CART 技术治疗血液恶性肿瘤研究进展

应巧红综述，钱慧芳审校

（浙江大学医学院附属第二医院血液科，浙江杭州310009）

CART 技术治疗血液恶性肿瘤研究进展

应巧红综述，钱慧芳审校

（浙江大学医学院附属第二医院血液科，浙江杭州310009）

T淋巴细胞； 抗原抗体复合物； B淋巴细胞； 血液肿瘤； 免疫疗法； 护理； 综述

CART细胞是指嵌合抗原受体（CAR）的T细胞，通过基因转导使T淋巴细胞表达特定的CAR，构建特异性CART细胞，从而特异性识别靶抗原，杀伤靶细胞[1]。CART细胞在体外及体内均具有对特定肿瘤抗原的高度亲和性和对表达抗原的肿瘤细胞的高效杀伤特性[2]。CART细胞技术可以特异性杀死肿瘤细胞，不会引起移植物抗宿主反应，不良反应小，患者耐受性好。本文旨在介绍CART细胞技术在血液恶性肿瘤中的临床应用及其治疗过程中的护理。

1 CART细胞治疗在血液恶性肿瘤中的应用

血液肿瘤的传统治疗是以化疗为主，部分辅以放疗，治疗的不良反应普遍较严重，死亡风险高。CART细胞作为一种细胞免疫治疗，具有抗肿瘤细胞作用，却不影响正常造血细胞，不会有无骨髓抑制的严重不良反应，患者耐受性良好。同时，抗癌效果在复发或难治性恶性肿瘤患者中也有效，可作为挽救性治疗或无法耐受患者的另一选择。另外，CART细胞治疗能增强患者细胞免疫功能，起到间接持续的抗肿瘤作用。CART细胞治疗进入临床试验已超过15年，其主要涉及实体瘤和血液系统肿瘤，而在后者中的研究与成果尤其引人注目[3]。

1.1 B淋巴细胞血液肿瘤 CD19在不同分化阶段的B淋巴细胞表面均有特异性表达，95%以上的非霍奇金淋巴瘤和B淋巴细胞白血病均表达CD19抗原。因此，建立识别CD19嵌合抗原受体的CART细胞，可以实现对绝大多数B淋巴细胞肿瘤的治疗目的。

Kochenderfer等[3]研究表明，39例复发难治急性淋巴细胞白血病患儿接受CD19 CART细胞治疗，36例（92%，36/39）达到完全缓解，随访6个月，69%（27/39）患者处于持续缓解状态，总生存率达74%（29/39）。在用CD19 CART细胞治疗24例慢性淋巴细胞白血病的研究中，50%（12/24）患者达到完全缓解；随访9个月，总生存率达67%（16/24）。在CD19 CART细胞治疗16例B细胞非霍奇金淋巴瘤的研究中，5例（100%）滤泡细胞淋巴瘤患者均达到部分缓解，其中4例（80%）达完全缓解。11例弥漫大B细胞淋巴瘤中，4例（36%）患者随访3个月，未见肿瘤症状体征，5例（45%）患者的肿块明显缩小[4-10]。除CD19 CART细胞外，也有临床试验将CD20 CART细胞用于难治性弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗。免疫球蛋白轻链CART、CD138 CART被用于治疗多发性骨髓瘤的研究也进入了临床试验阶段。在B淋巴细胞血液恶性肿瘤治疗中，CART细胞治疗有着非常广阔的前景。

1.2 髓细胞血液肿瘤 髓系细胞表面特异性表达CD33、CD123等抗原。在临床研究中，设计的CD33CART、CD123 CART细胞，在动物模型中对急性髓细胞白血病均有抗肿瘤作用，但是CD33在正常造血干细胞也有表达，因此，CD33 CART细胞会造成正常造血细胞损伤，而CD123细胞在急性髓细胞白血病患者肿瘤细胞中高表达，而在正常细胞中基本无表达，对正常造血细胞的损伤小，其有望成为治疗急性髓细胞白血病的CART细胞的理想选择[11]。

