张立平教授治疗胆汁反流性胃炎经验

刘 源 ，张立平 ，陈丽如 ，聂 玮 ，姚玉璞 ，刘 晶

1 北京中医药大学东方医院 北京 100078；2 北京中医药大学国际交流与合作处

张立平教授系北京中医药大学附属东方医院消化内科主任医师、教授、博士研究生导师。20余年来一直从事中西医结合内科临床、教学与科研工作，力学不倦，治学严谨。张教授认为脾胃运化功能与临床重大疾病的预防及治疗密切相关。笔者有幸从师学习，获益匪浅，现就见其诊治胆汁反流性胃炎的临床经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 现代医学 胆汁反流性胃炎是因胃大部切除胃空肠吻合术后或非手术因素（吸烟、胆道疾病、心理因素等）造成幽门解剖结构异常和胃-幽门-十二指肠协调运动失调，使碱性十二指肠内容物异常过多地反流入胃，从而造成胃黏膜的慢性炎症、糜烂甚至溃疡。发生于胃幽门切除术后的胆汁反流性胃炎称为继发性胆汁反流性胃炎，发生于非手术胃的胆汁反流性胃炎称为原发性胆汁反流性胃炎[1]。目前认为原发性胆汁反流性胃炎的主要发病机制为胃-幽门-十二指肠协调运动失调[2]。

1.2 中医学 胆汁反流性胃炎是现代医学疾病，中医学并没有与之对应的明确病名，一般根据症状将其归属于“胃痛”“痞满”“嘈杂”“吐(吞)酸”“呕胆（苦）”“胆瘅”等范畴之中。本病多因饮食不节、情志失调、劳倦过度、脾胃虚弱等因素引起。其病机《内经》以胆邪逆胃，胆汁上溢所致肝胃不和，气机不降立论。现代医家张继泽[3]认为枢机不利、升降失司、胆胃不和为其主要病机。刘启泉[4]认为浊毒内蕴、瘀血阻络为其主要病机。姜树民[5]认为湿浊蕴阻中焦，中焦气机失常，湿热毒邪逆于胃，胃络灼伤是本病常见的主要病机。单兆伟[6]认为“邪非在胆，逆亦在胃”，其病机多为本虚标实、虚实夹杂。

张教授指出：胃肠道蠕动力减弱，肠道内压力增高，以及幽门口松弛，关闭无力是胆汁反流的最主要、最根本发病机制。同时胆汁排泌异常，过多潴留在十二指肠内，也为胆汁反流提供了条件。因此，本病是由于脾胃虚弱，运化无力，导致胃肠蠕动减弱、幽门括约肌松弛、肠道积滞不通，压力增高。土虚则木乘，且肝失疏泄，胆汁排泌失常，胆汁过多潴留于十二指肠，终致肝胆之气横逆犯胃，胆汁反流胃府，灼伤胃络而发。本病主要责之于脾胃虚弱、中焦气机升降失司。生理上，脾胃属土而居中焦，主受纳、腐熟、运化之职，脾气宜升，胃气宜降，为气机上下升降之枢纽。如若感受外邪，或情志不畅，或饮食失宜，或劳倦久病，或禀赋不足皆可损伤脾胃，以致运化无力，升降失司则气机逆乱，胆汁上犯胃府。而脾升胃降的气机运动有赖于肝气疏泄功能的调节，故肝脏失于条达疏泄则可见肝脾不和、肝气犯胃，同时胆汁排泌失常，终致中焦气机升降失司，肝脾不升，胆胃不降，胃气上逆，胆汁反流而发。

张教授认为，脾为水之中州，主运化水湿。若脾虚不运，津液停聚或水谷精微不能正常输布转化，则液从浊化，凝聚成痰，酿成膏脂。痰湿为有形病理产物，可酿生湿热，阻碍气机，日久可使血行不畅，导致瘀血形成。而痰浊、湿热、气滞、血瘀这些病理产物亦可以反过来成为致病因素，影响脏腑气机，导致脾胃气机升降失常。如此反复，相互影响，终致枢机不利，胆汁上逆。

综上所述，脾胃虚弱、中焦气机升降失司为本病的发病基础；胆邪横逆犯胃为致病的重要环节；痰浊、湿热、气滞、血瘀为致病的重要因素。病机总属本虚标实。病位在肝、胆、脾、胃四脏。

