血浆致动脉硬化指数在冠心病中的应用及研究进展

赵淑丽 综述 楚天舒 审校

(昆明医科大学第二附属医院心血管内科，云南 昆明650000)



血浆致动脉硬化指数在冠心病中的应用及研究进展

赵淑丽 综述 楚天舒 审校

(昆明医科大学第二附属医院心血管内科，云南 昆明650000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是冠状动脉粥样硬化引起的血管管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧的综合征。是一种严重威胁人类健康的常见病、多发病，在发达国家已成为人口死亡的主要原因[1]。大量循证医学证据显示，通过对动脉粥样硬化的观察，逐渐认识到以动脉弹性下降为特征的动脉硬化是心血管疾病病死率的有效预测因素[2]。流行病学研究表明，血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟是目前公认的冠心病患病的四大危险因素，其中血脂异常是最重要的一项危险因素[3]，是动脉粥样硬化的最重要危险因素[4]。脂质代谢异常即高总胆固醇、高低密度脂蛋白(LDL)和低高密度脂蛋白(HDL)是冠心病发作的独立因素，对冠心病的发病有很大的预测价值[5]。但近年来越来越多的研究表明，经典单纯单项血脂指标异常已不能完全解释和预测心血管病发病和转归的规律，血脂异常存在个体差异性、复杂性，尤其是在单项血脂指标正常的情况下，探索新的血脂综合指标对心血管疾病预测及评价已成为近些年新的研究热点。Dobiásová等[6]、Tan等[7]通过大样本研究提出了血浆致动脉硬化指数(AIP)这个概念，将其定义为三酰甘油(TG)与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)比值的对数，即AIP=[log(TG/HDL-C)]，作为一项新的血脂综合指标，并认为其临床价值在某些方面优于现有的单项指标。

1 血浆致动脉硬化指数的提出

既往大量国内外资料均已证实，血脂代谢紊乱被认为是动脉粥样硬化的一个重要发病机制。致动脉粥样硬化作用较强的混合型血脂代谢异常主要表现为血清TG升高、HLDL-C降低以及体积小而密度高的LDL(small dense low-density lipoprotein，sLDL)所占比例增高[8]。其中，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素，HDL具有抗动脉粥样硬化作用。LDL-C水平升高及HDL-C水平降低均是冠心病发病的独立危险因素，并认为LDL-C的升高是更具有预测动脉粥样硬化重要意义的指标之一[9]。Dobiásovát等[6]、Tan等[7]通过研究合并2型糖尿病、代谢综合征、混合性脂代谢异常和心血管危险因素较高的患者，监测患者服用降糖药物后血糖控制水平的研究过程中，发现比如腹型肥胖、空腹血糖升高、血压升高、HDL-C降低、TGs升高，尤其以sLDL所占比例明显较高都间接影响降糖药物效果。之后在纳入研究的接受正规降糖药物和/或胰岛素治疗的患者中，运用随机对照试验方法，着重考虑到脂蛋白成分、比例及分布对胰岛素抵抗的作用，发现TG与HDL比值的对数转换值[log(TG/HDL-C)]与胰岛素敏感性呈显著负相关性。 也就是说，[log(TG/HDL-C)]值的升高会导致胰岛素抵抗或使其原有的作用加强，以致合并脂代谢异常的2型糖尿病患者的血糖控制不佳。并在进一步的大样本研究中发现，TG与HDL比值的对数转换值[log(TG/HDL-C)]与LDL颗粒大小呈明显负相关，可作为反映LDL颗粒直径的一个间接指标，并建议将此指标称为血浆致动脉硬化指数

2 血浆致动脉硬化指数与冠心病的关系

冠心病是冠状动脉粥样硬化引起的血管管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧的综合征。致动脉粥样硬化作用较强的混合型血脂代谢异常主要表现为血清TG升高、HDL-C降低以及体积小而密的sLDL胆固醇所占比例增高[8]。已往的研究主要集中在血脂单项指标中，血脂异常情况复杂，患者常常为多项血脂指标异常，常见各单项指标并非理想的血脂综合指标。最新的研究就冠心病的诊治及预防方面，发现了诸多新型血浆指标受到研究者们的高度重视，并将其投入到临床试验研究中去[10-13]。

