创伤性休克监测指标及意义

姚亚宾，秦宇红

当机体受到严重创伤后，机体迅速出现以有效循环血量不足、组织器官微循环急剧恶化为基础的一系列病变，造成循环衰竭。治疗过程始末有效监测患者相关指标并及时予以正确处理，对减少并发症及降低病患死亡率有重要意义。

1 监测内容

1.1 一般监测

1.1.1 精神状态 精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映。精神状态好，对外界刺激能正常反应，表示循环血量基本充足，若患者淡漠、谵妄、嗜睡或昏迷则反映脑因血液循环不良而发生障碍。

1.1.2 肢体温度、色泽 肢体温度、色泽反映体表灌流情况。由于失血、大量液体复苏，体腔暴露使热量丢失增加，加之产热功能损害，患者中心温度明显降低。低体温会导致外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少。当体温＜35℃可影响血小板的功能，降低凝血因子的活性，影响纤维蛋白的形成，增加严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素［1］。全身低温既是重度失血休克病情进展的结果，又是其发展加重和死亡的关键因素之一，当体温 ＜32℃，死亡率高达100%［2］。

1.1.3 血压 血压不是反映休克程度的最敏感指标，在判断病情时还应结合其他参数进行综合分析。在休克患者中血压应定时测量、比较，通常认为收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg，或血压较基础血压下降30%，表示存在休克的可能;未使用血管活性药物并且无明显活动性出血时出现血压回升，脉压增大，表明休克好转。

1.1.4 脉率 脉率变化多出现在血压变化之前。当血压还比较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转，目前临床常通过计算休克指数协助判断病情轻重。休克指数(shock index，SI)［脉率/收缩压(以 mmHg 计算)］，是反映血流动力学的临床指标之一，可用于粗略估计失血量及休克程度分级。通常认为，该指数正常值为0.5～0.7。SI＜1失血在循环血量的1/4以下;SI≈1失血达循环血量的1/4～1/3;SI＞1失血＞1/3循环血量。SI＞1时表明机体存在休克，SI＞2时，表示休克严重。SI越大，病死率越高，病情越重［3］。

1.1.5 尿量 尿量监测是危重患者多种监测指标中的一项重要内容，反映肾脏血流灌注水平的最直接最敏感的生理指标。尿量＜0.5ml/(kg·h)，尿比重增加，表明肾血管收缩存在或血容量不足;血压正常，但尿量仍少，比重降低，则可能发生急性肾功能衰竭;尿量稳定在1ml/(kg·h)以上时，表示休克纠正。

2 动脉血气分析

2.1 碱缺失 不但可反映全身组织的酸中毒情况，还能准确反映休克的严重程度和复苏程度。与创伤后24h内晶体和血液补充量相关，碱缺失加重与进行性出血大多有关。碱缺失增加而病情似乎平稳的患者需细心检查有否进行性出血。碱缺失可分为3度:轻度(－2～－5mmol/l)，中度(－6～－14 mmol/l)，重度(≤－15mmol/l)。碱缺失与患者的预后密切相关，碱缺失的值越低，多器官功能障碍综合征(MODS)发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长。碱缺失≤－15mmol/L，则有生命危险。

2.2 血乳酸盐测定 正常人体内含有一定量乳酸盐(正常值1～1.5mmol/L)，为葡萄糖代谢中间产物。当机体缺氧时葡萄糖进行无氧代谢，乳酸不能进一步分解为二氧化碳和水，导致乳酸在体内大量堆积。创伤性休克时，患者血液灌流障碍严重，导致血乳酸盐浓度升高。休克时血乳酸水平被认为是判断缺氧严重程度及预后的重要指标，是危重患者病情监测的有用指标，可用于判断疾病的严重程度及客观地评价预后［4］。乳酸水平越高，且长时间不能恢复正常者，预后越差。预后不佳。血乳酸 ＜1.4mmol/L，病死率为0;＜4.4mmol/L，病死率为 22%;4.4～8.7mmol/L，病死率为78%;＞10mol/L，病死率为90%;若＞13mmol/L，则病死率为 100%［5］。

