腹腔镜肝切除术63例临床分析

Prakash Shahu　(长江大学医学院，湖北 荆州 434020)

王帅，孙振纲，王光链　 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州 434020)

喻晓　(长江大学医学院，湖北 荆州 434020)

杨志奇　(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州 434020)



腹腔镜肝切除术63例临床分析

Prakash Shahu(长江大学医学院，湖北 荆州 434020)

王帅，孙振纲，王光链 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州 434020)

喻晓(长江大学医学院，湖北 荆州 434020)

杨志奇(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州 434020)

[摘要]目的：探讨腹腔镜肝切除术的临床可行性与临床效果。方法：回顾性分析2013年1月至2014年1月荆州市中心医院收治的行腹腔镜肝切除术63例患者的临床资料。结果：60例患者成功施行完全腹腔镜肝切除术，3例患者改为手辅助腹腔镜肝切除术。手术方式为腹腔镜肝左外叶切除34例，左半肝切除2例，肝右后叶切除3例，肝脏Ⅵ段切除5例，病灶局部不规则性切除19例。手术时间为(184.71±95.07)min，患者术中出血量为(264.47±54.80)ml，术后住院时间为5~12d。术后并发症发生率为7.94%，无围手术期死亡病例。结论：普通医院开展腹腔镜肝叶切除术是可行的，其治疗效果安全有效。

[关键词]腹腔镜检查；肝脏；肝切除术

近年来，腹腔镜肝切除术在国内外知名腹腔镜中心得到了广泛普及和深入开展[1]。但因其技术要求较高，手术难度较大，目前在普通医院尚难以普及。2013年1月至2014年1月，我科共完成腹腔镜肝切除术63例，现结合患者的临床资料及文献，初步探讨普通医院开展此手术的操作要点及临床疗效。

1对象与方法

1. 1对象

63例患者中，男36例，女27例。年龄32~69岁，平均年龄42.3岁。术后病理检查确诊为原发性肝癌31例，肝血管瘤20例，肝胆管细胞癌2例，肝脏局灶结节性增生2例，肝脏转移癌1例，肿瘤直径2.0~15cm；肝左外叶胆管结石7例，均伴不同程度患侧肝脏萎缩。1例肝脏转移癌患者既往行开腹肝脏Ⅵ段切除术，1例患者既往行开腹胃穿孔修补术，2例患者既往行开腹胆囊切除术，7例患者既往行腹腔镜胆囊切除术，余52例患者均没有上腹部手术史。28例患者伴有不同程度的肝硬化。

1. 2术前肝功能状况

肝功能child分级A级55例， B级8例，对症治疗后转为A级。无腹水、低蛋白血症及凝血酶原时间异常等。

1.3手术方法

全身麻醉后建立气腹，自脐周1~2cm处置入30°腹腔镜探查全腹腔及肝脏病灶情况，评估决定手术切除范围及手术方式。一般采用5孔法操作，根据肝脏病灶所在位置调整患者体位及选择另4处操作孔。常规解剖第一肝门预置肝门阻断带，以便术中间断阻断第一肝门控制出血，根据病灶具体位置选择性切断肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、三角韧带等相应肝周韧带，充分游离肝脏以暴露病灶。手术方式选择：①对于位于肝脏Ⅱ、Ⅲ段恶性病灶或良性病灶>5cm者，以超声刀将肝脏Ⅱ、Ⅲ段肝蒂至肝左静脉平面以上的肝膈面肝组织离断打薄，至可粗略显露Ⅱ、Ⅲ段肝蒂组织及肝左静脉。然后以直线切割闭合器，分两次分别切断肝Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及肝左静脉处肝组织，切除肝左外叶。②对于病灶位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段边缘良性病变者采用非解剖性肝切除术，以超声刀沿病灶边缘逐步解剖离断肝实质，肝断面上较粗大的管道以Hemo-lock夹或切割闭合器切断，切除肝脏病灶组织。③对于病灶位于Ⅳ、Ⅵ段位置的恶性病灶采用解剖性肝切除术，根据所需切除肝段范围在腹腔镜下精细解剖出第一肝门肝蒂组织并以切割闭合器切断，然后以超声刀沿解剖界限切断肝脏，断面较粗大的管道以Hemo-lock夹或切割闭合器切断。④检查肝脏断面，以双极电凝钳电凝处理断面状出血点，若有胆漏应腔镜下缝扎处理，切除组织装标本袋经小切口取出，放置腹腔引流管。

2结果

2.1手术情况

63例患者中行完全腹腔镜肝切除者60例，另3例转为手辅助腹腔镜肝切除，中转率为4.76%(3/63)。手术方式为腹腔镜肝左外叶切除34例，左半肝切除2例，肝右后叶切除3例，肝脏Ⅵ段切除5例，病灶局部不规则性切除19例。联合实施腹腔镜下胆囊切除12例，胆管探查7例。手术时间为(184.71±95.07)min，患者术中出血量为(264.47±54.80)ml。

2.2术后情况

术后即拔除胃管，24~48h内可下床活动，24~72h肛门恢复排气并开始进食。术后3~7 d拔除腹腔引流管，术后住院时间为5~12d。术后3例肝硬化较重患者出现腹水及胸水，2例联合胆管探查Ⅰ期缝合患者出现胆漏，后经保守治疗痊愈，余患者均未发生出血、胆漏、感染及肝功能衰竭等严重并发症，术后并发症发生率为7.94%(5/63)，无围手术期死亡病例。

2.3随访结果

本组患者随访率为92.06%(58/63)，共34例肝脏恶性肿瘤患者获得4~22个月随访，在随访期内28例患者无瘤生存。4例出现肝脏转移灶，经后续RFA、TACE等治疗后生存至今，1例出现肝脏及肺转移于术后14个月死亡，1例出现肝脏转移及皮下转移灶于术后17个月死亡。共24例良性病变患者获得随访，其术后症状明显缓解或消失，肝胆管结石病患者术后无结石残留及复发，均健康生存。

