桡骨远端骨折治疗研究进展

李海旭综述，周 强审校

（上海中医药大学附属普陀医院，上海200062）

桡骨远端骨折治疗研究进展

李海旭综述，周 强审校

（上海中医药大学附属普陀医院，上海200062）

桡骨骨折/治疗； 桡骨骨折/流行病学； 综述

桡骨远端骨折是指发生在桡骨远端2～3 cm的骨折，常伴桡腕关节及下尺桡关节损伤，是临床常见骨折类型之一[1-3]。中老年人由于骨质疏松，发病率更高，尤其以老年女性居多。随着人口老龄化，桡骨远端骨折发病率不断上升。目前，治疗桡骨远端骨折的方法很多，非手术治疗主要有手法复位后石膏或小夹板外固定等方法，手术治疗主要有经皮穿针术、外固定支架、切开复位内固定、腕关节镜及骨或骨替代物移植等方法。所选择的治疗方法决定患者腕关节功能恢复，现将近年来国内外治疗桡骨远端骨折方法研究进展综述如下。

1 流行病学研究现状

流行病学调查显示，美国仅在2001年就有640000余例各种不同类型桡骨远端骨折患者[4]。桡骨远端骨折患者大多数为中老年人，而不同年龄组患者数量均大幅增加[5]。Koo等[6]回顾性分析了2008年11月至2009年5月在新加坡国立大学医院整形外科16岁及以上桡骨远端骨折患者的临床资料，结果显示，50～60岁年龄组患病率较高。女性患者患病高峰主要在围绝经期，30～50岁男性有较高患病率。国内也有调查结果显示，该骨折在10～19岁和50～59岁年龄段存在2个高峰，前者主要为高能量损伤，骨折多累及腕关节面；后者由于骨质疏松，主要为低能量损伤，骨折多见于干骺端。女性绝经期后患病率大幅增高，35岁以上女性患病率超过同龄男性的4倍[7]。Ahlborg等[8]对108例绝经后妇女15年随访结果显示，桡骨远端髓内直径增大及其强度指数减小与女性体内雌激素水平下降密切相关。所以他们假设桡骨远端强度指数每减小一个标准差，其骨折风险率增加3.8%。

2 治疗方法

2.1 非手术治疗 对于简单、稳定的桡骨远端骨折，通过手法复位后石膏或小夹板外固定配合术后腕关节功能锻炼大都可取得较为满意的疗效。桡骨远端骨折的手法复位是通过指套牵引或人工徒手牵引等方法，修正骨折嵌插和错位，其中持续牵引为手法复位的关键，贯穿整个复位及固定过程。石膏外固定具有一定的局限性，腕关节不能活动，且常会出现固定过紧或过松的状况，容易造成腕部疼痛、僵硬和愈后腕关节功能障碍等并发症。小夹板外固定治疗桡骨远端骨折是中医经典传统疗法，是一种弹性固定模式，能使腕关节在一定范围内活动，有利于患部肿胀的消退，并可根据肢体肿胀情况随时调整夹板长度和松紧度，也可辅以传统中药外敷和熏洗，较石膏固定具有一定优势[9]。可塑性腕关节支具是近年来应用于临床的一种新型外固定方式，具有轻便、固定牢靠、透气等优点，并可根据患者肢体肿胀情况塑造出与之相贴合的外固定支具，可实现更稳定的固定。杨巍[10]研究了可塑性腕关节支具治疗桡骨远端骨折的临床疗效，结果显示，优良率为95.2%。闭合复位外固定后常会出现骨折端再移位的状况，一旦发现骨折再移位，应建议患者尽早采用手法复位，严重者可手术治疗，以减少疼痛、畸形愈合及愈后腕关节功能障碍的发生。

