酷似急性心肌梗死的急性重症心肌炎3例分析

向 敏，彭玲丽

（遵义医学院附属医院心电图科，贵州遵义563003）

酷似急性心肌梗死的急性重症心肌炎3例分析

向 敏，彭玲丽

（遵义医学院附属医院心电图科，贵州遵义563003）

心肌梗死； 心肌炎； 急性病； 病例报告

急性重症心肌炎和急性心肌梗死均是危及生命的危重症，当急性重症心肌炎出现ST段抬高及病理性Q波时，二者很难区别。本文收集2011～2014年本院收治的3例酷似急性心肌梗死的急性重症心肌炎患者的临床资料，现分析如下。

1 临床资料

患者1，男，38岁，因“胸痛、胸闷4 d，加重10 h”入院。4 d前受凉后出现发热、咳嗽、胸闷、胸痛，最高体温（T）39℃，当地医院静脉滴注治疗（不详）无好转。体格检查：T 39℃，脉搏（P）160次/分，急性病容。心电图：窦性心动过速，QRSV1、V2呈QS型；STII、III、aVF、V1～V3呈弓背向上抬高0.30～0.50 mV，aVL、V5、V6呈水平型下降0.10～0.20 mV；TI、aVL、V5、V6倒置，余导联均直立。心电图诊断：急性前间壁心肌梗死，下壁心肌损伤、侧壁心肌缺血。肌酸激酶同工酶125 U/L。肌钙蛋白7 100.000 ng/L。急诊行冠状动脉造影示左右冠状动脉未见狭窄。诊断重症爆发性心肌炎，予营养心肌、提高机体应激能力、消除炎症介质及减轻心脏负荷等对症支持治疗。4 d后复查心电图示异常Q波消失，ST回落基线。10 d后病情平稳出院。

患者2，男，48岁，有糖尿病病史，长期大量吸烟。因“突发胸痛35 h”入院。胸痛呈压榨样剧痛，持续不缓解，伴胸闷、心悸、气促。急诊心电图检查：QRS V2、V3呈QS型，V1呈右束支阻滞型；STI、aVL、V2～V6弓背向上抬高0.05～0.25 mV；T波除V1导联倒置外余均直立。心电图诊断：急性前间壁心肌梗死，前壁、侧壁心肌损伤；完全性右束支阻滞。肌酸激酶同工酶85 U/L。肌钙蛋白4 550.000 ng/L。胸部X线片示双肺间质性病变，心影增大。予以冠心病二级预防及营养心肌、改善微循环等治疗。入院1 d出现意识丧失，心电图检查示阵发性室性心动过速。予积极抢救并在呼吸机辅助通气及镇静下行主动脉球囊反搏术及冠状动脉造影术。冠状动脉造影示左右冠状动脉未见狭窄。考虑重症爆发性心肌炎，予保护重要脏器及减轻炎性反应等对症支持治疗，病情进一步恶化，合并心力衰竭、心源性休克，住院5 d签字出院，在转运途中死亡。

患者3，男，32岁，因“咳嗽、咳痰伴胸闷10 d，加重伴发热2 h”入院。10 d前就诊于当地医院予静脉滴注治疗（不详）后出现全身皮疹，双上肢明显，予相应治疗4 d症状缓解。2 d前上述症状加重，发热，最高T 39℃，伴畏寒、寒战、气促。体格检查：T 38.8℃，P 118次/分，呼吸21次/分，血压96/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），急性病容，精神萎靡，全身皮肤见散在皮疹，双上肢明显。心电图：窦性心动过速，顺钟向转位，电轴右偏。入院诊断：急性支气管炎、药疹。予抗感染、止咳、化痰及抗过敏等对症支持治疗2 d。期间出现恶心、干呕，1～2 d后心电图均提示QRSV1呈右束支阻滞型，V2呈qR型，q= 0.04 s；STI、aVL、V1～V6呈弓背向上抬高0.05～0.20 mV；TV1倒置，I、aVL、V2～V6直立。心电图诊断：急性前间壁心肌梗死，前壁、侧壁心肌损伤，完全性右束支阻滞。肌酸激酶同工酶71 U/L。肌钙蛋白5 870.000 ng/L。胸部CT考虑双肺肺炎，双侧少量胸腔积液或胸膜增厚。冠状动脉造影示左右冠状动脉未见狭窄。诊断爆发性重症心肌炎，予吸氧，卧床休息，抗感染、病毒，激素，保护胃黏膜等对症支持治疗病情无好转，于入院第3天8：00心电图示波示室性心动过速、心室颤动，予胸外心脏按压等积极抢救治疗无效死亡。

