髋关节置换术中常见失误原因分析及补救措施

作者单位:610021 成都,解放军452医院骨科

髋关节置换术中常见失误原因分析及补救措施

作者单位:610021 成都,解放军452医院骨科

汪丙昂，檀臻炜，唐杰，王斌，谭钢，娄延举，李兴鑫，姚一民

[摘要]目的探讨髋关节置换术中常见失误原因及补救措施。方法总结分析12例髋关节置换术中失误原因及其采取的补救措施，根据手术效果评价补救措施的得失。结果12例髋关节置换术中失误患者，经过及时补救，术后手术效果良好，无并发症发生。结论髋关节置换术中及时发现失误、及时分析原因，并针对失误原因采取有效补救措施，可以保证术后手术效果，避免并发症及医疗纠纷发生。

[关键词]髋关节；置换术；失误；原因；措施

全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)目前已在国内外广泛开展。有研究报道, 对髋关节置换术后患者经过10年以上随访发现，手术成功率可达95%以上[1]。但由于患者病情差异、髋关节畸形程度、软组织挛缩程度、手术技术、假体设计等多种原因，髋关节置换术中出现失误在所难免。而术中及时发现、及时补救可以避免手术失败及术后并发症的发生。本研究对髋关节置换术中常见失误原因及补救措施进行总结分析，以供临床参考。

1资料与方法

1.1资料来源我院2008年3月~ 2011年3月开展髋关节置换术376例，术中出现失误12例，其原发疾病为：股骨颈骨折4例(33.3%)，股骨头坏死伴髋关节半脱位6例(50.0%)，髋关节发育不良1例(8.3%)，骨关节炎1例(8.3%)。本组12例出现失误的部位：髋臼侧出现失误9例，股骨侧出现失误3例，髋臼侧出现问题明显高于股骨侧。

1.2术中失误原因及补救措施术中髋臼侧刨锉后发现中心偏后1例，分析原因：主要是髋关节周围软组织挛缩、髋关节周围软组织松解不到位，在刨锉髋臼时不能保持锉与髋臼中心匹配，造成中心向后偏移。补救措施：彻底松解髋关节周围挛缩的软组织，远端切口适当延长，髋臼前方Hofman拉钩适当用力充分暴露髋臼，重新定位髋臼中心。髋臼锉由小号依次加大沿髋臼中心刨锉，适当向髋臼前柱用力，不能盲目扩大髋臼，以免造成髋臼后壁缺损。重新刨锉后按照标准位置置入生物型髋臼，压配牢固、位置良好。

术中发现刨锉后髋臼过深、内壁破裂2例，分析原因：术者刨锉时方向不固定，造成髋臼周缘不规则，放置髋臼试模不能达到压配牢固而盲目加深刨锉髋臼。补救措施：将取下的股骨头制成碎骨块填入髋臼内，用合适大小的髋臼锉逆时针刨锉髋臼，使碎骨块嵌压结实，检查髋臼壁完整，适当加大一号髋臼锉，保持准确方向顺时针扩大髋臼，安装髋臼假体压配牢固、位置良好。

术中髋臼刨锉后发现髋臼试模压配不牢、松动2例，分析原因：由于髋关节半脱位形成假臼，真臼卵圆窝被增生的骨赘完全覆盖，刨锉髋臼时在假臼内刨锉，刨锉出的髋臼位置、深度均不符合髋臼生理要求。补救措施：仔细阅读、分析术前X线片，用弧形骨凿小心凿开覆盖在真臼卵圆窝上的硬化骨赘，准确找到真臼卵圆窝底部。一般凿开骨赘后在卵圆窝底部都有少许脂肪肉芽组织，逐步扩大、充分显露卵圆窝。以卵圆窝为标志，髋臼锉由小号依次加大、适当加深刨锉髋臼，试模压配满意后安装髋臼假体，压配牢固、位置良好。髋臼假体安装牢固后，在假体上缘有少许骨缺损，一般不需植骨，缺损范围大时可以局部植骨用螺钉固定。在安装完髋臼假体后发现假性髋臼周缘增生骨赘较多，以安装好后的髋臼假体边缘为标志，凿除增生的骨赘，防止术后撞击、影响术后关节功能。

