儿童肾母细胞瘤19例临床分析

夏剑锋，吴璇昭 （贵州省肿瘤医院小儿外科，贵州 贵阳550003）

小儿肾母细胞瘤（Nephroblastoma）是小儿泌尿系统的常见恶性肿瘤，在临床上，该病的发病率比较高，仅次于神经母细胞瘤，对患儿的生命构成严重的威胁。本研究纳入近1年在我院治疗的肾母细胞瘤患儿19例，探讨治疗的方法及临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2013年8月至2014年6月我院小儿外科共收治肾母细胞瘤19例。其中男性10例，女性9例。＜1岁4例，1～4岁7例，＞4岁8例。左侧10例，右侧7例，双侧1例。肾外型肾母细胞瘤1例。15例以发现腹部包块就诊，3例以发现肉眼血尿就诊，有1例为肿瘤压迫肠管出现绞榨性肠梗阻急诊入院。

1.2 诊断

根据发现腹部包块或肉眼血尿，辅以B超、腹部增强CT、静脉尿路造影、肿瘤标记物检查等，术前诊断与病理诊断符合率为100%。通过胸部CT、头颅磁共振、全身骨扫描术前分期与术后分期基本符合。

1.3 WT分期

采用NWTSG分期为标准［1］。NWTSG根据组织学特点按照细胞分化程度分为：分化不良型（UFH）和分化良好型（FH）。FH包括无间变的和其他具有高分化的肾脏肿瘤。UFH主要为间变型WT。两者预后差别较远。

根据NWTSG分期标准19例 WT患儿中，Ⅰ期／FH 7例，Ⅰ期／UFH 2例；Ⅱ期／FH 5例，Ⅱ期／UFH 1例；Ⅲ期／FH 1例，Ⅲ期／UFH 1例；Ⅳ期／FH 1例；Ⅴ期1例。其中有1例为肾外型WT，术后分期为Ⅰ期／FH。

1.4 治疗方法

19例均手术手术治疗。其中16例为一期根治性手术。另外有3例因肿瘤巨大，一期手术难以切除，术前给予4～6周的化疗后肿瘤均出现明显的缩小，后手术根治。16例行腹膜后淋巴结清扫，3例未清扫腹膜后淋巴结。术后发现2例有腹膜后淋巴结的转移。术后Ⅰ～Ⅱ期／FH患儿予WTSG－5－EE4A化疗，Ⅰ期／UFH 及Ⅲ期／FH 患儿予 WTSG－5－DD4A化疗，Ⅱ～Ⅲ期／UFH及Ⅳ期 WT患儿予WTSG－5－I化疗。Ⅲ～Ⅳ期患儿术后均给予放射性治疗。Ⅴ期患儿行右侧根治性切除术，左侧行肿瘤剔除术，术后肾功能未出现明显异常。术后双侧分期，右侧为Ⅱ期，左侧为Ⅲ期，术后未予放疗。肾外型WT术后按Ⅰ期／FH给予治疗。

1.5 治疗效果评估

完全缓解（CR）：患儿症状完全缓解，不同病理分期治疗评价显著提高，且未发生并发症；部分缓解（好转，PR）；患者临床症状改善，不同病理分期治疗评价提高，发生部分并发症；进展（DP）：临床症状部分改善，不同分期病理评价提高不明显，且较多并发症；无肿瘤生存（DPS）：病情无改善或加重［2］。

2 结果

2.1 不同病理分期治疗效果

术后所有患儿均随诊，随诊日期截止至2012年5月30日。随诊期限3个月～4年不等。结果详见表1。其中Ⅰ期／FH 7例、Ⅰ期／UFH 2例，1年生存率为89%；Ⅱ期／FH 5例、II期／UFH 1例，1年生存率为83%；Ⅲ期／FH 1例、Ⅲ期／UFH 1例，1年生存率为50%；Ⅳ期／FH 1例，1年生存率为100%；V期1例，1年生存率100%。本研究共纳入FH病例15例，1年生存率为100%；UFH 4例，1年生存率为25%。