3 混合静脉血血气分析

混合静脉血氧分压(PvO2)反映了组织耗氧的状态，故PvO2可作为组织缺氧程度的一个指标。临床上监测动静脉氧分压及其差值(PaO2-PvO2)则可了解组织对氧的利用情况。混合静脉血即肺动脉血，它所引流的组织包括了来自上腔、下腔和冠状静脉窦的血液回流至肺动脉而混合的血，其真正反映了全身静脉的氧分压，即混合静脉血氧分压(PvO2)正常均值为39mmHg。在维持PvO2＞75%时，通过输注晶体和胶体液可以改善组织灌注，维持氧供需平衡，使各项生理指标逐渐恢复正常，此时没必要输血。根据PvO2≤75%进行输血可能比血红蛋白值更敏感和精确［6］。

4 凝血机制异常

各类创伤患者极易引起纤溶亢进及伴发弥散性血管内凝血(DIC)。外伤患者体内血凝系统平衡失调，受损组织释放大量组织因子入血，组织及内皮下成分暴露，激活血小板凝血和纤溶系统，造成凝血因子消耗，纤溶亢进，激活凝血瀑布，当合并感染时白细胞释放的白细胞介素-1(IL-1)和白细胞介素-6(IL-6)可影响血浆纤溶酶原激活物抑制物分泌，促进凝血过程。因此，此时使用促凝剂并不适宜，考虑到同时存在创伤性出血，也不宜使用抗凝剂。显然，抗休克治疗时，积极祛除休克病因，尽早纠正创伤导致的凝血-纤溶病理状态才是治疗的关键［7］。

5 有创血流动力学监测

对于复苏过程中生命体征的监测并指导复苏有着重要的意义。通过放置中心静脉导管、漂浮导管、动脉导管等测量平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉嵌压(PAWP)、心排血量(CO)等。Swan-Ganz导管通过热稀释原理测定心排量(CO)是最经典的心功能监测方法，同时还可以测定CVP、PAWP和PAP(肺动脉压)，并通过上述血流动力学参数计算出血管阻力，对整体循环功能的判断具有重要的临床意义［8］。

5.1 中心静脉压 中心静脉压正常值为6～12cmH2O。在创伤性休克患者抢救治疗过程中，中心静脉压可对患者血容量及新功能估测起一定作用，对临床补液量具有一定指导意义。创伤性休克患者中心静脉压＜6cmH2O时，表示血容量不足，如无明显活动性出血，可适当增加补液量以补充循环血量;对有活动性出血患者则应适当补液，维持重要脏器灌注，尽快手术止血;＞10cmH2O时，则提示有心功能不全可能，静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加;＞20cmH2O时，则表示有充血性心力衰竭，应限制补液量，如患者血压许可，一般情况好，充分评估患者病情后可予适当强心、利尿治疗。

5.2 肺动脉楔压 肺动脉楔压(PCWP)正常值6～15mmHg，对创伤性休克患者，通过测定PCWP可了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，是反映左心功能及其前负荷的可靠指标，借此反映肺循环阻力的情况，为临床一项重要的监测指标。失血性休克的患者，如果PCWP降低，则提示应补充血容量。其值＜8mmHg时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足;当其值＞20mmHg时，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗;＞25～30mmHg时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能，限制液体入量时还应给予适当强心治疗。

6 其他新指标

6.1 胃黏膜pH值 胃黏膜pH值的降低不仅与胃肠粘膜的氧合障碍有关，同时还与全身组织氧合不足有关。研究结果表明，胃黏膜pH值的变化是反映肠道及全身组织氧合情况的重要指标，可以根据pH值的变化，采用适当的液体复苏和应用血管活性药物，以便及时发现并纠正隐性休克［9］。

6.2 舌下黏膜二氧化碳分压(PslCO2) Povoas等［10］研究指出，PslCO2改变与组织氧合状态具有良好的相关性，随着休克加重，PslCO2升高，休克纠正，PslCO2降至正常;并发现PslCO2与动脉血乳酸变化呈高度一致性。因此提出，连续性监测PslCO2对休克复苏具有指导意义。

6.3 肠黏膜毛细血管氧合血红蛋白饱和度(SgO2) 用光纤导管置于胃内，用反射分光镜测定肠黏膜毛细血管氧合血红蛋白饱和度(SgO2)。已知SgO2和混合静脉血氧饱和度(SvO2)与 pHi的相关性很好［11］。

临床中应该应用什么指标来监测患者，必须结合不同医院科室的现有设备及技术条件。必须强调的是，不管是传统的血压、脉搏无创指标还是新的介入有创指标，都需要进行动态的监测，不可能仅仅靠单次所谓高精尖的监测结果就能做出最终的判定。简单的指标应用得当，一样可以起到有效合理的临床指导作用。

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