3讨论

腹腔镜肝叶切除由Reich于1991 年首次报道[2]，文献报道统计显示自2006年始腹腔镜肝切除的病例数迅速增长，尤以亚洲地区为著[3]。临床上腹腔镜肝切除的适应症为：良性疾病包括有症状或最大径超过10cm的海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或最大径超过10 cm的肝囊肿，肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤[4]。

腹腔镜肝切除的难点是腔镜下肝脏病灶的暴露及其区域性血供的控制，而断肝时出血的预防和控制是手术成功的关键所在[5]。本组病例中，术前既已结合肝胆彩超、CT、MRI等影像学检查最大程度的明确肝脏病灶与主要血管的走形及关系，术中依据病灶的具体位置，选择左倾或右倾等最佳的体位摆放，并游离肝脏周围韧带充分暴露病灶。视病灶的大小及生物学特征选择解剖性或非解剖性肝切除。常规解剖第一肝门预置肝门阻断带，间歇性阻断第一肝门血供并辅以控制性降低患者中心静脉压(<5cmH2O)，可显著减少断肝时肝断面出血，保证手术野清晰，大大提高手术操作的安全性及术者的信心，尤其是患者合并有肝硬化时，效果更为显著。如能争取在腔镜下解剖出所切除肝脏的肝蒂二、三级分支，将其离断后再切除剩余肝脏实质，则可进一步提高手术安全性及临床疗效[6]。

腹腔镜下安全有效地离断肝实质很大程度上取决于断肝器械，本组病例中选用超声刀断肝，并视具体情况选择直线切割闭合器、Hemo-lock夹或钛夹处理肝断面管道系统。断肝过程中应结合解剖及影像学资料，避开重要的脉管系统。超声刀每次夹取肝组织要少，切肝速度宜慢，助手应配合使肝断面保持适当张力，并以吸引器保证手术野的清晰。肝内脉管系统应明确其走形结构后予以切断，较粗大的肝蒂应以直线切割闭合器切闭。处理肝静脉主支时，可在保留静脉周围部分肝实质的情况下以直线切割闭合器切闭，不必刻意追求肝静脉的精细解剖。但应注意解剖分离肝静脉及其分支时，动作应轻柔，防止肝静脉壁的撕裂及器械造成的灼烧伤，较小的分支及破损予以压迫止血或电凝止血即可获得较为满意的效果，破损较大时需采用血管缝线缝扎止血。术中一旦发生意外出血，切忌盲目钳夹及电凝，需在控制肝脏出入肝血供后，直视条件下明确判断出血部位及性质，选择正确的处理方案，必要时应及时更改手术方案，确保手术的安全性。

在本组病例中，病灶位于肝脏Ⅱ、Ⅲ段者41例，病灶位于肝脏Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段良性病灶者12例，恶性病灶位于Ⅳ、Ⅵ段位置者10例。其中1例肝脏Ⅱ、Ⅲ段巨快性肝癌(肿瘤直径>15cm)且伴有肝硬化患者，2例肝脏Ⅵ段肝癌伴有肝硬化患者均因术中出血控制不满意改为手辅助腹腔镜肝切除术。完全腹腔镜肝切除完成率为95.24%(60/63)，且术后均未发生严重出血、肝功能衰竭、腹腔感染等并发症，说明在选择合适病例的情况下普通医院开展腹腔镜肝切除术是安全可行的。且腹腔镜肝切除较传统开腹肝切除伤口创伤更小，疼痛更少，脏器功能恢复更快，术后住院时间更短。

综上所述，在严格把握适应证及恰当选择手术病例的基础上，普通医院是完全可以开展腹腔镜肝切除术的。腹腔镜肝切除的创伤更小，住院时间更短，并发症少，其给患者带来的益处有目共睹。希望通过将来更多临床病例的实践及完善，使其在普通医院得到更广泛的推广和应用。

[参考文献]

[1]张翔，曾永毅，池闽辉，等.258例腹腔镜肝肿瘤切除术的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2014, 13(3)：198~201.

[2] Reich H, McGlynn F, DeCaprio J, et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions[J]. Obstet Gynecol, 1991, 78(5 Pt 2): 956~958.

[3] 马渝城，严律南.微创理念下腹腔镜肝切除的现状分析[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2013, 2(6)：358~362.

[4] 中华医学会外科学分会肝脏外科学组.腹腔镜肝切除术专家共识与手术操作指南(2013版)[J].中华消化外科杂志，2013，12(3)：161~165.

[5] Mittler J，McGillicuddy J W，Chavin K D.Laparoscopie liver reseetion in the treatment of hepatocellular carcinoma[J].Clin Liver Dis，2011，15(2)：371~384.

[6] Ho C M, Wakabayashi G, Nitta H, et al. Total laparoscopic limited anatomical resection for centrally located hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver[J].Surg Endosc, 2013, 27(5):1820~1825.

[编辑]何勇

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2015)06-0031-03

[中图分类号]R657.3

[作者简介]Prakash Shahu(1977-)，男，硕士生，主要从事肝胆外科研究工作；共同第一作者：王帅(1982-)，男，硕士，主治医师。通信作者：孙振纲，669210966@qq.com。

[基金项目]湖北省医学领军人才培养工程专项经费资助(鄂卫生计生发[2013]4号文)。

[收稿日期]2015-01-05

[引著格式]Prakash Shahu，王帅，孙振纲，等.腹腔镜肝切除术63例临床分析[J].长江大学学报(自科版) ,2015,12(6):31~33.