2.2 各病理类型治疗效果

各病理类型治疗效果见表2。Ⅰ期／UFH病例术后家属拒绝化疗，术后3月复查出现肝内多发转移，后死亡；Ⅱ期／UFH病例术后化疗过程中肿瘤复发，拟调整治疗方案，家属放弃治疗，后死亡；Ⅲ期／UFH病例因绞榨性肠梗阻急诊入院，行手术治疗，未接受化疗及放疗，后死亡。Ⅳ期／FH病例术后给予化疗及放疗，3个月后复查，未见复发，转移灶消失。

由于上述病例为近5年我院小儿外科所收治，大部分随诊期限较短，故长期（3～5年）DFS无具体数据。

2.3 相关并发症

术前反复分析影像资料，熟悉局部解剖层次，评估手术可操作性，做好充分的术前准备后，上述病例术后均未出现严重并发症。化疗过程中均出现贫血、白细胞下降等骨髓抑制表现。还有脱发、胃肠道反应、体质量及身高增长缓慢等表现。心、肺、脑、肝肾功能损害少有出现。经积极治疗，骨髓抑制反应未出现严重后果。胃肠道反应多表现较轻微，化疗结束后毛发再生不受影响。但生长发育略落后于同龄儿童。2例患儿接受放射性治疗的过程中，均出现了放射性肠炎，表现为与化疗药物不相关的腹痛、呕吐、腹泻等。经胃肠道休息、抑酸、保护肠粘膜等措施后缓解。

表1 不同病理分期治疗评价

表2 各病理类型治疗评价

3 讨论

3.1 肾母细胞瘤的治疗现状

近年来随着诊疗水平的提高，肾母细胞瘤生存率及远期生存质量较前明显提高。对儿童WT需要有整体治疗的概念，其治疗方法与病理分型、分期相关。原则上需要手术、化疗和放疗联合作为基本治疗手段。完全切除的早期FH型WT（如Ⅰ和Ⅱ期）可仅采用手术和简单的化疗。但Ⅲ、Ⅳ期WT需要联合放疗。不同分期和组织学类型的WT化疗方案，笔者建议以NWTSG化疗方案为准。肾母细胞瘤对化疗高度敏感，对放疗中度敏感，故部分肾母细胞瘤需要行术前化疗。因术前放疗可引起局部粘连，将影响日后的根治性手术，一般不做术前放疗。术中放疗目前少有文献报道，故未成为诊疗常规。对于就诊时手术不能完全切除的肿瘤，在病理活检明确诊断后先化疗4～6周，使肿瘤缩小、转移灶消失、估计肿瘤可完全切除时再手术切除肿瘤，术后再放疗和化疗。

3.2 肾母细胞瘤的诊断

术前对每例WT患儿需要进行系统化的评估，术前准确的判断临床分期对患儿的治疗有着指导性的意义。根据NWTSG以往的经验和国际儿科肿瘤学会研究显示，术前化疗可以缩小肿瘤体积，使肿瘤切除的同时更有可能保留临近组织，但术前化疗未能提高生存率，而且会使重要的原始信息丢失。故术前化疗存在一定的争议。国际儿童肿瘤协会（SIOP）认为通过临床及影像学资料的诊断，无需活检即可直接化疗4周后再行手术治疗，这样可保证肿瘤完整切除的成功率。但NWTSG认为术前化疗可使肿瘤组织结构发生改变，出现降期现象，使得临床分期不准确，尤其是对观察肿瘤是否为间变型WT存在影响。因为无间变WT与间变型WT在临床治疗方案及预后有着很大的差别。故本组支持NWTSG，认为以下情况才考虑先化疗：①存在肝静脉水平以上的瘤栓；②肿瘤侵犯邻近组织，切除肿瘤的同时需要切除相应器官（如脾、胰腺、结肠等）；③外科医师评估结论为肿瘤切除可能导致严重并发症或死亡、肿瘤可能广泛播散或肿瘤残留；④广泛远处转移时。