2 讨 论

急性重症心肌炎，又称爆发性心肌炎，多由柯萨奇病毒引起，在病毒引发的心肌炎患者中约占5%[1]。该病发病快、病情重，给患者身心健康带来巨大威胁[2]，且发病有逐年增多趋势。其发病机制主要是毒素直接侵犯心肌，冠脉或毒素与心肌细胞形成抗原抗体复合物通过T淋巴细胞介导的自身免疫机制，致心肌缺氧、缺血、水肿和代谢障碍，使心肌细胞除极化过程受到抑制，失去了电激动能力，且产生溶细胞毒作用，导致大片心肌细胞溶解坏死、凋亡；同时释放大量血管活性激肽及儿茶酚胺，使冠状动脉痉挛，心肌缺血加重，诱发暂时性心肌电活动能力降低甚至丧失而处于“电静止”状态[3]。使得心电图发生急性心肌梗死样改变：ST段抬高，病理性Q波。而心电图的这种变化并不说明心肌细胞已完全坏死、功能丧失，而是其代谢等障碍对心肌细胞除极化过程明显抑制。如心肌炎能够得到有效控制，心脏供氧、供血得到改善，心脏的细微结构及生理功能常可以恢复，异常Q波可消失，ST段回落基线，如患者1。

右束支阻滞心电图临床常见，可见于健康人，也可见于冠心病、心肌炎等心脏病患者。急性心肌梗死是指由于冠状动脉供血的急剧减少，该冠状动脉供血区的心肌缺血、坏死，是临床常见急、危、重症，心电图是心肌梗死早期诊断的最重要手段之一。急性心肌梗死并发新发的完全性右束支阻滞，梗死面积大，恶性心律失常发生率高，心功能受损严重，是一种近期预后不良的独立指标，专家建议急性心肌梗死合并新发右束支阻滞与左束支阻滞一样列入急诊再灌注治疗的适应证而纳入今后的指南[4]。近年来研究表明，病毒易侵犯心肌外模及心脏传导系统[5]。许多研究证实，心肌坏死、断裂、纤维化和瘢痕形成及其散在的心肌病变等不可逆改变，造成局部心肌除极、复极过程不同步，兴奋紊乱及局限性传导障碍，从而心电图出现束支阻滞及心肌梗死样改变[6]，如患者2、3。该类患者病情发展极快，病死率高[7]，可能是心肌在短时间内大面积损伤、坏死，导致泵衰竭和电衰竭。

总之，当患者有胸痛、心电图出现心肌梗死样改变时，急性重症心肌炎与心肌梗死很难区别。而心肌炎有以下特点：（1）多发生于青壮年，发病前一般有受凉、感冒病史；（2）多无高血压、糖尿病、高血脂等冠心病易患因素；（3）有类似心肌梗死样异常Q波及ST段抬高，但无心肌梗死的定位诊断；（4）ST无明显动态演变，经有效治疗，病理性Q波可消失，ST段恢复正常；（5）冠状动脉造影正常；（6）如病情被控制，预后良好。对难以鉴别的病例，应尽早行冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影检查，明确诊断，以免延误治疗，酿成不可挽回的后果。合并新发右束支阻滞的病例，临床医生应高度警惕，预防心源性休克、猝死等。

[1]于述伟，于晓军，何滨．急性重症心肌炎误诊为心肌梗死一例[J]．中华急诊医学杂志，2007，16（8）：828．

[2]赵静岩，张莉．急性重症心肌炎诊疗1例分析[J]．中国民康医学，2012，24（20）：2536-2537．

[3]陈灏珠.实用心脏病学[M].4版．上海：上海科学技术出版社，2007：1294．

[4]黄元铸.右束支阻滞的多面性与临床意义[J].临床心电学杂志，2012，21（2）：135-136.

[5]张红霞，邓振华，易旭夫，等.病毒性心肌炎累及传导系统致死1例报告[J].法律与医学杂志，2004，11（4）：287-288.

[6]陈健.重症心肌炎心电图改变2例[J].临床心电学杂志，2014，23（1）：57-58.

[7]谷新伟.急性心肌炎并发新发心房颤动及右束支传导阻滞的诊治体会[J]．中国医疗前沿，2012，7（23）：22.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.069

C

1009-5519（2015）19-3043-02

2015-07-01）

向敏（1980-），女，贵州遵义人，硕士研究生，主治医师，主要从事心电图诊断工作；E-mail：747945385@qq.com。