2.1 冠心病患者冠状动脉病变程度及范围的评价

冠心病是冠状动脉粥样硬化引起的血管管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧的综合征。目前被广泛应用于临床的评估，冠状动脉病变狭窄程度的评分方法有两种：一种是非侵入性检查方法，包括血管内超声M显像、血流储备分数；另一种是侵入性检查方法，即冠状动脉造影病变程度评分方法，主要有四种，分别为Leaman评分法[14]、Gensini评分法[15]、美国心脏病学会/美国心脏协会(American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA)评分法[16]、Syntax评分法[17]，以上四种评分法均需通过冠状动脉造影给予计分。它采用Judkins法穿刺右侧股动脉或桡动脉，多体位投照造影观察左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉，造影发现直径狭窄≥50%定义为阳性，左主干狭窄>40%为阳性，即为有意义病变，临床上将其作为冠心病的诊断标准。

2.2 sLDL

sLDL是LDL中颗粒较小密度较大的亚组份[18]。sLDL因其颗粒小，更容易侵入动脉壁并沉积于动脉壁内膜，也易与动脉壁上糖蛋白结合，黏附于动脉壁，造成胆固醇的沉积，同时sLDL的apoB 100不易与血浆LDL受体结合，造成清除速率降低[19]，而且sLDL更易被氧化，被巨噬细胞摄取而形成泡沫细胞，泡沫细胞能融合并破裂，从而释放出大量胆固醇，构成粥样硬化斑块的核心部分[20]，所以sLDL是致动脉粥样硬化更强的敏感指标[21-22]。因此在进行常规血脂分析的同时结合LDL颗粒直径测定可以更为全面地评价血脂致动脉粥样硬化的倾向[23-24]。但就目前的研究，临床上尚未找到简便可行、真实可靠的实用方法检测sLDL。进而有报道提出了检测sLDL需要测定LDL颗粒直径的间接检测方法，目前报道的LDL颗粒大小的测定方法主要有聚丙烯酰胺梯度凝胶电泳和高效凝胶过滤层析等，但上述方法均较为复杂且费用昂贵，不易在基层医院普及，因此寻找一个实用而且可靠，能反映LDL颗粒直径的指标十分必要[25]。

2.3 血浆HDL-C酯化速率

血浆致动脉硬化指数是研究者们在探讨糖尿病和胰岛素抵抗关系中提出，其与胰岛素抵抗高度相关[6，19]，这一指标可以反映血浆HDL的酯化速率和血浆HDL-C酯化速率(FERHDL)，后者是目前倍受关注的一项心血管疾病危险标志物。FERHDL与心血管疾病、致动脉粥样硬化、血脂异常、血脂三联症及其他心血管疾病关系密切，有可能在心血管疾病危险性分析和调脂治疗效果评价中发挥重要的作用，并认为它预测心血管疾病危险性优于现有的血脂指标，但FERHDL测定方法的标准化问题、现有的方法学及样品的要求等诸多方面尚未完善，且昂贵的费用问题，使得FERHDL的测定在临床试验研究中受限[26]。现有研究已表明， FERHDL与血浆致动脉硬化指数值两者之间相关性好，反映LDL和HDL亚组大小和在广泛的血浆脂质数值之间密切相关[27]。而血浆致动脉硬化指数值只需要通过常规血脂检测就可以很容易地计算出来，较FERHDL检测方便，可简便地代替FERHDL[28]，同时血浆致动脉硬化指数值的测定成本较低，更适用于临床实践应用，从而能够更好地显示血脂分析结果之间的差异，且优于单独使用任何一个单项血脂分析，并在临床上已被视为动脉粥样硬化的重要预测因素[23-29]。同时，在sLDL测定未普遍开展的情况下，血浆致动脉硬化指数较单项血脂测定更准确地反映了患者体脂质代谢的综合水平，血浆致动脉硬化指数的增高将增加患冠心病的风险，并可能影响冠心病的发生及发展，血浆致动脉硬化指数结合传统的冠心病危险因素能够更全面地评估冠心病发生的风险，是预测冠心病的独立因素，也可用于冠心病二级预防的观察指标[18，24，30]，这一研究成果已被国内外大量循证医学所证实，并已广泛应用于临床及试验研究[31]。

