不同输注方式在危重症患者肠内营养支持中效果的系统评价

王晓君 许勤 朱姝芹 周婉

(1.淮阴卫生高等职业技术学校，江苏 淮安 223300；2.南京医科大学护理学院，江苏 南京 210029)



不同输注方式在危重症患者肠内营养支持中效果的系统评价

王晓君1许勤2朱姝芹2周婉2

(1.淮阴卫生高等职业技术学校，江苏 淮安 223300；2.南京医科大学护理学院，江苏 南京 210029)

目的 评价危重症患者EN支持不同输注方式的效果。方法 计算机检索Cochrane图书馆、JoannaBriggs(JBI)、PubMed、Embase、Ovid、EBSCO、中国生物医学文献数据库、万方科技期刊全文数据库、中国科技期刊数据库(VIP)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)中关于危重症患者EN支持不同输注方式的随机对照试验，采用定性系统评价的方法对纳入文献进行分析。结果 共纳入11项随机对照研究，在以经鼻胃途径进行EN支持未合并机械通气的危重症患者为研究对象的5项研究中，4项研究的结果显示：连续输注方式较分次给予方式减少了EN支持患者腹泻的发生率，差异有统计学意义。以合并机械通气的危重症患者作为研究对象的6项研究中，有5项研究评价了两种输注方式对患者腹泻的影响，其中3项研究的结果显示：分次给予方式较连续输注方式减少了EN支持患者腹泻的发生率，差异有统计学意义；3项研究评价了两种输注方式对呕吐、返流的影响，结果显示：分次给予方式较连续输注方式减少了呕吐、返流的发生率，差异有统计学意义。结论 经鼻胃途径进行EN支持时，对于未合并机械通气的危重症患者，连续输注方式的效果优于分次给予方式；对于合并机械通气的危重症患者，分次给予方式的效果则优于连续输注方式，但确切的临床效果还需要今后多中心、大样本的随机对照临床试验研究来进一步证实。

肠内营养；输注方式；系统评价；护理

临床营养支持作为危重症患者综合治疗的重要组成部分，目前已得到足够的重视[1]。肠内营养(enteral nutrition,EN)支持不仅能满足患者的能量需求，而且有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，防止细菌移位引起的肠源性感染。目前，EN支持已成为危重症患者营养支持的首选方式，但是关于EN支持输注方式的选择，尽管有指南指出应当根据喂养管尖端所在位置和胃肠道承受能力，选择分次给予或连续输注方式[2]，但临床实践中危重症患者EN支持输注方式的选择却无明确标准。笔者通过对危重症患者EN支持不同输注方式的评价，以期为提高危重症患者EN支持的效果提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献选取标准 纳入标准：(1)研究设计类型：随机对照试验(Randomized Controlled Trial,RCT)。(2)研究对象：实施肠内营养支持的危重症患者(包括同时接受机械通气支持的患者)，年龄≥18岁。(3)干预措施：EN支持输注方式包括分次给予(分次推注和分次输注)和连续输注，具体实施方法如频率、量、持续时间等不限。(4)结局指标：主要指标包括肠内营养相关胃肠道症状(如腹泻、腹胀、胃潴留、呕吐、返流等)、误吸、吸入性肺炎、达到目标喂养量所需时间、营养生化指标(如前白蛋白浓度)等。排除标准：(1)结局指标缺乏具体的评价标准及测量方法者。(2)数据不全的摘要等文献。

1.2 文献检索及筛选 系统检索了中文∕英文公开发表的随机对照试验。以英文关键词“enteral nutrition infusion ways”“nasal feeding method”“enteral feeding” “continuous pump feeding”“nasogastric tube-fed”“intermittent nasogastric feeding”“nasoenteric feeding”“bolus infusion of enteral nutrition”“continuous enteral feeding”“continuous infusion”“intermittent infusion”检索Cochrane图书馆Joanna Briggs(JBI)PubMedEmbaseOvidEBSCO。以中文关键词“鼻饲方式”“鼻饲方法”“输注方式”“灌注方式”“肠内营养方式”“肠内营养法”“管饲法”“间歇输注”“持续输注”“连续输注”“间歇滴注”“持续滴注”“连续滴注”检索中国生物医学文献数据库、万方科技期刊全文数据库、中国科技期刊数据库(VIP)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)。检索时间范围为数据库建立至2013年6月。

