边疆医院142例毒蛇咬伤的救治体会

作者单位:665000 云南 普洱，解放军62医院普外科

边疆医院142例毒蛇咬伤的救治体会

作者单位:665000 云南 普洱，解放军62医院普外科

陈光芬，周庆明，杨春芳，字灿忠，李学红

[摘要]目的探讨毒蛇咬伤患者的临床急救及护理。方法对我院2013年9月~2014年9月收治的142例毒蛇咬伤患者的救治方法及护理措施进行总结分析。结果本组142例中，痊愈出院139例，死亡3例，成功率97.9%。结论迅速就诊并早期诊断，给患者尽早运用抗蛇毒血清，是治疗毒蛇咬伤成功的关键。

[关键词]毒蛇咬伤；抗蛇毒血清；护理；治疗

云南省普洱市属热带雨林气候，密林丛生，生物多样，各类毒蛇更是常见。当地居民大多以采茶、戳松油、伐木、种植农作物等为生，所以农民上山劳作被毒蛇咬伤的病例时有发生。毒蛇咬伤来势凶猛，一旦救治不及时，将会致残、致死。一直以来，当地居民被毒蛇咬伤后更多的是采用针刺放血，火罐拔毒，外加中草药外敷的方法进行治疗，对于减轻患肢肿胀、疼痛虽有一定功效，但对于毒液侵入人体过多，患者全身症状明显者则收效甚微。所以，当地居民被毒蛇咬伤后致死、致残的报道屡见不鲜。我科2013年9月~2014年9月共收治毒蛇咬伤患者142例，对毒蛇咬伤的种类作出早期诊断，准确有效地进行伤肢局部处理，尽早给患者运用抗蛇毒血清，治疗效果明显，现将救治体会报告如下。

1资料与方法

1.1病例资料 本组142例中，男85例，女57例，年龄2~70岁，平均41岁；咬伤蛇类：竹叶青42例，银环蛇32例，金环蛇21，蝮蛇18例，眼镜蛇15例，五步蛇11例，不明毒蛇3例；致伤部位：手指46例，小腿39例，足趾29例，前臂18例，大腿10例；中毒程度：轻度110例，中度26例，重度6例；伤后至就诊时间：最短30 min，最长48 h。

主要临床表现：局部表现：伤肢疼痛、麻木、肿胀，局部出血可见明显伤痕；全身表现：胸闷、头晕、眼花、四肢乏力、心悸、恶心、呕吐、出冷汗、意识模糊或不清、呼吸困难、呼吸肌麻痹等全身中毒症状，其中3例出现呼吸停止。

1.2急救措施

1.2.1清洗伤口入院后立即用3%过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，清除残留的毒牙和污物；适度结扎近心端；遵医嘱常规给予抗蛇毒血清皮试、破伤风抗毒素皮试、抗生素皮试。

1.2.2伤口排毒毒蛇咬伤不超过12 h患者，在无菌操作下，用安尔碘和75%酒精常规消毒后，沿毒蛇咬痕处，以“-”或“+”字切开，扩张伤口，负压抽吸排毒[1]；若伤口流血不止(多见五步蛇咬伤)则忌切开。对危重患者做伤口处理时，应给予吸氧、心电监护等，同时开放多条静脉输液通路。

1.2.3局部封闭 将利多卡因5~10 ml、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000 U混合液，在伤口周围做皮下浸润注射，并在伤口肿胀处的近心端，作环状封闭，以限制毒素扩散。

1.2.4冰敷法和塞药法 被毒蛇咬伤后，让患者保持伤肢下垂平放，可用冰块敷在伤口周围和近心端，使血管和淋巴管收缩，延缓蛇毒的吸收，一般被毒蛇咬伤后24 h内冰敷有效。另外，季德胜蛇药片由多种中草药加工配成，对各种毒蛇咬伤疗效显著，可内服，也可外敷[1]。首次可一次口服20片，以后4~6片/6 h；同时外敷此药，将季德胜蛇片研成粉末，用温水调成糊状，再用棉签将药糊涂在伤口周围，切记不能将药糊涂在伤口上，以免引起伤口感染，厚度以看不到肤色为宜。

1.3抗蛇毒清的应用

1.3.1鉴别毒蛇种类对于毒蛇咬伤，在第一时间作出诊断和及时应用抗蛇毒血清治疗至关重要。抗蛇毒血清中和蛇毒的作用很强，目前还没有一种药物的体内治疗效果在早期能超过抗蛇毒血清，其应用时间越早越好，伤后24 h内应用疗效最高，时间越长，疗效越差[2]。如果蛇被打死了，将蛇带到医院辨别最好。但蛇一般在草丛茂密或茶树上活动，没有看清蛇的话只能根据临床特征、牙痕等来鉴别。此外，我院收治患者主要为农村居民，再加上该地区少数民族较多，为避免因语言沟通障碍或者因患者对毒蛇的认识缺陷耽误治疗，我科将普洱地区常见毒蛇的图片制作成册，在患者描述不清的情况下，医生直接让患者认图就可以知道毒蛇种类，以方便患者的救治。

