腹腔镜切除内脏全反位左位胆囊1例报道

王天和

（江油市川西北石油医院，四川621709）

腹腔镜切除内脏全反位左位胆囊1例报道

王天和

（江油市川西北石油医院，四川621709）

胆囊切除术，腹腔镜； 内脏全部反位； 病例报告

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic choleeystectomy，LC）已基本取代传统胆囊切除术，与传统手术比较，具有住院时间短、伤口恢复快等优点，已成为良性胆囊疾病的治疗“金标准”[1-2]。腹腔镜条件下虽具有视野好及局部放大效应，但如果术者没有掌握好胆管系统的正常和变异解剖结构，常常会导致判断失误、手术处理不得当，甚至损伤到胆管，而且有时难以在术中及时发现，这些胆管损伤可能会给患者带来长期的影响，严重者甚至导致死亡。Gouma等[3]认为，经LC损伤胆管可能的主要原因是不熟悉胆管的解剖结构，尤其是未掌握胆管解剖的变异结构。李秋等[4]研究结果显示，行LC过程中，如果对解剖变异熟悉，注意操作规范，即使处理胆囊合并解剖结构变异的疾病，通过腹腔镜治疗也具有很高的安全性和可行性。内脏转位属于胆囊变异中罕见类型，腹腔镜切除内脏全部反位型左位胆囊的报道少见。本院外科2013年4月行LC中，遇到内脏全部反位型左位胆囊1例。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女，61岁。主诉“反复左上腹疼痛不适3年”，胸部X线片及心电图提示右位心。以“结石性胆囊炎、全内脏反位”收入院。入院后查体：患者神志清楚，心尖搏动位于右第五肋间隙和右锁骨中线交界处约0.5 cm处，心率为74次/分，心律正常，瓣膜区未听到异常杂音，双肺无异常，腹平坦，无反跳痛，左上腹有压痛，左侧Murphy征阳性，肝脾无肿大，肠鸣音3～5次/分，腹部无移动性浊音，其他未见异常。腹部彩色多普勒超声示：内脏全反位，胆囊壁毛糙，大小为8.0cm× 2.6 cm，胆囊内可见数枚强回声影。完善术前检查、排除手术禁忌后，于2013年4月行LC。腹腔镜下见肝和胆囊位于左侧，胆囊与周围组织无明显粘连，胆囊管交汇于胆总管左侧。

1.2 治疗结果 在持续硬膜外麻醉加静脉全身麻醉下顺利完成LC。首先让主要操作者站立于患者的右侧、助手位于患者左侧，电视镜头调整至术者便于观察的最佳位置，以利于操作；手术方式按常规思路进行，腹腔镜头经打孔进入腹腔，找到胆总管大致位置，在胆囊壶腹和胆囊管的夹角处开始仔细操作。将胆囊壶腹完全分离，再钝性分离，将脂肪和纤维组织推开，将胆囊动脉和潜在的管道结构彻底暴露，当肝脏表面和胆囊壁呈较小锐角时，再顺着胆囊管继续向下游离直至胆管汇合部，确定胆囊管后再切断，肝肾间隙下放置引流管，3d后拔除。术后常规使用头孢他定联合甲硝唑预防感染，静脉滴注量2000～2500mL/d，5d出院。并嘱患者定时随访。

2 讨 论

有研究发现，胸腹腔的内脏反位发生率极低，是一种较为少见的先天性发育畸形，表现为患者的心、肺、肝脾、横隔和胃肠等脏器移位180°，患者的呼吸系统、循环系统和消化功能都为正常[5]。胆囊异位分为：左位型、横向型、肝内型、后移型。胆囊左位尤为少见，国内医院报道左位胆囊的比例约为0.24%[6]。本院近10年来行开腹胆囊切除术和LC共2 000余例仅遇此1例。左位胆囊畸形分2种情况[2]：（1）内脏无反位，仅胆囊位于肝镰状韧带的左侧。（2）内脏全部反位，肝和胆囊位于左侧，而肝和胆囊间的解剖关系正常；本院此次发现的为该种类型。

对左位胆囊进行术前诊断具有非常重要的意义。患者常无特殊的临床症状，偶尔以左上腹不适或剑突以下有隐痛和消化道症状为主诉。因此，对患者进行腹部B超检查以确诊患者是否内脏反位具有重要意义。经过胸部X线片及2次以上B超检查可以明确诊断，特别胸部X线片发现心脏位于右侧而右上腹未发现胆囊时就要想到左位胆囊的可能，只要B超仔细检查左上腹即可确诊。只有术前明确了诊断，才能避免常规戳孔操作困难的弊端，提高LC的成功率。同时，对胆道系统进行手术时，观察Calot三角有无畸形或变异尤为重要，可以避免术中损伤胆管，术前完善磁共振胰胆管造影和CT相关检查可以有效预防胆管损伤。