根据研究目的和纳入∕排除标准，由两名研究人员对检索后文献标题和摘要分别进行初筛，初步纳入的文献经阅读全文后，对持不同意见的文献再次讨论，若仍未解决则由本研究小组进行筛选，以最终确定纳入文献。

1.3 数据提取及质量评价 由两位评价员独立提取数据并核对。主要提取资料包括：(1)一般资料：标题、研究者、发表日期及文献来源。(2)研究特征：研究对象、样本量、干预时间、干预措施、评价指标及标准等。采用国际RCT评价标准Jadad量表[3]对收集资料进行质量评价，从随机分组序列的产生方法(2分)、随机化隐藏(2分)、双盲法(2分)、退出与失访(1分)4个方面进行评价，1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。

1.4 资料分析 由于纳入的研究在具体干预措施、干预时间、评价指标及标准上存在较大差异，各研究之间临床异质性较大，故未进行合并分析。本研究参照Cochrane系统评价员指导手册[4]，对研究结果进行定性的系统分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 通过检索最初共获得研究论文479篇，其中，中文301篇、英文178篇。剔除明显不符合纳入标准的文献439篇，经阅读文献题目和摘要，再排除队列设计、病例对照设计、描述性研究后，纳入25篇临床对照研究，通过查找全文、阅读、质量评价，排除其中非随机的临床对照试验、无对照组的临床试验、结局指标缺乏具体的评价标准及测量方法的文献14篇后，最终纳入11篇[5-15]文献，其中7篇[5-8,10-12]为中文，4篇[9,13-15]为英文。纳入研究的一般情况，见表1。

表1 纳入研究的一般情况

注：①未合并机械通气的危重症患者；②合并机械通气的危重症患者。

分次给予方式包括：a.分次推注，即采用注射器推注肠内营养液，具体方法不限；b.采用喂养泵分次输注，具体方法不限；c.利用重力分次输注，具体方法不限。连续输注方式包括：d.利用重力连续输注，具体方法不限；e.采用喂养泵连续输注，具体方法不限。

(1)腹泻；(2)腹胀；(3)胃潴留；(4)呕吐；(5)返流；(6)误吸；(7)吸入性肺炎；(8)达到目标喂养量所需时间；(9)营养生化指标。

2.2 方法学质量评价 采用国际RCT评价标准Jadad量表对纳入文献进行质量评价，纳入的11篇文献中，高质量研究有2篇[13-14]，其余研究评分均≤3分，为低质量研究。由于肠内营养支持的干预措施很难做到患者、干预者的盲法，故只包括评价者单盲。纳入研究的质量评价，见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.3 危重症患者肠内营养支持不同输注方式 本次系统评价纳入的文献均选择了经鼻胃途径进行EN支持，关于分次给予方式的具体方法，研究报道不一，纳入的11项研究中，有6项研究[5-8,11-12]采用了分次推注法，即每次推注量在180～300 mL，每次间隔时间在2～6 h；2项研究[9,13]采用了喂养泵分次输注法，每次间隔时间均为4 h，每次输注时间为0.5～1 h；3项研究[10,14-15]采用了利用重力分次输注法，每次间隔时间为3～6 h,每次输注时间为15～20 min,每次输注量逐渐增加。

关于连续输注方式的具体方法，研究报道有两种，4项研究[7-8,11,14]采用了利用重力连续输注法，连续输注时间16～24 h不等，9项研究[5-7,9-13,15]采用了喂养泵连续输注法，连续输注时间16～24 h不等，其中2项研究[7-11]的连续输注组又分为利用重力连续输注和喂养泵连续输注两个亚组。