2.2 手术治疗

2.2.1 经皮穿针术 经皮穿针术是一种治疗桡骨远端骨折的微创手术，该手术操作方法简便，固定较牢靠，对软组织损伤小，能更好地保护骨折端血供，有利于骨折愈合，同时具备了非手术疗法和手术疗法的优势。传统经皮穿针术常在骨折愈合过程中发生桡骨短缩，造成下尺桡关节紊乱，影响腕关节功能。孙晋客等[11]在原有经皮穿针固定的基础上加用1枚克氏针横穿固定下尺桡关节，有效防止了桡骨短缩，维持了关节的稳定。对复杂的桡骨远端骨折单纯经皮穿针术并不能很好地维持骨折块稳定，多联合应用石膏外固定或外固定支架，增强疗效。黎锐波等[12]采用手法复位加克氏针内固定，术后联合应用石膏外固定治疗桡骨远端骨折患者21例，复查结果显示，骨折全部愈合，愈后优良率达84.2%。王涛等[13]对32例桡骨远端骨折采用有限切开克氏针结合可调式外固定支架治疗，采用Gartland-Werley腕关节评分标准评估术后疗效，结果显示，优26例，良5例。中医药在骨折术后应用也逐渐增多，现代药理学研究证实，大多数中药或中药复方均具有活血消肿及促进骨折愈合作用。闰贵成等[14]应用中药结合闭合复位克氏针内固定治疗桡骨远端骨折，总体有效率明显提高，骨折愈合时间及术后5 d视觉模拟评分明显降低。

2.2.2 外固定支架 外固定支架的优势在于结构简单、操作简便、对骨折断端血供影响小、可早期功能锻炼等。其原理是通过韧带的牵拉复位，在持续牵引力下使肌肉及肌腱保持紧张，形成组织类夹板，保持复位后骨折块的稳定。通常外固定支架依据是否跨关节分为桥接（跨关节）和非桥接（不跨关节）2种。李京等[15]经meta分析结果表明，非桥接外固定术后腕关节功能恢复优于桥接外固定。目前，有学者提出对开放性骨折、不稳定性关节内骨折及干骺端粉碎性骨折给予外固定支架治疗[16]。对一些复杂桡骨远端骨折的治疗单纯给予外固定支架并不能取得很好的固定效果，通常采用克氏针给予辅助固定。管涛等[17]研究结果显示，克氏针辅助外固定支架对骨块的固定较单纯使用外固定支架具有更好的效果。蔡振存等[18]应用外固定支架联合克氏针内固定治疗桡骨远端骨折44例，骨折愈合标准按照文献[19]提出的方法评价，优良率达87.5%。虽然外固定支架适应证范围广泛，疗效明显，但也应注意并发症的发生如针孔感染、置针松动等。

2.2.3 切开复位内固定术 切开复位内固定术的优势是能在直视下将骨折块尽可能达到解剖复位、且固定牢靠、允许患者早期进行功能锻炼、减少畸形愈合等。根据骨折类型选取内固定材料，手术入路一般有掌侧入路和背侧入路，内固定材料主要有非锁定钢板和锁定钢板。背侧入路显露较方便，由于桡骨远端背侧软组织对钢板覆盖少，有时桡骨背侧结节不便于钢板的放置，常出现滑膜炎、肌腱粘连及神经损伤等并发症，甚至可能发生接骨板断裂，所以选取背侧入路者越来越少[20]。目前，对桡骨远端骨折掌侧入路优于背侧入路已达成共识，因为桡骨远端掌侧面更为平整，有利于放置钢板，另外旋前方肌对钢板具有一定覆盖作用，不易损伤肌腱和神经。刘宁等[21]认为，掌侧入路术后并发症发生率低于背侧入路。对部分需显露背侧或背侧需要植骨的桡骨远端骨折也可综合2种手术入路的优势，采取掌、背侧联合切口。史德军等[22]将常规桡骨掌侧切口向桡侧移位6～8 mm，同时显露桡骨远端掌、背侧，进行背侧复位植骨及掌侧内固定操作。对严重粉碎性骨折或有明显骨质疏松患者非锁定钢板容易出现螺钉松动和拔出，从而导致骨折内固定失败。目前，主流的锁定钢板可有效避免该类状况的发生，其中掌侧锁定钢板更接近生物力学稳定，较少软组织损伤，同时还保护了骨折端骨膜血运[23]。纪斌等[24]采用掌侧锁定钢板治疗不稳定性桡骨远端骨折患者62例，优良率达95.5%。熊湘彦[25]认为，锁定钢板治疗老年桡骨远端粉碎性骨折效果优于普通钢板。