1.3.2抗蛇毒清的应用我国生产的各种抗蛇毒血清均为精制品，副作用小，过敏反应率低，疗效高。目前我科应用的血清为成都军区疾控中心研制并投入生产使用的9种单价血清和3种多联抗血清。患者入院后，一旦明确毒蛇种类，及时按照医生所开的医嘱，选择相应蛇种的抗蛇毒血清。当确定伤人的毒蛇是血循毒类(蝮蛇、竹叶青、五步蛇)时，可只注射血循毒类多价抗蛇毒血清1瓶；当确定伤人的毒蛇是金、银环蛇时，可只注射金银环类抗蛇毒血清1瓶；当确定伤人的毒蛇是眼镜蛇、眼镜王蛇时，可只注射眼镜蛇类多价抗蛇毒血清1瓶；当不能确定伤人毒蛇为哪一类时，必须同时使用以上3种(血液循环毒类、金银环蛇类、眼镜蛇类)多价抗血清各1瓶；病情严重者可加倍注射，必要时1~6 h可以重复注射1次，小孩和大人剂量相等，不能减量。应用血清前，应常规做过敏试验，皮试阴性者，可直接用1支抗蛇毒血清溶于0.9%氯化钠250 ml中静滴。如果皮试阳性者，可先用0.9%氯化钠100 ml+地塞米松10~20 mg静滴，并给予扑尔敏10 mg肌注后，用0.9%氯化钠500 ml加1支抗蛇毒血清缓慢滴注，密切观察患者的病情变化。开始应缓慢静滴，若无特殊病情变化，速度可逐渐加快。如果出现过敏反应，应用脱敏注射法：取0.9%氯化钠250 ml将抗蛇毒血清稀释20倍做皮下注射，每次观察10~20 min，第1次注射0.4 ml，如无反应，可酌情增量注射；注射后观察30 min以上无异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射；如有异常反应，应立即停止注射。

1.3.3预防感染和防止并发症的发生除对症运用抗蛇毒血清外，还应注射破伤风抗毒素和静脉运用抗生素，同时密切观察患者生命体征和毒蛇咬伤肢体肿胀情况，注意患者有无心、肾、呼吸衰竭前驱症状及体征，准确记录24 h出入量，为医生提供准确、有效的治疗指征，积极做好各种抢救准备，为抢救患者的生命赢得时间[3]。

2结果

经过上述抢救和治疗，本组142例中，痊愈出院139例，死亡3例，住院时间1~28 d。死亡3例中，银环蛇咬伤2例，其中1例患者年龄2岁零4个月，另1例患者在蛇咬伤后自行用口吸伤口，并将血液咽入口中；不明毒蛇1例，该患者被蛇咬伤后还去饮酒，昏迷后送入当地县医院救治，行气管插管，救治2 d无明显好转，才送来我科，经抢救无效死亡。

3讨论

我院地处边疆，当地毒蛇较为常见，该地区的毒蛇以竹叶青、金银环蛇较常见，毒蛇咬伤后，蛇毒可在体内迅速吸收，病情变化较快，早期有效的局部处理将直接影响患者的预后，而尽快确定毒蛇的类型，尽早运用相应的抗蛇毒血清，则是抢救成功的关键。但我国目前对蛇种的鉴别还缺乏有效的技术手段，一般可根据病史和临床表现作出鉴别，如果病史不详，蛇伤诊断就显得较为困难。因此，临床医生熟练掌握毒蛇咬伤的局部特征和全身中毒症状则显得较为重要。成都军区疾控中心研制并投入生产使用的9种单价血清和3种多联抗蛇毒血清，使绝大多数患者避免了死亡，但如何减轻蛇伤所致局部组织损坏，避免局部组织坏死，仍是临床工作做中亟待解决的问题。只有准确、有效地进行局部处理，合理、尽早使用抗蛇毒血清，辨证使用中草药，才能更有效地救治毒蛇咬伤的患者。

毒蛇咬伤的患者，全身支持疗法也尤其重要，鼓励患者多饮水，建立有效的静脉通道，必要时需作静脉切开[4]。受伤后1~3 d嘱患者卧床休息，限制伤肢活动，不能随意挪动，以减少毒素的吸收。卧床休息时关节要伸直，以防局部血管与组织粘连，造成功能障碍。受伤3~4 d后，在病情许可下，要鼓励患者适当功能锻炼，促进恢复与毒素排出。

另外，长期以来，由于人们普遍对蛇有恐惧心理，更有民谚“一朝被蛇咬，十年怕井绳”之说。究其原因，主要还是由于群众不了解蛇伤救治的知识，对蛇类缺乏正确认识的缘故。所以，医务人员一方面不仅要做好毒蛇咬伤患者的救治工作，另一方面更要普及蛇伤的救治知识，做好周边居民的健康教育工作，比如切实搞好环境卫生，清除毒蛇藏身之处；了解毒蛇活动规律，避免蛇咬伤；外出劳作时，尽量做好个人防护措施等，使他们掌握一些驱蛇的方法，减少毒蛇咬伤的发生，即使发生也能及时得到治疗和处理。

【参考文献】

[1]张冰，欧燕，易昌华,等.毒蛇咬伤患者的治疗及护理[J].护理实践与研究，2012,9(3):47.

[2]李满珠,黄小函,徐自强.毒蛇咬伤的护理及对策[J].全科护理，2010,7(8)：1929.

[3]刘莲香.毒蛇咬伤患者的治疗与心理对策[J]. 当代护士,2010,6:146-147.

[4]张杨，陆永平.87例毒蛇咬伤患者的护理体会[J]. 全科护理，2010,8(11):3047-3048.

(收稿日期:2014-10-30)

文章编号1004-0188(2015)04-0421-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.029

中图分类号R 595.8

文献标识码A

通讯作者:李学红，E-mail: 149742943@qq.com