3.3 手术注意事项

手术过程中需要强调无瘤观念，掌握外科原则，做到暴露清晰、层次分明、邻近器官解剖关系明了［3］。手术切口必须足够大以避免术中过多的挤压肿瘤，必要时可行胸腹联合切口。处理肾蒂时需首先处理肾静脉，减少手术操作挤压肿瘤造成肿瘤细胞血源性播散的机会。处理左侧肾蒂时往往可碰到曲张成团精索静脉或卵巢静脉，影响肾蒂的暴露，必要时可先于远端结扎精索静脉或卵巢静脉，然后将曲张的静脉团与远端的肾静脉连同瘤体一并切除。术中要仔细辨认好肿瘤与周围组织浸润的情况，尽可能在包膜外切除肿瘤，以便做到肿瘤切除彻底。依次探查肾门周围、对侧肾门周围、腹主动脉旁、髂血管旁、膈肌角淋巴结肿大情况，为术后正确的临床分期提供依据。切莫只探查肿瘤邻近的腹膜后淋巴结。本组观察到2例出现腹膜后淋巴结转移的病例，有1例淋巴结转移方式呈跳跃性，对侧肾门及髂血管出现了阳性淋巴结，而瘤体侧肾门及腹主动脉旁未出现阳性淋巴结。对此现象，由于缺少相关方面的研究，暂时不能分析其原因。为术后放疗定位清楚，肿瘤床边缘及可能残留的肿瘤需要钛夹标记。

3.4 肾母细胞瘤的治疗原则

多学科联合治疗原则［4］。近年来儿童肿瘤诊治向专业协作方向发展。多学科联合治疗可以提高肾母细胞瘤治愈率，并可以降低治疗相关并发症。我国小儿肿瘤协会已经建立儿童肾母细胞瘤协作组，该组报告［2］协作治疗肾母细胞瘤CR达到92.3%，1年DFS可达到86.5%。我院对肿瘤患者采取多学科会诊治疗制度，目前儿童肾母细胞瘤CR为84.2%。小儿外科、肿瘤科、小儿内科、病理科、放射科等学科医师协同工作，合理采用手术、化疗、放疗等综合治疗手段，对许多治疗难度较大的肾母细胞瘤（Ⅳ期、Ⅴ期、UFH型）亦取得良好的效果。术后病理科可根据临床医师术中所见肿瘤与周围组织浸润情况，淋巴结肿大的情况，有针对性的取材切片减少漏检率［3，4］。对怀疑有间变可能的瘤体可反复取材、多取材，以免漏诊，影响治疗方案的选择。治疗过程中可请小儿内科协作观察其生长发育的情况，并制定措施，努力改善患儿远期生存质量。

总之，肾母细胞瘤以手术、化疗、放疗为基本治疗，根据术前、术后准确的分期制定合理、有效的治疗措施，可以使患儿生存率、生存治疗得到很大的改善。鉴于我院小儿外科起步晚，能收集的临床病例有限，仍需要累积更多的临床资料，不断地提高对肾母细胞瘤的诊断与治疗水平。

［1］Pizzo P A，Poplack D G.Principles and Practice of Pediatric Oncology ［M］.New York：Lippincott Williams ＆ Wilkins，2001：866～887.

［2］汤静燕，徐敏，王常林，等 .小儿肿瘤协会儿童肾母细胞瘤WT－2003协作方案初步报告 ［J］.中华小儿外科杂志，2006，27（6）：281～284.

［3］张根岭，樊长河，马建琦，等 .儿童腹膜后肿瘤的诊断及手术技巧 ［J］.中国肿瘤外科杂志，2011，3（6）：159～161.

［4］金先庆.儿童实体肿瘤诊疗指南 ［M］.北京：人民卫生出版社，2010：7 .