2 CART细胞治疗简要流程

2.1 患者T细胞的获得 采集患者外周静脉血100～200 mL，经过体外分离、纯化T细胞。

2.2 体外制备特殊的CART细胞 慢病毒转导分离纯化的T细胞；经过培养增加效应细胞数量；严格质控、严格无菌操作，保证制备的CART细胞可以应用于临床治疗。

2.3 患者的治疗方案

2.3.1 患者筛选 患者至少经过2次化疗方案治疗；末次化疗与疾病进展间隔不超过1年；没有异基因造血干细胞移植适应证；年龄18～60岁；签署知情同意书。

2.3.2 治疗流程 细胞治疗前经过适当的化疗，减少体内肿瘤细胞数量，减轻CART细胞治疗后发生细胞因子释放综合征（CRS）的概率和严重程度。化疗结束后5～10 d回输CART细胞。

2.3.3 CART细胞回输 采用剂量从小到大、分次输注的方式，将体外制备好的CART细胞回输给患者。

2.3.4 输注后治疗 输注后严密监控患者是否有临床并发症，对大量肿瘤细胞破坏产生的CRS及B细胞耗竭等情况给予相应的预防及处理。

2.4 治疗的后续跟踪 患者在回输CART细胞后第1个月，按照每周1次的频率进行随访，以后每个月随访1次，逐步延长随访间隔，对疾病情况及疗效、安全性进行评估。

3 护 理

3.1 采集T细胞的护理

3.1.1 采集前护理 术前谈话，签署知情同意书。完善血常规、凝血谱、淋巴细胞亚群等检查，排除禁忌证。确认医嘱，告知患者采血时间，指导患者采集前两餐，特别是采集当天不宜进食易消化、少油腻的清淡饮食，可进食稀饭、馒头、蔬菜、水果等清淡食物，监测患者生命体征。

3.1.2 血液的采集 评估患者外周血管条件，合理选择静脉，采集前保护好血管，尽量选择腕和肘之间的静脉（易固定、粗、直），因该处静脉表浅、有足够的软组织，以防止损伤神经和肌腱，选择合适的采血针，避免在采集过程中出现血液凝固。由2人核对患者姓名及病案号，严格无菌操作，抽取40～50 mL静脉血后注入含有枸橼酸钠抗凝剂的血袋中，轻轻摇匀。

3.1.3 采集后护理 采集完毕后，迅速拔除穿刺针后用无菌敷贴覆盖并按压穿刺点10～15 min，直至无血液渗出，针眼处保持清洁，以免发生感染。血小板减少患者有时针眼周围有淤斑情况，是因为有少量血流到血管外，因此，应做好患者的解释工作，必要时给予冷敷。记录采集过程各种参数，如患者姓名、病案号、采集量和采集时间等。

3.2 CART细胞回输

3.2.1 回输时护理 回输前30 min肌内注射盐酸异丙嗪12.5 mg，预防输血反应；回输时严格执行查对制度，由2人核对患者姓名和病案号，严格无菌操作，用一次性输血器回输，静脉滴注前充分摇匀，防止细胞凝集。开始静脉滴注时滴速为15滴/分，观察15 min无不良反应后，可将滴数调为45滴/分，60 min内静脉滴注完毕，以保证CART细胞活性。输注过程中密切监测患者生命体征，如出现畏寒、寒战、高热、尿色加深、液体渗漏等情况，应立即停止滴注，及时给予相应处理。

3.2.2 回输后护理 输注CART细胞后，严密观察患者生命体征，CART细胞滴注6 h后进行其他液体滴注治疗。护理记录的书写共记录3次：第1次输注时的记录；第2次记录输注15 min后的生命体征、不良反应；第3次输注完毕后的记录。临时医嘱单应由双人签名。