2.4 血浆致动脉硬化指数与冠心病的关系

传统单一血脂指标作为冠状动脉狭窄程度及冠心病的评估预测指标已被证实预测性较差[32]。以往的研究已提出TG/HDL-C值的升高与心血管疾病的发病率和冠心病患者的全因死亡率有明确相关性[33]。目前的研究[34]已证实TG/HDL-C值的升高与冠状动脉疾病有独立相关性，并进一步表明，TG/HDL-C值不仅与冠状动脉狭窄分支的数量相关，而且与冠状动脉狭窄严重程度相关，并有相关性分析显示血浆致动脉硬化指数与TG/HDL-C成正相关，与HDL-C成负相关[26]。同时，对TG/HDL-C取对数转换值来计算血浆致动脉硬化指数，与未转换的变量相比，用于描述临床预测效果，可以更好地满足假设为正态分布的统计模型。而且通过常规血脂检测可以很容易地计算出血浆致动脉硬化指数的值，从而能够更好地显示血脂分析结果之间的差异，且优于传统的单项血脂指标分析。国内外的学者们已通过大量临床研究指出，血浆致动脉硬化指数是可以作为LDL-C直径测量的间接指标并评价冠状动脉狭窄程度以及预测冠心病风险的重要指标[24]。赵少华等[30]、郑家胜等[20]、高枫等[33]通过进一步研究提出，血浆致动脉硬化指数与冠状动脉病变的程度、范围、积分均有明显相关性，提出血浆致动脉硬化指数的增高程度与冠状动脉病变的严重程度是一致的，为冠状动脉病变的危险因素，可通过增高的血浆致动脉硬化指数初步预测冠状动脉病变，并早期诊断及评估冠心病的发生并进一步研究证实，血浆致动脉硬化指数在冠心病组明显高于非冠心病组。其中，重度狭窄组血浆致动脉硬化指数最高，中度狭窄组其次，轻度狭窄组最低，中度狭窄组显著高于轻度狭窄组，重度狭窄组显著高于轻度和中度狭窄组，轻度与中度组之间无显著差异。多支病变组血浆致动脉硬化指数最高，双支病变组其次，单支病变组最低，多支病变组高于单支病变组和双支病变组，单支与双支病变组间无显著差异。

3 血浆致动脉硬化指数的局限性

目前对血浆致动脉硬化指数的研究缺少大样本、多中心的临床试验。血浆致动脉硬化指数与胰岛素抵抗有关[24]，但其原因尚未明确，并且临床试验中，冠心病患者与合并糖尿病、高血压病、并且年龄和性别匹配的对照组比较时，血浆致动脉硬化指数的升高更加明显，对研究入组的患者人群要求匹配的其他相关因素限制较多，血浆致动脉硬化指数值是否易受研究人群其他危险因素的干扰，有待于大量临床试验的进一步研究。血浆致动脉硬化指数值并没有给出明确的参考范围，及具有最强预测价值的参考范围。另外，血浆致动脉硬化指数个体水平差异较大，数据不服从正态分布，因此对于患者的血浆致动脉硬化指数值，在分析时则需乘以100倍后再取其对数值，以免出现负值，且使数据均服从正态分布。血浆致动脉硬化指数在冠心病组显著高于非冠心病组，且与冠状动脉病变严重程度呈正相关，有研究表明，由于现有的试验研究样本量均较小，并且纳入的研究人群中是否合并糖尿病、高血压病等其他危险因素的数量直接影响血浆致动脉硬化指数与冠状动脉狭窄分支数量间是否存在统计学意义。如何克服血浆致动脉硬化指数的局限性，还需要进行大样本、多中心的临床试验以便更深入地进行探讨。