所有研究均报道了EN支持常规的护理措施，如每4 h检测胃残余量，但各研究判断胃潴留的标准不同，其中有4项研究[9,13-15]分别报道胃残余量大于60、100、200、250 mL即为胃潴留，其余研究未报道胃潴留标准。

2.4 危重症患者肠内营养支持不同输注方式的效果评价 在纳入的11项研究中，5项研究[5-9]以未合并机械通气的患者作为研究对象，其中3项研究[5-7]干预时间未说明；6项研究[10-15]以合并机械通气的患者作为研究对象，干预时间均为7 d。

2.4.1 对患者EN支持相关胃肠道症状的影响 以未合并机械通气的危重症患者为研究对象的5项研究均评价了EN支持两种输注方式对患者腹泻的影响，其中4项研究的结果显示：连续输注方式较分次给予方式减少了EN支持患者腹泻的发生率，差异均有统计学意义，但其中3项研究未说明干预时间；另外1项研究[9]结果显示两种输注方式差异无统计学意义。1项研究报道了两种输注方式胃潴留的发生率，结果显示差异无意义。1项研究[5]评价了两种输注方式对呕吐、返流的影响，结果显示：连续输注方式较分次给予方式，减少了呕吐、返流的发生率，差异有统计学意义。

以合并机械通气的危重症患者作为研究对象的6项研究中，有5项研究评价了EN支持两种输注方式对患者腹泻的影响，其中3项研究的结果显示：分次给予方式较连续输注方式减少了EN支持患者腹泻的发生率，差异均有统计学意义；1项研究[14]结果则相反，但该研究样本量较小(每组均为9例患者)；1项研究[13]结果则显示无差异，但该研究作者认为较连续输注方式：分次给予方式是一种较为简单的方法。2项研究报道了两种输注方式腹胀的发生率，结果均显示差异无意义。2项研究报道了两种输注方式胃潴留的发生率，其中1项研究[14]显示分次给予方式较连续输注胃潴留发生率高，但该研究纳入样本量较小(每组均为9例患者)，且胃潴留判断标准为≥250 mL；另1项研究则显示差异无意义，其胃潴留的判断标准则是≥60 mL。3项研究评价了两种输注方式对呕吐、返流的影响，结果均显示分次给予方式较连续输注方式减少了呕吐、返流的发生率，差异有统计学意义。

2.4.2 对患者误吸的影响 以未合并机械通气的危重症患者为研究对象的2项研究评价了两种输注方式对误吸的影响，其中1项研究[5]显示：连续输注较：分次给予方式误吸发生率低，差异有统计学意义，但该研究未对误吸的具体判断标准及方法进行说明；另1项研究[9]则显示无差异，它具体说明了误吸的判断标准及方法，即采用食物蓝染法，以检测肺分泌物是否出现蓝色作为判断误吸的标准。

以合并机械通气的危重症患者作为研究对象的1项研究[14]报道了两种输注方式误吸的发生率，结果显示：分次给予方式较连续输注方式误吸发生率高，但该研究纳入样本量较小(每组均为9例患者)。

2.4.3 对吸入性肺炎发生率的影响 纳入的11项研究中，仅1项研究[15]评价了两种输注方式对吸入性肺炎发生率的影响，它以合并机械通气的患者作为研究对象，结果显示：分次给予方式较连续输注方式吸入性肺炎发生率低，差异有统计学意义。

2.4.4 对达到目标喂养量所需时间的影响 纳入的11项研究中，仅1项研究[13]评价了两种输注方式对达到目标喂养量所需时间的影响，研究对象为合并机械通气的患者，结果显示：分次给予方式较连续输注方式，更容易达到目标喂养量，该研究是以EN喂养第7天，两种输注方式各自达到目标喂养量的比率为标准进行评价的。