2 治法方药

张教授在临床上将本病分为肝胃不和（气滞）、肝胃郁热、脾胃湿热、脾胃虚弱（虚寒）、胃阴不足、瘀血阻络、寒热错杂等证型。诸因素相兼为患，病证虚实夹杂，痰瘀互见，寒热并存。张教授认为应谨守病机，针对脾胃虚弱、中焦气机升降失司，而以健脾益气，疏肝和胃为其基本治疗大法。只有脾气强健则水谷得以消化吸收，化源充足，气血旺盛，从而使胃肠、幽门得到滋养，才能发挥正常生理功能。如《脾胃论》载：“百病皆有脾胃衰而生也。”脾气强健则水液得以转输布散，方能防止其在体内的不正常停滞，亦防止了痰湿的形成。如《素问·至真要大论》载：“诸湿肿满，皆属于脾。”只有脾气强健则清气得以上升，浊阴得以下降，气机调畅，血随气行，血行则瘀祛。如宋代杨士瀛说：“气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止。”在此基础上知常达变，考虑痰浊、湿热、气滞、血瘀为致病的重要因素，结合临症加减，随症化裁是治疗本病的基本思路。

张教授依此大法制定基本方为：太子参10 g，茯苓 10 g，苍术 10 g，白术 10 g，陈皮 10 g，法半夏9 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，枳壳 10 g，白芍 10 g，香附 10g，川芎 6 g，苏子 10g，苏梗 10 g，焦山楂 10g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g，炙甘草6 g。方中太子参、白术补气健脾，茯苓、苍术健脾化湿，四者相辅相成，共奏健脾助运之功。加陈皮、半夏以增行气化滞、和胃化痰之效。黄芩善清肺胃胆及大肠之湿热，尤擅清中上焦湿热。柴胡主入肝胆，擅条达肝气而疏郁结，现代药理研究证实柴胡皂苷可增强肠管蠕动，具有防止胆汁反流的作用[7]。枳壳辛行苦降，长于破气除痞、消积导滞，与柴胡一升一降，有利于气机升降的调节。香附、川芎长于疏肝解郁，行气活血，具有良好的止痛效果。白芍养血柔肝，疏肝之中兼以养肝。苏子、苏梗能行气以宽中除胀。配伍焦三仙消食健胃，补中有消，能速奏健脾助运之功。甘草炙用以增强补脾益气之功，调和诸药。本方固守中焦，变化灵活，需注意行气类药物药量宜少，以免耗伤脾胃之气，补尤不及。太子参气阴双补，补气效果显著，大量补气时可用至30 g，或可加用炙黄芪以增补益气。同时黄芩清胆泄热之功可治胆气上逆之口苦。炒谷芽、炒麦芽消食健胃之力较焦三仙缓和，可根据患者食欲食量情况调整变化。反酸烧心者加黄连、吴茱萸、栀子、煅瓦楞子。喜温畏寒者加高良姜、肉桂。湿阻中焦见苔腻者加藿香、佩兰、砂仁、豆蔻。呕恶、嗳气明显者加旋覆花、代赭石。舌紫暗、伴瘀点瘀斑，脉涩者加桃仁、红花、丹参。胃镜下见新鲜出血者加三七粉、白及粉止血化瘀；见陈旧出血者加黄芪、党参、仙鹤草益气活血。HP阳性患者加大黄、黄连、丹参、田三七等。

3 结语

张教授从脾胃运化功能方面论治胆汁反流性胃炎，符合本病病因病机及发病特点。治疗方法采取重点培补后天之本，调理中焦气机，使上下通调，升降有序，犹如肃清河道沉积日久之淤泥，使邪无所附，病无所攀。同时标本兼顾，不忘对病理因素痰浊、湿热、气滞、血瘀采取针对性的治疗，临证加减，随症化裁。这种审证求因，辨证论治的方法运用得当，故临床疗效尤为显著。

[1]James AM.Primary bi le ref lux gast ritis:diagnosis and surgical t reatment[J].The American Journal of Surgery,2003,186(3):269-273.

[2] 汤莉,周秋英.胆汁反流性胃炎与百优解临床分析[J].实用医技杂志,2007,14(32):4518-4521.

[3] 李宗庭,张继泽.治疗胆汁反流性胃炎经验拾萃[J].浙江中医药杂志,2009,44(7)：488-489.

[4] 白海燕,王维,王志坤,等.刘启泉教授治疗胆汁反流性胃炎经验简介[J].新中医,2011,43(11):139-140.

[5] 李尊.姜树民教授治疗胆汁反流性胃炎经验[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(4):176-178.

[6] 齐姣姣,周春详.单兆伟教授治疗胆汁反流性胃炎透法初探[J].浙江中医药大学学报,2013,37(2):163-165.

[7] 陈亚双,孙世伟.柴胡的化学成分及药理作用研究进展[J].黑龙江医药,2014,27(3):631-633.