医养融合长期照护模式的创新性探索与实践

朱桂菊，沈月平

（1.苏州大学医学部公共卫生学院，江苏苏州215123；2.上海交通大学医学院附属苏州九龙医院，江苏苏州215021）

医养融合长期照护模式的创新性探索与实践

朱桂菊1，2，沈月平1

（1.苏州大学医学部公共卫生学院，江苏苏州215123；2.上海交通大学医学院附属苏州九龙医院，江苏苏州215021）

为解决老年群体医疗和养老这两大难题，通过探索医养融合的创新模式，把握政策机遇，进行服务机构改革，整合医疗和养老机构的资源优势，配备多专业照护团队，为老年人提供以人为本的长期照护。有效提高了患者满意度及医院的床位利用率，为推进医院多元化发展及养老事业发展开拓新思路。

长期医疗； 家庭医疗保健服务； Medicare； 老年人公寓； 政策制定

我国人口老龄化和高龄化形势日益严峻，截止到2013年底，全国60岁及以上人口为1.78亿，占13.26%，≥65岁人口占总人口的9.7%[1]。随之而来的是老年人健康问题的增多，慢性疾病患病率高，高龄残障、失能失智等老人的数量也在不断增加。家庭中年轻人的时间和精力有限，对老人的照顾功能弱化，不能满足老人的需求。医院里不能长期养老，老年患者被迫不停地出院、转院；而多数养老机构的专业诊疗、护理水平不高，只能提供以生活照料为主的养老服务，不方便就医。由于我国医疗护理和养老服务机构分别隶属于卫生和民政2个部门，各自有独立的体系及运作模式，使政策、服务、收费等方面不能有效衔接，且医保报销费用有限额，当老年人的健康状况和自理能力出现问题时，不得不在家庭、医院和养老机构之间转院、出院，使老人和家属感觉非常不便。因此，大家需要探索医养融合之路，以有效解决老年群体医疗和养老两大难题。

1 医养融合模式的内涵

“医养融合”也称“医养结合”，就是将现有医疗卫生资源和养老资源进行统筹、重组，实现医疗与养老机构的优势互补及功能互融，在传统养老服务的基础上，更注重医疗、康复、保健服务。医养融合模式服务对象重点是患有慢性病、易复发病、大病恢复期、残障及绝症晚期老人，服务的核心是健康管理。“医养结合”模式可将老年人的基本生活照顾和医疗健康服务结合在一起[2]，满足他们在养老过程中的医疗卫生服务需求，反映了“持续照护”的养老理念，不仅可提供日常生活照料、精神慰藉，也提供预防、保健、治疗、康复、护理和临终关怀等方面的医疗护理服务[3]，是医疗与养老行业协作的创新服务平台。

2 推进“医养融合”的政策机遇

国家高度重视，2013年出台的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发[2013]35号），鼓励推动医养融合发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式。强调医疗卫生和养老相关政府职能部门之间的服务联动。《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》[4]中也提出：到2015年，通过开展试点，探索建立针对老年、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式，建立长期护理服务体系。各地方政府也纷纷出台政策，推进了我国医养一体化的进程。多个城市已开始小范围试点“医养融合”养老模式。2014年8月，江苏省民政厅、卫计委、财政厅、人社厅联合出台了《关于全面推进医养融合发展的意见》（苏民福[2014]26号），支持部分闲置床位较多的一、二级医院和专科医院发挥专业技术和人才优势，转型为老年人护理院[5]。以整合资源优势，缓解群众的养老难题，体现了养老服务管理的机制创新。

3 “医养融合”创新实践

苏州市是步入老龄社会较早的城市之一，2014年底老年人已占总户籍人口的24.1%，需要集养老、诊疗、护理、康复和临终关怀为一体的照护服务。苏州九龙医院独墅湖分院按照二级医院的规模进行建制，医疗设施齐全。院内环境优美、绿树成荫。因医院所处位置及周边人口结构的影响，建院3年来发展受限，病床使用率低，经济效益差，医疗资源闲置。在新形势下，应老龄化社会需求，果断把握发展机遇，在此方面进行了创新性的探索，报道如下。

3.1 服务机构体制创新 得到相关部门批准，在院内建设护理院，成立老年人医养康复中心，增加养老服务功能，积极探索“医养融合”模式。医院设有与老年慢性病相关的门诊与病区，由总院定期派出有较强临床经验的专科医师坐诊。老年人入住时进行病情评估，分别进入“医”或“养”区域，疾病治疗期进入医院慢病区治疗，在康复期转入护理院休养。老人病情变化时，提供便捷就医，可以得到快速、有效救治，避免转往其他医院的麻烦。入住老年人的医疗活动（用药、康复等）所产生的费用可纳入医保或社保报销范围，床位费也可按照比例报销，降低了老人的入住费用。期望建立我国长期护理保险制度，培育多样化的商业保险市场[6]，降低老年人的经济负担。同时综合医院与护理院的工作内容，制定了医养康复中心的规章制度、工作标准与流程。此外，需要管理部门联合，出台和完善医养结合相关服务、设施标准和管理规范，才可以保证该模式顺利平稳的推进、推广[7]，惠及更多老年人。