3.3 CART细胞治疗不良反应的护理

3.3.1 CRS 其是CART细胞治疗常见的严重不良反应之一，其发生机制为静脉滴注CART后患者T、B淋巴细胞，自然杀伤（NK）/T细胞和单核/巨噬细胞释放大量炎症介质，如细胞因子、趋化因子，这些炎症介质引起的炎性反应致组织损伤，导致微血管渗漏、心脏衰竭甚至死亡。临床表现有恶心呕吐、头痛头晕、心率增快、血压下降、皮疹、胸闷气促等。预防要点：可通过设计安全的CART细胞并严格限制每次静脉滴注的细胞数量来降低CRS发生[12-14]。治疗要点：糖皮质激素和细胞因子拮抗剂的应用可降低CRS引起的死亡率[15]。

3.3.2 脱靶效应 由于CART细胞是针对肿瘤相关抗原，与肿瘤相关的抗原具有高度亲和力，但当其与正常组织表达的肿瘤相关抗原结合后对正常组织产生毒性反应则为脱靶效应。预防要点：可通过应用抗体封闭正常组织上的肿瘤相关抗原、降低每次静脉滴注的CART细胞量、引入自凋亡基因系统来预防及治疗这种脱靶毒性[16]。如B淋巴细胞缺乏引起的持续低球蛋白血症便是CD19 CART细胞治疗的脱靶毒性，可通过静脉滴注人免疫球蛋白补充治疗[17]。

3.3.3 肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS） TLS的发生与静脉滴注的T细胞在患者体内快速增殖、治疗后肿瘤细胞大量死亡及大量细胞因子的释放有关。治疗要点：监测生命体征、记录24 h出入量、监测肝肾功能、电解质、尿酸碱度，水化、碱化、利尿、降尿酸，纠正电解质紊乱，必要时进行血液透析。护理要点：对患者及家属做好宣教工作，告知防护措施：注意饮食，大量饮水，注意尿量的变化，发现异常及时告知医生[18-19]。

3.4 心理护理 血液系统恶性肿瘤患者病情重、预后差，容易对新疗法持怀疑态度，护理人员应做好患者的心理护理，讲解CART细胞治疗的特点和优势，以及可能的不良反应及应对措施，减轻患者因缺乏认识而产生的恐惧心理。不同临床阶段有不同的心理反应，护理过程应体现个性化护理，加强社会支持、人文关怀等。

3.5 日常生活护理 保持室内安静、舒适、空气新鲜，定期通风换气，室内温度22～26℃，湿度45%～65%。如厕后要至少冲洗厕所2次以上。观察患者口腔黏膜变化，保持口腔卫生，给予2.5%碳酸氢钠液漱口，忌烟酒，避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物，多食富含纤维性食物，进行适当的运动，适当补充液体；对于有便秘史者可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等，注意个人卫生；女性患者注意会阴部清洁，经期增加清洗次数；保持大便通畅，便后清洁肛周预防感染。

3.6 血细胞减少的观察与护理 定期复查血常规，监测血象变化，指导患者避免剧烈活动，以卧床休息为主，血小板降低时注意预防出血，注意观察皮肤黏膜有无淤点、淤斑，血小板计数低于2×103μL-1时应绝对卧床休息，必要时可以多次输注红细胞、血小板及新鲜血浆。软质饮食，禁止食用带刺、尖锐骨头的食物，防止消化道划伤出血，避免服用阿司匹林等药物，注意监测出血、凝血时间[20-24]。

4 总 结

CART细胞治疗能够使血液恶性肿瘤患者病情得到有效控制，提高其生活质量，且相对安全、不良反应小。在血液肿瘤免疫治疗中有着诱人的应用前景，但是目前基于CART细胞技术的治疗方法在技术和大规模临床应用方面仍然存在着巨大挑战，治疗方式有待进一步改进，护理方式有待规范。熟练掌握免疫细胞的采集、储存，严格把关回输过程，做好患者的心理护理、日常生活护理，预防感染出血及特异并发症的发生，是保证治疗成功的关键。相信随着研究的深入和技术的不断改进，以及临床数据的完善，未来CART细胞技术有望成为肿瘤的克星，为医学发展及人类健康做出巨大贡献。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.018

A

1009-5519（2015）21-3256-04

2015-06-06）

应巧红（1986-），女，浙江遂昌人，本科，主要从事护理工作；E-mail：yuteng198312345@163.com。