冠状动脉旁路移植术后患者Ⅰ期心脏康复治疗的临床疗效研究

朱佳琪，马跃文，谷天祥，张玉海



·论著·

冠状动脉旁路移植术后患者Ⅰ期心脏康复治疗的临床疗效研究

朱佳琪，马跃文，谷天祥，张玉海

目的 观察Ⅰ期心脏康复治疗促进冠状动脉旁路移植(CABG)术后患者恢复的临床疗效。方法 选取2010-06-01至2010-10-02在中国医科大学附属第一医院心脏外科行CABG术患者40例，采用随机交替的方法将其分为康复组和对照组，各20例。两组患者均给予CABG术后常规护理，其中，康复组在此基础上提供以运动疗法为核心的心脏康复治疗，包括运动疗法、呼吸训练、心脏危险因素控制、疾病教育以及心理咨询等术后早期康复策略。患者均于术前及术后第15天进行生活质量即健康调查简表(SF-36)评定及6分钟步行试验。结果 术前，两组患者生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；康复治疗后，康复组PF、GH、VT、MH评分高于对照组(P<0.05)。两组康复治疗后PF、BP、GH评分均高于术前，康复组康复治疗后VT、MH评分均高于术前(P<0.05)。两组患者术前6分钟步行试验行走距离、静息心率、峰值心率、变化心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；康复治疗后，康复组6分钟步行试验行走距离长于对照组，峰值心率、变化心率均低于对照组(P<0.05)。两组康复治疗后6分钟步行试验行走距离均长于术前，康复组康复治疗后峰值心率、变化心率均低于术前(P<0.05)。结论 Ⅰ期心脏康复可以有效改善CABG术后患者恢复情况，并且不会增加心脏事件风险，值得临床推广应用。

冠状动脉旁路移植术；康复护理；生活质量

朱佳琪，马跃文，谷天祥，等.冠状动脉旁路移植术后患者Ⅰ期心脏康复治疗的临床疗效研究[J].中国全科医学，2015，18(20)：2388-2392.[www.chinagp.net]

Zhu JQ，Ma YW，Gu TX，et al.Clinical effect of phase-one cardiac rehabilitation on the recovery of patients after coronary artery bypass grafting[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2388-2392.

冠状动脉旁路移植(CABG)术是严重的三支冠状动脉病变冠心病患者有效的治疗方案之一，随着手术技术的不断进展，病死率不断下降，术后患者已经成为心脏康复治疗的主要参与人群[1]。既往试验已证明，对于CABG术后患者，心脏康复治疗可以有效延长生存期，降低冠状动脉事件发生率和致残率[2-3]。但是在术后患者早期恢复过程中，心脏康复治疗能从哪些方面改善患者生活质量尚缺少相关报道。本研究通过对CABG术后早期患者采用Ⅰ期心脏康复治疗，并运用6分钟步行试验、生活质量评分量表，对比干预前后运动耐受情况及自我评分的变化，以期进一步阐明早期康复对于术后患者恢复的改善情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010-06-01至2010-10-02在中国医科大学附属第一医院心脏外科行CABG术患者40例，其中男33例，女7例；年龄43～79岁。患者纳入标准包括：(1)存在明确CABG术指征，心功能Ⅱ～Ⅳ级且部分存在肥胖、糖尿病、高血压和瓣膜病等合并症；(2)由同一手术医生进行CABG术；(3)术后患者于同一病区接受常规护理或康复指导；(4)未合并严重呼吸、肝、肾系统疾病或存在运动障碍；(5)无认知障碍；(6)未合并胸部创伤、肿瘤等；(7)无既往开胸手术史。采用随机交替的方法将患者分为康复组和对照组，各20例。两组患者年龄、体质指数、纽约心脏病学会(NYHA)分级、Charlson[4]合并症指数、ICU病房住院时间和机械通气时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)；两组患者性别、疾病构成、在职、吸烟、控制饮食、久坐、药物使用情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 两组患者一般资料比较±s)

注：NYHA=纽约心脏病学会

1.2 干预方式 两组患者均给予CABG术后常规护理，其中，康复组在此基础上提供以运动疗法为核心的心脏康复治疗，包括运动疗法、呼吸训练、心脏危险因素控制、疾病教育以及心理咨询等术后早期康复策略。

1.2.1 运动疗法 运动方式包括早期监护室内低强度的床上、坐位训练，监护室外床旁活动、座椅训练、步行训练以及出院前扶持下登梯训练。参考Pollock开胸手术住院期康复方法、国内冠心病康复程序并结合国外近年心脏康复进展，本研究采用一套综合康复治疗方案。运动前所有患者应用β受体阻滞剂等控制心率药物，控制基础心率不超过80次/min。运动强度及运动时间主要根据个人自身感觉及美国运动医学会推荐的运动当量决定[5]。运动时间为15～60 min，平均40 min，不包括每次训练前后的热身、整理运动时间(3～8 min)。运动中根据自感劳累程度(Brog评分)调整运动强度，控制最大心率不超过140次/min，参考Brog评分，取2～3分为最佳，并且密切观察患者一般状态。

