间断缝合技术在腹腔镜胆总管切开取石术中的应用

张 斌，贾广宇，鲍仲明，温 泉，王人颢

（徐州医学院附属医院肝胆外科，江苏徐州221004）

间断缝合技术在腹腔镜胆总管切开取石术中的应用

张 斌，贾广宇，鲍仲明，温 泉，王人颢

（徐州医学院附属医院肝胆外科，江苏徐州221004）

目的 探讨间断缝合技术在腹腔镜胆总管切开取石术中应用的可行性和疗效。方法 选取2014年8月至2015年3月该院肝胆外科收治的胆总管结石患者21例，行腹腔镜联合胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，胆总管切口采用间断缝合完毕再打结技术，随访1～9个月，观察术后近期及远期胆漏和胆管狭窄发生率。结果 21例患者均顺利完成腹腔镜微创手术。手术时间1.83～3.58 h，平均（3.00±0.78）h，出血量20～50 mL，术后住院时间8 d。未发生术后胆漏、胆管狭窄等。随访期间也未发生胆管狭窄，肝功能检查指标均在正常范围内。结论 间断缝合技术在腹腔镜胆总管切开取石术中的应用是一种安全、可靠的方法，具有胆漏、胆管狭窄发生率低等特点，适合临床推广应用。

胆总管结石/外科学； 腹腔镜检查； 间断缝合

腹腔镜胆总管切开取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）于1991年由Stoker等[1]首次报道。而LCBDE术后置T管引流是目前治疗胆总管结石的经典术式。随着胆道镜的发展和应用技术的成熟，胆道术后结石残余率已明显下降[2]，术后胆漏和胆总管狭窄成为LCBDE的主要顾虑[3-4]。为减少术后胆漏和胆总管狭窄的发生，本院在LCBDE术中采用间断缝合完毕再打结技术，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月至2015年3月本院肝胆外科收治的胆总管结石患者21例，其中男12例，女9例；年龄22～68岁，平均（50±17）岁。伴胆囊结石12例。临床表现为不同程度腹痛、黄疸等。术前常规进行消化系B超、上腹部CT检查以确诊，必要时加作磁共振胰胆管造影或上腹部增强CT检查。21例患者均无上腹部手术史。部分患者伴不同程度高血压及糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法与手术体位 选择全身麻醉气管插管。麻醉后患者取仰卧位，人字体位，头侧抬高20°～30°，监视器置于手术台头侧右上角，术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿之间。

1.2.2 手术方法 采用四孔法，脐部下缘或上缘建立气腹和观察孔，剑突下2 cm偏左侧建立10 mm trocar孔作为主操作孔，右肋缘下锁骨中线、腋前线分别建立5 mm trocar孔作为辅助操作孔。顺行或逆行游离胆囊，用可吸收夹妥善结扎切断胆囊动脉，胆囊管夹闭不切断，将完全游离的胆囊留作游离胆总管时牵引用。纵行切开胆总管前方浆膜和胆总管，用胆道镜取尽结石后在胆总管内放置22号T管，T管长臂应妥善结扎封闭，以防完全放在腹腔内的T管在操作过程中引流胆汁到腹腔其他部位，用4-0薇乔可吸收线间断缝合胆总管开口，每次缝合完毕分别以钛夹夹闭缝线两端，妥善排列好，以防最后打结时缝线缠绕无法分清，在T管上方缝合3针，下方缝合2针，缝合完毕后首先结扎T管下方2根缝线，然后再从上向下依次进行缝线打结，这样可以最大限度地保证每次进针、出针的良好术野，减少胆漏的发生。切除并取出胆囊后，将T管自右锁骨中线操作孔引出，剪除结扎线，以20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）压力向T管注入美蓝（亚甲蓝）注射液，观察吻合口是否有渗漏，本组病例无渗漏现象。冲洗创面，肝肾隐窝放置引流管1根，引流管自右侧腋前线操作孔引出，关闭切口。

1.2.3 观察指标 观察患者住院期间和出院后胆漏和胆管狭窄发生率。患者出院后电话和预约来院随访，检查T管造影、B超、肝功能等指标。

1.2.4 随访 21例患者随访1～9个月。

2 结 果

21例患者均顺利完成LCBDE，手术时间1.83～3.58h，平均（3.00±0.78）h；出血量20～50 mL，术后住院时间8d。未发生术后胆漏、胆管狭窄等。术后1个月常规T管造影，肝内、外胆管无充盈缺损，造影剂进入十二指肠顺畅，未发生吻合口狭窄，复查肝功能和血常规正常后予以拔除T管。21例患者随访期间未发生胆漏和胆管狭窄，肝功能检查指标均在正常范围内。