4 血浆致动脉硬化指数的研究及应用前景

血浆致动脉硬化指数以其简便地统计及计算方法的优势来替代测量LDL直径的价值有多大？ 血浆致动脉硬化指数值与已进行调脂药物干预的患者在预测冠状动脉事件的价值有何差异？针对冠状动脉事件的危险预测因素的综合干预措施后，血浆致动脉硬化指数值的参考范围是否不同？血浆致动脉硬化指数值在什么范围内具有较强的预测价值？这些都有待于进一步深入研究。

待这些研究慢慢完善起来，血浆致动脉硬化指数在临床上的应用更加充分和可行。入院疑似冠心病的患者，在未进行更明确的诊断检查之前，常规生化检验的结果报告TG、HDL-C值，就可能快速、简便地计算血浆致动脉硬化指数，进行初步预测冠状动脉病变，并早期诊断及评估冠心病的发生，有利于指导进一步的检查及诊治方向。尤其在基层医院或未开展冠状动脉造影的医院，血浆致动脉硬化指数的测定显然更具有优势，以指导是否需要转院诊治以免耽误病情。血浆致动脉硬化指数并非仅应用于住院患者，对于有胸前区不适症状的门诊就诊患者而言，更体现其简便、快速的优势，以便门诊医生更快做出对症处理。作为入院前初步预测冠心病发生并指导诊治的门诊指标也是有广阔应用前景的。

5 小结

动脉粥样硬化性心血管疾病以其极高的发病率及致死率，已经成为世界上严重危害人类生命健康的最常见的疾病，动脉僵硬度是心脑血管疾病等多种致死性疾病的独立预测因素[2]。虽然TG、HDL-C、LDL-C等是反映动脉僵硬度的经典指标，但需要较为昂贵的设备及经过培训的专业技术操作人员，难以大规模在临床应用。血浆致动脉硬化指数只要通过TG/HDL-C此比值取对数进行计算就能得到，其检测方便、简单易行，较血脂单项指标更加敏感，更能反映个体动脉粥样硬化风险的生物指标，特别是当某些血浆脂质指标在正常范围内，血浆致动脉硬化指数的升高对冠状动脉疾病的发生以及评估冠状动脉狭窄病变的严重程度，起到独立预测作用的价值更高。

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Application and Research Progress of Atherogenic Index of Plasma in Coronary Atherosclerotic Heart Disease

ZHAO Shuli, CHU Tianshu

(DepartmentofCardiology,TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650000,Yunnan,China)

冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种严重威胁人类健康的常见病、多发病，在发达国家已成为人口死亡的主要原因。血脂异常是动脉粥样硬化的最重要危险因素，经典单纯单项血脂指标异常已不能完全解释和预测心血管病发病和转归的规律，血浆致动脉硬化指数作为一项新的血脂综合指标，可以进行初步预测冠状动脉病变，并早期诊断及评估冠心病的发生，具有较强的应用及临床实用价值，明显优于现有的传统单项血脂指标。现就血浆致动脉硬化指数在冠心病中的应用及研究进展予以综述。

血浆致动脉硬化指数； 血脂异常； 冠心病

Coronary atherosclerotic heart disease is a serious threat to human health of common disease, frequently-occurring disease, has become the leading cause of death in population in developed countries. Dyslipidemia is the most important risk factor for atherosclerosis. Traditional single index of lipid abnormalities can not fully explain and predict cardiovascular disease incidence and the law of outcome. Atherogenic index of plasma as a new lipid comprehensive index, with strong application and clinical practical value, is superior to the existing traditional single blood fat index, can conduct a preliminary prediction of coronary aretery lesions, and early diagnosis and assessment of the occurrence of coronary heart disease. Here is to review the application and research progress of atherogenic index of plasma in coronary atherosclerotic heart disease.

atherogenic index of plasma; dyslipidemia; coronary atherosclerotic heart disease

赵淑丽(1987—)，硕士，主要从事心血管疾病研究。Email：zhaoshuli0201@163.com

楚天舒(1966—)，主任医师，主要从事心血管疾病研究。Email：chutianshu2014@163.com

1004-3934(2015)06-0721-05

R541.4

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.06.016

2015-06-11

2015-08-18