3.2 配备多专业照护团队 整合多个不同专业的人力资源，成立了跨专业团队，以老人为中心，提供专业照护。制定了包括医生、护士、康复师、生活护理员、社工等各类人员的岗位职责，均要求持证上岗。护理院与慢性病区的医师资源共享，每周2次医疗查房，为患者提供临床评估、疾病诊断、制订治疗方案；护士参与评估、执行医嘱，制定护理计划、监察身体状况、监督服药、定期通报老人的情况；护理员负责执行生活起居照护计划，观察生活能力、精神和行为状况并及时报告给护士；护士与护理员24 h值班，进行护理查房，健康知识讲座、随时监控老人的健康状况。康复治疗师定期评估老人体能和认知能力，制订并实施功能锻炼、平衡及步行训练计划；社工参与评估老人兴趣、社交和心理状况，组织安排合适的活动，减少老人的孤独感，向家属提供服务信息。各专业成员建立共同的照护目标和合作机制，使专业间的知识、技巧得以融合，取长补短，有效提升了为老人服务的质量和效率。其中护理员发挥着重要作用，要加强养老护理员培训，保证护工待遇，稳定护理队伍，形成一支专业照护培训及服务队伍，为老年人提供更贴切的长期护理服务[8]。

3.3 提供长期专业照护 长期照护（long-term care，LTC）可解决老年人持续的医疗护理和生活照护问题。苏州九龙医院独墅湖分院医疗条件优越，护理模式规范，实施“医养融合”模式后，拓宽和深化护理内涵。老年人入住时采用Barthel指数评定ADL自理能力及AD痴呆早期筛查问卷进行评分，划分为自理型、半自理型、全护理型和临终关怀4种类型，根据不同护理需求，结合传统的分级护理，提供不同服务。对老人实施健康管理，掌握老人既往病史、用药史等相关信息，建立健康档案，定期进行呼吸、脉搏、血压、血糖、心电图等常规检查。对有老年性疾病、特殊病情的老人进行重点监测和康复训练，并根据病情变化及时调整照护方案。实现全程无陪护照顾模式，入住时与家属签订协议书（知情同意、安全、治疗、抢救等），满足他们日常生活照料、康复护理及紧急救援的需求。适应了社会需求，让老人们可以安享晚年，免去了家属的后顾之忧。

3.4 以人为本的个性化护理 每位老人都是一个独立个体，在老人入住之初即采集相关信息，全方位地了解他们的个性、需要和感受，制订因人而异的照护计划和方法，提供贴心的照顾和支持。通过耐心的沟通、照顾和支持，让老人感到自己是被尊敬和被重视的；房间配有植物、书画，鼓励从家中带来熟悉的家居用品和照片，给老年人家一样的感觉，以便尽快融入居住环境和团体；平时多鼓励、肯定老人的表现和成就，鼓励家属来探望，感受亲情关怀；在康复师的指导下采用个性化的康复训练，鼓励活动，训练进食、穿衣等日常生活能力；为老人配备康复器材及锻炼脑功能的拼图、书籍等，播放舒缓情绪的音乐，开展老人喜爱的简单的手工活动。向社会征集志愿者，建立帮扶协议，定期为老人表演文艺节目，请幼儿园孩子来共同娱乐，使老人感觉未脱离社区；制定防范意外事件发生的制度与预案，老人所到之处均安装扶手、铺设防滑地板、洗手间铺防滑垫、睡觉时使用床栏等措施，防止老人跌倒。此外，还要及时评价护理效果，随时改进护理方案。

4 效 果

医养融合模式综合了医院与养老院的优点，护理院可依托医院的医疗卫生资源，减少老人的患病风险；同时提高了医院床位的利用率，实现了服务体系的内部整合。扩大了老人的收住范围，提升了医院的知名度和声誉，其中包括一般护理院无法承担的患病老人，如阿尔兹海默病患者，为他们解决了无人照护的困难。由于迎合了老年人的身心需求，此模式实施以来，接纳本院和其他上级医院出院的失能、半失能的老年慢性病患者，已初见成效。医养康复中心首批开放床位100张，入住老人持续上升。老人及家属对医养康复中心的服务满意度达97%。失能老人院内压疮发生率为0，成功抢救急性心力衰竭2例。通过努力，为推进养老事业发展开辟了一条新途径，为解决人口老龄化问题，提供了新思路。但推行“医养融合”养老服务模式，还需要多渠道筹集资金，增加政府和地方财政扶持，发挥社会和市场的力量；同时改革医保和社保制度，将长期照护服务纳入医保报销范围，减轻患者负担，为增进老年人健康福祉作出贡献。

[1]民政部.民政部发布2013年社会服务发展统计公报[EB/OL].（2014-06-1）[2015-05-05].http：//www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201406/ 2014060065448.shtml.

[2]张薇薇，殷悦，周希喆，等.上海市老年人长期照护需求研究——以长宁区为例[J].中国卫生资源，2014，17（6）：470-473.

[3]黄佳豪，孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014，7（6）：63-68.

[4]国家卫生和计划生育委员会.中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）[EB/OL].（2011-12-31）[2015-05-05].http：//www.moh.gov.cn/ mohyzs/s3593/201201/53897.shtml.

[5]钮学兴.力推医养融合破解养老难题——解读《江苏省民政厅卫计委财政厅人社厅关于全面推进医养融合发展的意见》[J].社会福利，2014（10）：16-17.

[6]符美玲，陈登菊，张伟，等.从长期住院研究谈构建“医养结合”照护体系的必要性[J].中国医院，2013，17（11）：21-23.

[7]张立平.把老年“医养结合”养老服务做成最美的夕阳产业[J].中国老年医学杂志，2013，33（21）：5496-5497.

[8]王玉环，黄方超，侯蔚蔚，等.老龄化背景下长期照护人员资格准人和工作内容[J].中国老年学杂志，2013，33（9）：2105-2107.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.070

B

1009-5519（2015）20-3203-02

2015-08-19）

朱桂菊（1971-），女，青海西宁人，在读硕士研究生，主要从事护理及公共卫生工作；E-mail：zgj222@126.com。

沈月平（E-mail：shenyueping@suda.edu.cn）。