2.2.4 腕关节镜 在腕关节镜指引下治疗桡骨远端骨折是近年来发展的一项微创技术，通过腕关节镜可在明亮视野下直接观察腕关节面损伤情况，便于关节内清理、关节内韧带损伤的修复及骨折块复位固定，修复效果较为精确，而且软组织损伤更小，保留了骨折端血供。对一些复杂的桡骨远端骨折关节镜技术联合内、外固定治疗更具有优势。Abe[26]于2014年报道了钢板预置关节镜复位技术治疗桡骨远端骨折，该技术主要目的是在关节镜下骨折复位后再予锁定螺钉固定。Abe等[26]应用该技术治疗205例骨折患者，按照改进的腕关节评分标准，优156例，良47例，一般2例。国内学者应用该技术治疗桡骨远端C型骨折取得良好疗效。2010年美国骨科医师协会对桡骨远端骨折的治疗推荐使用腕关节镜[27]。周黎明等[28]应用腕关节镜辅助外固定支架治疗桡骨远端C3型骨折20例，优良率达80.0%。苏松森等[29]应用腕关节镜技术辅助内、外固定治疗桡骨远端骨折54例，优良率达92.9%。

2.2.5 骨或骨替代物移植 桡骨远端骨折属于松质骨骨折，对有明显骨质疏松患者常伴干骺端骨缺损，治疗往往需要骨或骨替代物移植，为关节内骨折块稳定提供支持，诱导新生骨形成，促进骨愈合，为早期功能锻炼及减少并发症的发生创造条件[30]。自体骨是目前被公认的最佳骨移植物。但具有来源有限、增加创伤、术后局部感觉障碍等缺点，故临床应用有限。同种异体骨移植具有费用高、免疫排斥和疾病传播等缺点。当前发展的新型骨移植物主要有骨水泥、陶瓷骨及组织工程骨等材料。磷酸钙骨水泥是近年来发展的一种新型骨替代物，具有生物相容性好、原位固化、固定牢靠、成骨同时可同步降解等优点。Gisep等[31]研究结果显示，磷酸钙在新生骨周围形成一种支架，其继续降解并诱导骨小梁的生成，形成了浸入性支架效应。黄程川等[32]比较了磷酸钙骨水泥与自体骨植骨同时联合外固定支架治疗桡骨远端骨折38例，前者治疗优良率为85.0%，后者为58.5%，磷酸钙骨水泥移植组疗效显著。

3 小 结

以往闭合复位外固定是治疗桡骨远端骨折的主要方法，但由于其治疗的局限性及患者对腕关节功能恢复的要求逐渐提高，越来越多的人选择了手术治疗。但手术治疗也有两面性，在使患者腕关节获得更为稳定固定的同时也会产生诸如关节面复位不平整、内固定松动、创伤性关节炎及关节功能障碍等问题。

综上所述，目前最大限度地恢复腕关节功能是治疗的总趋势。随着现代社会的发展及科技的进步，人们对腕关节的解剖、生物力学认识的逐渐增多，以及内、外固定器械的发展，桡骨远端骨折的治疗方法也有了诸多改进。同时对各种改进或新提出的治疗桡骨远端骨折的方法仍需要大量基础实验及临床应用试验进行验证和评估。临床实践证明，骨折术后腕关节功能的恢复早期功能锻炼至关重要。在选择治疗方法方面临床医生需根据患者年龄、预算、身体状况、骨折类型及预后等要求制订个体化和针对性治疗方案或采取多种方法联合应用的方式以取得更好的疗效。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.022

A

1009-5519（2015）24-3747-03

2015-08-02）

李海旭（1987-），男，黑龙江绥化人，硕士研究生，主要从事中西医结合治疗骨与关节疾病的研究；E-mail：553606395@qq.com。

周强（E-mail：zhouqiang619@aliyun.com）。