关节镜下同种异体骨髌腱重建前交叉韧带的初步应用

张吉红，王晓娟，党红胜，吴五洲，王 波，崔 操，刘 义

近年来，随着交通事故的增多、体育运动的广泛开展，膝关节损伤的病例逐渐增多，尤其是膝关节前交叉韧带损伤。关节镜下前交叉韧带重建已是公认的最佳治疗方法［1］。目前研究表明，同种异体组织重建交叉韧带并不会发生明显的免疫排斥反应，与自体组织重建疗效相当，差异无临床统计学意义［2］。2011年1月～2013年3月，我科应用该方法治疗9例患者，本文对其治疗经验进行总结。

临床资料

1 一般资料 本组9例，男性6例，女性3例;年龄17～48岁，平均28．3岁。左膝4例，右膝5例，均为单侧伤。运动伤5例，高处坠落伤2例，道路交通伤2例。合并内侧副韧带损伤4例，合并半月板损伤8例。初次损伤至手术时间为6d～6周。在重建前交叉韧带的同时，对4例内侧副韧带损伤行修复术，8例行半月板缝合或成形术。

2 手术方法 移植物(XKC-FDB系列同种骨植入材料)材料采用中国人民解放军骨科研究所提供的深低温保存及经γ射线辐射处理过的异体骨髌腱组织，术中将移植物髌韧带中1/2部分修剪成骨块长度1．5～2．0cm、宽1cm的圆柱形状。所有病例均在连硬外麻醉下由经验丰富的同一副主任医师完成。大腿根部扎止血带，在麻醉下进行前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验。术中采取标准的前外前内关节镜入路［3］，重建手术分两步进行:(1)关节镜常规探查关节，首先探查证实前交叉韧带(ACL)断裂，清理残存的韧带或纤维黏连组织，同时探查半月板并处理合并损伤，行髁间窝外侧壁成形术。对于合并内侧副韧带(MCL)损伤Ⅲ°4例行局部切开以2-0可吸收缝线修补韧带。(2)首先制作胫骨、股骨隧道，同时按照重建前交叉韧带的要求，精心修整骨-髌腱-骨标本，然后将骨髌腱由胫骨隧道引入股骨隧道内。最后用螺钉导针拧入股骨界面螺钉，屈膝30°，关节镜下调整骨-髌腱-骨张力，反复屈伸关节保持一定的张力，再拧入胫骨界面螺钉。术后常规检查重建ACL的位置，张力和固定稳定性以及与髁间窝有无撞击。

3 术后处理 术后常规静脉使用镇痛泵、持续冰袋冷敷24～48h。患肢应用可调节式支具固定、抬高以利于消肿。静脉应用抗生素24～48h。术后2周拆线。术后即开始股四头肌静力性收缩锻炼，2周内在支具保护下行直腿抬高锻炼，股四头肌等长收缩训练，踝关节屈伸训练，3～4周开始采用持续被动运动(CPM)辅助膝关节活动范围训练，关节的活动范围要循序渐进，4周时膝关节活动度达0～90°，6周后达到0～120°，8周后患肢恢复完全负重。3个月内严格限制跑步、快速启动、急停等动作，半年内避免过度活动。出院后持续随访，指导康复锻炼。

4 评估方法 随访12～30个月，平均15个月，主观评估包括手术前后Lysholm评分［4］、症状改善状况，客观评分包括前抽屉试验、Lachman试验、浮膑试验、轴移试验。对比术前、后MRI影像学表现。

5 结果 客观评价:前抽屉试验阳性，术前9膝，术后0膝;Lachman征阳性，术前9膝，术后0膝;浮髌试验均为阴性，轴移试验阴性。所有患者术后4周时均获得了90°以上的被动活动范围。主观评价:采用Lysholm评分法评估膝关节手术前、后功能，术前平均(47．25±2．02)分，术后平均(85．76±2．06)分。均获得12个月以上的随访，平均15个月。1例遗留膝关节运动后轻度疼痛，1例膝关节屈伸活动0°～90°。8例恢复伤前运动水平，1例较伤前运动水平减低。所有病例术前打软腿、关节交锁、弹响症状消失，关节稳定性改善。4例侧副韧带修复及8例半月板缝合或成形患者临床症状无差别。MRI表现:所有患者术前和术后均接受了MRI检查，1例术后MR影像显示移植物信号不均匀，内部信号增高，连续性欠佳。其他患者MRI影像显示移植物信号均匀，连续性以及张力良好。X线复查骨道愈合良好。