1.2.2 呼吸训练 患者脱离呼吸机后即开始介绍腹式呼吸的方法，帮助患者改变呼吸模式，待其适应腹式呼吸后开始进行系统呼吸训练。练习内容主要包括：排痰训练、腹式-缩唇呼气法以及暗示呼吸法。每天训练4～5组，每组呼吸练习10～15 min。

1.2.3 心脏危险因素控制、疾病教育以及心理咨询 术前对患者及家属进行疾病及手术治疗知识宣教，帮助患者及家属认识心脏危险因素及其控制方法。术后对意识恢复的患者进行重症监护室内心理疏导。当患者转入普通病房开始肢体活动训练后，治疗师将在训练过程中通过对话了解患者心理状态，并给予言语鼓励及不良情绪疏导。

1.3 观察指标 患者均于术前及术后第15天进行生活质量评定及6分钟步行试验，具体方法如下。

1.3.1 健康调查简表(the MOS item short form health survey，SF-36)评定 SF-36评定采用1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译的中文版[6]，包括生理机能(physical functioning，PF)、生理职能(role limitations owing to physical problems，RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、一般健康状况(general health perceptions，GH)、精力(vitality，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感职能(role limitations owing to emotional problems，RE)以及精神健康(mental health，MH)8个方面36个条目；采用正向赋分，即SF-36评分越高，生活质量越好。

1.3.2 6分钟步行试验 采用Bitter等[7]报道的方法，在安静、通风良好、温度适宜的心脏外科病房走廊中间量取50 m长的距离，两端各放一把凳子，备患者休息用。行走前告诉患者以可以耐受的速度来回行走，行走时沿直线尽可能快速行走，其6 min内完成的最大距离为试验结果。试验前后对患者的心率进行监测；试验时备硝酸甘油等抢救药品。

2 结果

2.1 两组患者术前和康复治疗后SF-36评分比较 术前，两组患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；康复治疗后，康复组PF、GH、VT、MH评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组RP、BP、SF、RE比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组康复治疗后PF、BP、GH评分均高于术前，康复组康复治疗后VT、MH评分均高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.2 两组患者术前和康复治疗后6分钟步行试验及心率比较 两组患者术前6分钟步行试验行走距离、静息心率、峰值心率、变化心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；康复治疗后，康复组6分钟步行试验行走距离长于对照组，峰值心率、变化心率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组静息心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组康复治疗后6分钟步行试验行走距离均长于术前，康复组康复治疗后峰值心率、变化心率均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

3 讨论

心脏康复是一种旨在改善心脏疾病患者生理、心理及情绪康复情况，通过优化生活方式来延长寿命、提高生活质量的全面系统的疾病管理方法[8-10]。其中，Ⅰ期心脏康复是指患者发生心脏疾病后早期在住院期间开展的心脏康复治疗，主要内容包括康复评估，运动处方，心血管危险因素控制，疾病相关教育、心理咨询以及长期用药指导[11]。

表2 两组患者一般资料比较〔n(%)〕

表3 两组患者术前和康复治疗后SF-36评分比较(分)

注：与术前比较，aP<0.05；b为U值；PF=生理机能，RP=生理职能，BP=躯体疼痛，GH=一般健康情况，VT=精力，SF=社会功能，RE=情感职能，MH=精神健康

表4 两组患者术前和康复治疗后6分钟步行试验及心率比较±s)

注：与术前比较，aP<0.05

20世纪60年代，心脏康复被世界卫生组织(WHO)推荐为改善心脏病患者健康相关生活质量及疾病预后的有效方法[12]。尽管心脏康复项目的疗效有目共睹并且得到了广泛推介，但是目前发达国家中仅有31%的适应证人群参加了系统的正规康复训练[1]。Ⅰ期心脏康复参与情况优于后期心脏康复[13]，为了增强CABG术后患者早期参加心脏康复治疗的信心，本研究进一步分析了Ⅰ期心脏康复对于术后患者生活质量的影响。

生活质量的评定结果可以说明患者对于治疗的反映，指导后续治疗方向并影响整体治疗方案设计，被认为是心脏康复疗效的可靠指标[14]。本研究中，康复组及对照组患者生活质量在康复治疗后均有所改善，其中康复组患者PF、GH、VT和MH评分均高于对照组，说明心脏康复治疗提高了运动训练耐受水平，扩大了运动效能，加速了术后患者体能的恢复。CABG术后的康复教育，有助于患者对疾病建立正确的认识，使可能存在的焦虑、抑郁等不良情绪得到调整，从而帮助患者调整心理状态，增强患者回归社会的意愿和自信，使其GH和VT评分得到提高。