术中假体安装后屈髋90°内收后脱位3例，其中2例髋臼外展角度过大，分析原因：1例患者肥胖，在摆放体位时腋下垫过大，造成患者侧卧位状态下头侧事实上的向上倾斜；1例患者术中麻醉师调节麻醉平面升高手术床头侧。安装髋臼假体时，外展角度参照地面呈45°，安装后的实际外展角度增大。补救措施：调整髋臼外展角度，安装假体后检查无脱位。另外1例屈髋90°内收后脱位，检查髋臼安装位置良好，仔细检查发现患者前方侧卧位体位夹未完全顶实在耻骨联合部位，而是偏耻骨联合下方，髋关节屈曲90°内收时在股骨上段内侧形成支点造成股骨头后脱位。台下护士去除前方支架，再次检查髋关节位置良好，无脱位，不需特殊处理。

术中假体安装后检查前脱位1例，分析原因：髋臼假体前倾角度过大造成，重新调整前倾角度。

术中生物柄安装后松动1例，分析原因：术中髓腔锉把持方向不稳，造成锉出的髓腔呈椭圆形，假体植入后有微动。补救措施：改为骨水泥固定。

术中股骨假体柄置入时股骨劈裂2例，分析原因：假体置入时用力过大，击入时有突然落空感或阻力突然减小，提示股骨有劈裂可能，两例劈裂均发生在股骨前侧。1例劈裂骨缝较大，检查假体不稳，取出假体用钢丝捆扎股骨上段后重新置入假体柄；另1例裂纹骨折，骨裂缝不明显，检查假体柄稳定性良好，未作处理。两例均术后6 w下地活动，随访无松动、下沉等并发症发生。

2结果

本组12例经过术中及时发现问题，及时分析原因并采取有效补救措施处理，术后均顺利康复，随访1~4年，平均随访2年，无松动、感染、脱位等并发症，关节功能良好。

3讨论

全髋关节置换术要求选择合适型号髋臼假体(生物型髋臼假体)，按外展角(40±10)°、前倾角(15±10)°植入髋臼假体[2]，牢固植入后安装聚乙烯髋臼内衬。然后处理股骨端，屈髋90°，髋关节极度内收位，助手维持小腿于床面保持垂直，骨刀开口后髓腔挫扩髓，保持股骨假体前倾角15~20°；扩髓完成后，选择合适型号假体柄植入(生物型假体)，关节复位后检查假体稳定性及活动度。

近年来很多文献报道表明，髋关节置换术后早期失败翻修病例增多，且手术失败的原因不尽相同[ 3-4]。结合笔者自身的经验认为，细节决定成败。髋关节置换手术前须认真阅读X片，了解髋臼的厚度、有无髋臼发育不良、真臼的具体位置、髋关节周围增生及畸形的程度、髋关节周围软组织挛缩程度。术前充分的评估是保证手术成功、减少失误的前提。

对于髋关节周围软组织挛缩、股骨头、髋臼变形严重的患者，手术难度明显增大，在松解暴露不彻底、局部解剖结构不清晰的情况下，术中出现失误的几率增大。要求临床医生提高手术技能以减少术中失误，避免手术失败及术后并发症的发生。髋关节置换术中发现异常要认真分析原因，及时采取有效补救措施、避免把问题留到术后，导致手术失败。

【参考文献】

[1]Slif D, Thorsten M, Ronald E, et al. Total hip arthroplasties: what are the reasons for revision[J]?International Orthopaedics, 2008, 32: 597-604.

[2]Kim YH ,Oh SH ,Kim JS,et al.Contemporary total hip arthroplasty with and without cement in patients with osteanecrosis of the fenoral head [J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(4):675.

[3]Bozic KJ, Kurtz SM , Lau E, et al. The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 2009,91:128-133.

[4]Moon KH, Kang JS, Lee SH,et al. Revision hip arthroplasty: infection is the most common cause of failure[J]. Clin Orthop Relat Res, 2010, 468: 2046-2051.

(收稿日期:2015-02-02)

文章编号1004-0188(2015)04-0414-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.025

中图分类号R 687.4

文献标识码A

通讯作者:姚一民，E-mail:2795494688@qq.com