院重症医学科，重庆400042）

局部枸橼酸抗凝模式下连续性肾脏替代治疗蘑菇中毒

王移桦，商璀，梁泽平

（第三军医大学附属第三医院重症医学科，重庆400042）

柠檬酸盐类；肾代替疗法；急症；食物中毒；护理

蘑菇中毒是指人类食用或者误食毒蘑菇（其毒性主要含有毒肽、毒伞肽、毒蝇碱、光盖伞素、鹿花毒素等）所引起的胃肠道反应，精神症状改变，出血甚至出现多个器官损伤衰竭等一系列的复杂临床表现。连续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为重症医学科各种危重症救治中多器官功能支持（MOST）的重要手段之一[1]。抗凝血技术是治疗能否成功的关键。局部枸橼酸抗凝（RCA）既可起到体外循抗凝作用，又不至于影响体内凝血功能，是一种比较理想的抗凝方法。现将1例蘑菇中毒伴凝血功能异常、血小板减少并采用局部枸橼酸抗凝方法治疗患者的护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，男，43岁，因“食用毒蘑菇4 h后恶心，呕吐，腹泻，乏力5 d”于2015年5月12日入院。入院查体体温：36.9℃，呼吸24次/分，血压135/92 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率107次/分。入院后积极完善相关检查，查凝血功能明显延长活化部分凝血活酶时间大于240 s，凝血酶时间测定大于120 s，纤维蛋白原检测0.44 g/L，肝功能异常：总胆红素176.4 μmol/L，直接胆红素90.3 μmol/L，间接胆红素86.1 μmol/L；血常规提示：血小板计数：49×109L-1。入院诊断：（1）毒菇中毒；（2）急性肝功能衰竭；（3）凝血功能紊乱；（4）急性肾功能不全；（5）电解质紊乱。给予立即安置右股双腔深静脉血滤置管，行血液滤过治疗。

1.2 治疗方法（1）患者血管通路：右股静脉留置临时双腔深静脉血滤置管；（2）仪器设备：采用金宝CRRT机以及配套M100DCE管路；（3）治疗模式：持续静脉血液透析滤过，并应用前后各50%稀释模式，其中超滤量根据患者尿量及每天出入量平衡而定。（4）置换液：以PORT配方为基础，去除钙剂，再根据患者血气提示的K+、Na+浓度适当加入钾与钠；（5）抗凝剂：应用枸橼酸钠溶液（四川南格生物科技有限公司，批号：150425），经血滤机PBP泵端泵入（即为滤器前泵），速度为血液流速的2.0%～2.5%，再根据滤器后补钙前调整其泵速，使管路中的Ca2+浓度维持在0.2～0.4 mmol/L；（6）钙剂：葡萄糖酸钙溶液从股静脉导管回血端接三通开关直接泵入，起始速度为18 mL/h，再根据患者体内Ca2+浓度调整其泵速，使体内Ca2+浓度维持在1.05～1.20 mmol/L；（7）初始每小时监测管路内及体内钙离子浓度，4 h后改为每2小时1次，8 h后改为每4小时1次，并配合每天复查血常规凝血项。

1.3 治疗结果患者在整个治疗过程中出血情况并未加重，病情得以良好改善，其整个血滤治疗过程共使用管路滤器6个，平均使用寿命在36 h左右。

2 讨论

2.1 保证机器的正常运转

2.1.1 准确设置设备参数在整个治疗开始前找到均采用双人核对制度，提前由医生下达血滤医嘱单，值得注意的是通过外置设备泵入钙剂与碳酸氢钠等液体时，需设置好超滤量，以确保患者的脱水量的准确性。

2.1.2 及时处理设备报警鉴于枸橼酸钠通过即时终合血清中游离钙，从而阻断其Ca2+依赖的凝血因子的凝血反应而发挥局部抗凝作用[2]，尽量减少各项设备停泵次数及时间。密切监测各项参数变化，包括动脉压、静脉压、跨膜压，滤器压等，熟练、准确、及时处理各项报警。

2.2 保证外用液体补入位量的准确性，确保治疗效果治疗中枸橼酸钠抗凝剂、钙剂补入位置是否正确直接影响到治疗的安全性和有效性，潘利飞等[3]报告，枸橼酸钠在体外循环的动脉端最接近患者端输注，而钙剂在体外循环的静脉端最接近患者端输注，这样能获得最佳抗凝效果，最低限度降低体外循环管路的凝血事件，更能降低患者的出血风险。

2.3 密切监测血电解质，保证治疗安全治疗中患者液体交换量大，必须做好上机前血气分析中电解质的记录，在上机后1、2、4、8 h内分别做好血气分析中电解质的记录。最为重要的是每次监测结果出现异常时必须通告医生，配合医生做好各治疗参数的调整，保证治疗安全。

2.4 血管通路的护理本例患者采用右股静脉单针双腔导管。每次使用严格进行无菌操作，在每个接头处均采用无菌纱布包裹，静脉留置导管辅料每天更换。每次治疗结束用100%纯肝素封管，下次使用前须将封管肝素回抽丢弃，保证管路的通畅。

2.5 密切观察出血情况严密观察患者出血情况，包括意识状态的改变，皮肤出血点，淤斑；原有的出血是否增多，增快等。并及时与医生沟通，随时了解患者血常规，凝血项等检查结果。做好相应的预防措施。

2.6 心理护理由于血滤患者合并出血，情绪紧张，出现血压不稳定，可诱发或加重出血，因给予患者更多的关怀，耐心做好解释，说明目前治疗的必要性和重要性，消除患者紧张心理，使患者积极配合治疗。让心理护理贯穿在整个治疗过程的始终[4]。

总之，对应用枸橼酸局部抗凝治疗中毒并伴有出血患者实施科学合理的护理，在降低患者急性出血，控制病情进一步恶化，预防并发症等方面，具有重大的治疗意义。连续性血液净化更是近年来迅速发展的一种治疗技术，在临床重症抢救治疗中显示出越来越多的优势[5]。

[1]蒋素琴.连续性静脉-静脉血液滤过在重症监护中运用的护理[J].现代中西医结合杂志，2008，17（13）：2063.

[2]周彩平，陈广玉，余海燕，等.血液保存液（I）应用于高危出血倾向患者血液透析中的护理[J].中国输血杂志，2013，26（1）：80-81.

[3]潘利飞，倪红英，汤秋芳，等.枸橼酸抗凝在高危出血患者连续性肾脏替代治疗中的应用[J].中国现代医生，2012，50（33）：155-156.

[4]郭立，陆翠玲，裘晓霞，等.地震伤挤压综合症患者行连续性肾脏替代治疗的护理体会[J].解放军护理杂志，2008，25（12B）：68.

[5]徐红，李学旺.重症监护中的连续性肾脏替代治疗[J].中国血液净化，2006，5（9）：652-655.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.071

1009-5519（2015）20-3205-02