3 讨 论

胆总管结石传统治疗方法大多采用开腹胆总管探查术。Stoker等[1]于1991年首次报道了LCBDE，现已公认为是胆总管结石的最佳治疗方法，有望成为外科治疗胆总管结石的标准术式[1，5-7]。随着腹腔镜微创手术在胆总管结石治疗中的广泛应用，患者手术创伤大大减轻，恢复快，明显提高了患者生活质量。

3.1 LCBDE术中胆总管切口缝合技术 胆漏和胆管狭窄是LCBDE术后较常见、严重的并发症，有时甚至危及患者生命安全，因此，如何预防和减少LCBDE术后并发症一直是研究的热点问题。目前有研究表明，术后胆漏是单层缝合患者常见术后并发症，发生率为20.5%，单层缝合伴急性胆管炎患者胆漏发生率高达45.5%，考虑与急性胆管炎时胆管壁水肿变脆导致胆管壁缝合时针眼变大、急性水肿消退后胆总管切口对合欠紧及十二指肠乳头水肿致胆总管内压过高有关[8]。本组患者选用4-0薇乔可吸收线，采取了间断缝合完毕再打结技术，充分保证了每一次进针和出针的良好术野，尤其是T管周围的缝合，可设计好针距和边距；每完成一次缝合后双线尾部以钛夹妥善夹闭固定，这样可以防止缝线之间互相缠绕和无法分清对应缝线。该缝合技术的应用，有效提高了缝合质量，本组患者未发生胆漏和胆管狭窄等术后并发症。

3.2 胆总管切口吻合完成后测试胆漏（测漏）技术 测漏是胆总管切口吻合完成后检验缝合质量、降低胆漏发生率的重要预防措施。缝合完毕后用纱布条轻压胆总管，观察有无胆汁渗出可早期发现胆总管缝合不全，降低胆漏发生率。由于每次轻压胆总管等操作无法统一和标准化，本研究采用了拔除50 mL注射器活塞，向T管注入美蓝注射液，压力20 cm H2O，正常胆总管内压力大约为9～15 cm H2O，注入美蓝后观察吻合口渗漏情况，若无美蓝溢出则证实吻合口缝合良好；若术中测漏过程中发现有美蓝渗漏则根据具体渗漏部位补缝1针。测漏技术的应用可在术中早期发现缝合不全，大大降低了胆漏发生率。

3.3 LCBDE术中是否留置T管 一般情况下胆总管探查术后常规留置T管引流，T管引流有以下作用：（1）防止胆汁淤滞；（2）胆道减压；（3）防止胆漏；（4）支撑胆道；（5）防止狭窄，同时还能提供术后处理胆道残余结石的途径[9]。由于T管引流术后需留管较长时间以保证T管周围窦道形成，从而给患者生活和护理带来一定不便。针对T管引流带来的问题，目前有研究表明，胆总管探查术中采用不放置T管一期缝合也是可行、安全的[10-11]，一期缝合后胆总管压力并无明显变化，说明该术式不会引起胆道压力过高而致胆漏；同时腹腔镜的局部放大作用和无损伤可吸收缝线的应用等最大限度地减少了胆管瘢痕组织形成，细致的胆管黏膜对黏膜缝合较物理支撑更加有利于胆管狭窄的预防[12]。然而胆总管切口一期缝合有其严格的适应证，尤其是LCBDE术中需使用胆道镜或胆管造影证实结石已经取净、胆道无狭窄及胆道远端通畅；目前基层医院已可以普遍开展腹腔镜微创手术，但往往缺乏胆道镜或术中胆道造影条件；以上各种原因限制了胆总管一期缝合的广泛开展。另外有研究显示，应用胆道内支架行LCBDE也是治疗胆总管结石的一种有效、可行的方法[12-13]。本组患者采取了放置 T管引流的方法，以最大限度地减少胆漏和胆道狭窄的发生，随着开展病例数的增加和腹腔镜手术经验的积累，LCBDE术中是否需要放置T管应该依靠患者的具体病情而定，个体化治疗以使患者获得的收益最大化。

综上所述，本研究结果表明，间断缝合技术在LCBDE中应用可明显降低胆漏和胆管狭窄发生率。随着腹腔镜联合胆道镜操作技术和完全腹腔镜下缝合打结技术的提高，可不断扩大LCBDE的适应证范围，以更小的创伤、更低的并发症发生率为患者解除病痛。因此，熟练掌握腹腔镜下胆总管缝合和测漏技术对开展LCBDE具有重要意义。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.029

B

1009-5519（2015）24-3765-02

2015-10-24）

张斌（1981-），男，江苏宿迁人，博士研究生，主治医师，主要从事肝胆外科临床工作；E-mail：zhangbin209@163.com。

王人颢（E-mail：drwangrenhao@163.com）。