心动过速常见于CABG术后患者，是一种交感神经兴奋的表现。年龄偏大、心肌损伤、术后情绪障碍以及运动耐受能力下降等因素均可引起CABG术后患者日常运动中心动过速[15-17]。心脏康复已被证实可以明显改善窦房结自律性神经调节情况[18]。本研究中，相比对照组，康复组患者在完成较长距离步行过程中峰值心率较低，提示康复组患者运动耐受能力得到提高。这一现象可能与运动训练提高患者在步行过程中对自身状态调节能力，康复指导增强患者完成运动的信心等因素相关。缺乏运动，运动过程中信心不足、情绪紧张以及在6分钟步行试验中体力分配不均等因素使得对照组患者在早期运动中心动过速的情况要多于康复组患者。这说明早期心脏康复可以降低CABG术后患者运动中心脏事件的发生风险。

康复组患者6分钟步行试验结果的优势与其PF的改善情况相吻合。有研究显示，对于CABG术后患者，心脏康复通过提高患者运动呼吸协调水平以及运动耐力可以改善试验成绩。此外本研究中，未发生运动疗法以及呼吸训练诱发的心房纤颤、急性心力衰竭等不良事件。一项大型研究报道称，单纯CABG术后患者心房纤颤发生率为32.3%[19]。说明早期指导下的心脏康复治疗不会增加CABG术后患者心脏事件发生风险。

目前在中国，心脏康复的临床应用情况并不乐观，这与心脏康复项目开展不足、患者对于心脏事件再发担忧较大、维持不健康的生活习惯、患者依从性差等许多因素相关[20]。本研究旨在证实对于CABG术后患者，早期院内的心脏康复干预有助于改善患者的生活质量并且降低运动中心脏事件风险，值得在临床推广。但是本研究样本量较少，且随访时间较短，需要今后扩大样本量延长随访以验证结果。

来自本文更多的信息：

由于本研究CABG术后患者在同一病区进行术后恢复，为避免对照组患者自行模仿练习，不得不将治疗进程相近的患者分入同一组。首先，抛硬币决定当日手术患者入康复组或对照组。其次，为避免同时期手术患者组间干扰，将同一天手术患者分入同一组。

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(本文编辑：贾萌萌)

Clinical Effect of Phase-one Cardiac Rehabilitation on the Recovery of Patients After Coronary Artery Bypass Grafting

ZHUJia-qi，MAYue-wen，GUTian-xiang，etal.

DepartmentofRehabilitationMedicine，theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

Objective To evaluate the clinical effect of phase-one cardiac rehabilitation on the recovery of patients after coronary artery bypass grafting(CABG).Methods We enrolled 40 patients who received CABG in the department of cardiac surgery of the First Hospital of China Medical University from June 1 to October 2 in 2010.Using alternate-random order method，the subjects were divided into rehabilitation group and control group，each group 20 subjects.The two groups were both administrated with conventional care after CABG，while the rehabilitation group was also given cardiac rehabilitation treatment which included kinesitherapy，respiratory training，and control of risk factors for heart disease，disease education and psychological consultation，with kinesitherapy as the central regimen.Before surgery and on day 15 after surgery，the life quality of the subjects was evaluated by SF-36，and 6-minute walk test was also conducted.Results Before surgery，the two groups were not significantly different(P>0.05)in PF，RP，BP，GH，VT，SF，RE and MH；after rehabilitation，rehabilitation group was higher(P<0.05)than control group in the scores of PF，GH，VT and MH.The two groups had higher(P<0.05)scores of PF，BP and GH than those before surgery，and rehabilitation group had higher(P<0.05)scores of VT and MH than those before surgery.Before surgery，the two groups were not significantly different(P>0.05)in the results of 6-minute walk test，resting heart rate，peak heart rate and the changing of heart rate；after rehabilitation，the rehabilitation group had longer(P<0.05)walking distance than control group in 6-minute walk test and was lower(P<0.05)than control group in peak heart rate and the changing of heart rate.The two groups had longer(P<0.05)walking distance in 6-minute walk test，lower peak heart rate(P<0.05)and less changing of heart rate(P<0.05)after rehabilitation than those before rehabilitation.Conclusion One-phase cardiac rehabilitation could effectively improve the recovery of patients after CABG and does not increase risk in cardiac events.One-phase cardiac rehabilitation is recommendable for promotion and application.

Coronary artery bypass grafting；Rehabilitation nursing；Quality of life

辽宁省科技攻关课题(2006225001-8)

110001辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院康复医学科

马跃文，110001辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院康复医学科；E-mail：yuewen_m@sina.com

R 654.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.007

2014-12-25；

2015-04-11)