讨 论

膝关节前交叉韧带损伤较为常见，应用关节镜技术重建前交叉韧带是公认的最佳治疗方法。我们采用的技术要点是:(1)股骨隧道选择，位于正常韧带止点偏后上范围内，距离后壁2mm处，术中需透视定位;(2)胫骨隧道位于髁间棘前内缘后交叉韧带前方6mm处，或者屈膝30°位，经股骨隧道定位针定位。避免偏前或偏后，造成前交叉韧带撞击伸膝受限、减弱其控制胫骨前移的能力;(3)常规对髁间窝的外侧壁作适当成形，避免对移植物的磨损;(4)屈膝30°位固定，使两个隧道在一条直线上，发挥最佳张力;(5)术中检查Ⅲ°损伤内侧副韧带同时行修复，半月板损伤行缝合或者成形治疗;(6)实施无痛康复锻炼可以保留较好的活动度，康复计划实施度，功能训练期间的镇痛和患者的耐受性是疗效的重要影响因素。

移植材料的选择是决定交叉韧带重建能否成功的重要因素之一［5］。同种异体移植物均采用γ射线照射进行二次消毒。最长10个月的随访未发现感染和疾病传播，也并未出现排斥反应。目前研究表明，同种异体材料重建交叉韧带不会发生明显的免疫排斥反应，与自体组织重建疗效相当，无临床统计学意义。临床疗效方面:(1)术后本组患者不论主观评估和客观评估均得到了显著改善，术后总体优良率达88．2%，与Barrett等［6］报道的结果类似，他们报道了47例异体组织移植ACL重建病例，平均随访40个月，获得了89%的优良率。(2)大部分患者移植物的MRI影像和X线复查骨隧道愈合也非常满意，膝关节X线片也均未出现明显的退化性改变，经过平均8．5个月的随访评估，大多数患者恢复了中等以上的运动水平，未见创伤性韧带再断裂的病例。进一步证实异体组织的临床可靠性、安全性。(3)由于异体肌腱移植手术对于患者伸膝装置的功能无影响，术后通过指导进行功能锻炼，2～3d就能够快速恢复股四头肌肌力，为早期获得良好的关节活动范围，恢复最佳的关节功能奠定了基础。

通过该组病例的早期临床应用，我们认为该方法具有手术创伤小、时间短、操作简便、中期疗效好、患者满意等特点。当然本文的局限性在于研究的病例数量较少，随访时间较短，缺乏长期随访的病例。同时没有与其他前交叉韧带重建的手术技术进行对比。在进一步的研究中，我们将对比不同的手术重建方法的差异，尤其是进行预期的随机对照研究。

［1］敖英芳．关节镜下重建膝十字韧带的临床现状［J］．中华骨科杂志，2001，21(10):588．

［2］陆晴友，王予彬，袁锋，等．三种不同移植物重建前交叉韧带的疗效分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2009，24(4):295-297．

［3］敖英芳．膝交叉韧带外科学［M］．北京:北京大学医学出版社，2009:56．

［4］王华东．膝关节镜下前交叉韧带重建手术治疗进展［J］．中国矫形外科杂志，2000，7(5):470-472．

［5］孙康，汤继文，徐强，等．关节镜下同种异体组织重建膝关节前后交叉韧带的临床研究［J］．骨与关节损伤杂志，2004，1(12):804．

［6］Barrett G，Stokes D，White M．Anterior cruciate ligament reconstruction in patients older than 40 years:allograft versus autograft patellar tendon［J］．Am JSports Med，2005，33(10):1505．