在全反位型胆囊切除操作中，不能使用常规右位胆囊LC。因为肝胆区解剖位置发生变化，胆囊管的汇入点也变异，会导致肝胆管和胆总管等的误伤。有报道称其手术并发症的发生率达到50%[7]。左位胆囊切除时主操作者应站立位于患者的右侧位置，脐部的冷光源和进气入孔位于脐上；镜头进腹后，直视下先了解胆囊解剖位置，确定胆囊左位后，主操作孔位置调至肝镰状韧带的左侧，改为左锁骨中线与右肋缘稍下方的交点进入，有助于对Calot三角区的显露，但要切断部分镰状韧带。原剑突下3 cm主操作孔改为辅助操作孔，另一个辅助操作孔取左腋前线与左肋缘下稍下方的交点。如果术中显露不好，还可根据术中情况选择合适位置增加辅助操作孔。Qureshi等[8]建议，为了避免损伤胆总管，术中可行胆道造影。

术中要主动树立“左位逆向思维”，提醒自己克服“右位思维”定向模式。左手辅助孔弯钳提起胆囊颈部，右手用钩状单极电刀远离胆总管，自胆囊漏斗部向下游离到胆囊管连接处，剔出周围脂肪纤维组织，显露分离胆囊管，只要胆囊管明确就没必要将胆总管显露，确认胆囊管与胆囊颈部相连后用钛夹夹闭并剪断胆囊管，解剖分离胆囊动脉确认进入胆囊壁后钛夹夹闭并切断。李友伟[2]提出当分离胆囊管之后，先夹住不切断，而是继续从胆囊底部游离至胆囊管，看清“三管一壶腹”的解剖关系，即胆囊管、胆总管、肝总管三者关系后再切断胆囊管，以保证安全。郑朝彬等[9]认为，能否顺利取尽胆总管结石是手术成功的关键，也是难点。此例患者胆总管壶腹部结石嵌顿。通过该方法将胆总管和输尿管镜间的夹角拉直，找到输尿管镜前的胆总管腔隙后，从上到下，缓慢推进同时顺着输尿管镜向下推进外鞘，发现管腔后再推进，找到结石并将结石顶住，击碎后再套住，使碎石通过水流作用顺着鞘管排出。因习惯右位胆囊切除，当换位切除左位胆囊时会感操作不顺手，切勿急躁，术中操作要轻柔，克服习惯动作，解剖要仔细，操作遵循“轻、柔、慢”要领，避免分离中出血造成视野不清，混乱中乱夹乱切而导致胆总管等脏器损伤。只要LC技术熟练，谨慎操作，就可以顺利完成左位胆囊切除。

[1]姜超，邵明远.腹腔镜切除全内脏反位型左位胆囊1例报告[J].基层医学论坛，2012，16（34）：4620.

[2]李友伟.腹腔镜胆囊切除术中胆管解剖变异的风险防范与处理[J].微创医学，2011，6（1）：27-29.

[3]Gouma DJ，Obertop H.Management of bile duct injuries：treatment and long-term results[J].Dig Surg，2002，19（2）：117-222.

[4]李秋，叶明新，付文广，等.腹腔镜胆囊切除术中解剖变异的处理体会[J].现代预防医学，2012，39（9）：2287-2288.

[5]徐建华，陈惠根，曾文革，等.全内脏反位腹腔镜下胆囊切除术2例[J].江西医药，2012，47（7）：585-586.

[6]任贵兵，黄汉涛，钱崇宽，等.腹腔镜切除内脏全部反位型左位胆囊2例[J].腹腔镜外科杂志，2004，9（2）：123.

[7]谢光亮，王琚邴.少见的胆囊及胆囊管解剖变异：附8例报告[J].中国普通外科杂志，2003，12（8）：609-611.

[8]Qureshi I，Awad Z.Aberrant presentation of the gallbladder during laparoscopic cholecystectomy[J].JSLS，2009，13（4）：605-607.

[9]郑朝彬，姜奕扬，吴士军.全内脏反位腹腔镜胆囊切除胆总管取石1例报告[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（7）：532.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.069

C

1009-5519（2015）21-3365-02

2015-06-16）

王天和（1958-），男，四川江油人，副主任医师，主要从事普外临床工作；E-mail：3288589201@qq.com。