2.4.5 对营养生化指标的影响 纳入的11项研究中，仅1项研究[9]评价了两种输注方式对营养生化指标(尿素氮及前白蛋白浓度)的影响，研究对象为合并机械通气的患者，结果显示：两种输注方式对于尿素氮测量值和前白蛋白浓度无影响，但该研究样本量较小(每组均为9例患者)。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本次纳入的11篇文献中，4篇文献描述了随机的具体方法(36.4%)，仅有1篇文献报道了分配方案隐藏方法(9.1%)，纳入的文献均未使用盲法，5篇文献描述了退出和失访的情况(45.5%)。纳入的文献中，Jadad评分≥4分的文献仅有2篇，且均为国外文献，因此，国内RCT研究的文献质量需要进一步提高。

3.2 危重症患者肠内营养支持不同输注方式 本次系统评价纳入的文献均选择了经鼻胃途径进行EN支持，而经胃管饲是一种简单可行的方法，临床转归与经十二指肠营养支持相似，并且胃通道可比十二指肠更迅速和容易建立[16]。综合文献评价，危重症患者肠内营养支持输注方式分为两种：分次给予和连续输注。分次给予方式包括分次推注法、喂养泵分次输注法、利用重力分次输注法3种方法，临床实践中分次给予方式具体方法的选择多基于临床实际条件进行选择，这也是纳入文献分次给予方式的具体实施方法不同的原因。连续输注方式包括利用重力连续输注法和喂养泵连续输注法，临床实践多以有无配备喂养泵来选择具体方法，因而造成了纳入文献连续输注方式具体实施方法的不同。

3.3 效果 由于纳入的研究在具体干预措施、干预时间、指标判断标准及方法等多方面存在较大差异，临床异质性较大，故未进行合并分析。综合纳入文献分析，对于未合并机械通气的危重症患者，多数文献报道连续输注方式腹泻发生率更低，可能与连续给食原理符合胃肠蠕动形式，能够促进各种营养成分均匀缓慢地吸收[17]等有关，但由于所纳入文献均为低质量研究，更多的证据依赖于今后进一步高质量地研究；对于合并机械通气的危重症患者，多数文献报道分次给予方式腹泻、呕吐、返流发生率更低，可能与正压通气改变了他们生理呼吸状态下胸腔的压力，从而间接增加了腹腔内压，原有的腹式呼吸减弱，抑制胃肠道的运动功能[12]有关。同时有研究[13]还认为，分次给予方式较连续输注方式简单而且更易使患者达到目标喂养量。

3.4 本系统评价的局限性和对未来研究的启示 本系统评价纳入的研究在方法学上存在一定的异质性，具体干预方法不同，部分研究干预时间不明确，结局指标评价标准及方法也有一定的差异，这些是导致临床异质性的可能原因。同时，现有文献尚未发现关于不同输注方式对于胃肠激素分泌影响的研究。另外，纳入的文献研究质量不高。建议今后的研究要具体说明随机分组、随机化隐藏的方法，尽量采用盲法，以减少偏倚的产生及提高研究结果的可信度。国内的研究尤其注意要具体阐明研究中干预的起止时间、评价指标的判断标准及方法，对于退出和失访的情况也要进行说明。

综上所述，目前文献定性系统评价后的基本结论是：经鼻胃途径进行EN支持时，对于未合并机械通气的危重症患者，连续输注方式的效果优于分次给予方式；对于合并机械通气的危重症患者，分次给予方式的效果则优于连续输注方式，但确切的临床效果还需要今后多中心、大样本的随机对照临床试验研究来进一步证实。

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Effect of different infusion ways of enteral nutrition support on critically ill patients: A Systematic Review

Wang Xiaojun,Xu Qin,Zhu Shuqin,Zhou Wan

(1.HuaiyinHealthTechnicalVocationalCollege,JiangsuHuaian223300 2.SchoolofNursingofNanjingMedicalUniversity,JiangsuNanjing210029)

Objective To evaluate the effect of different infusion ways of enteral nutrition support on critically ill patients. Method The databases of Cochrane Library,Joanna Briggs(JBI),PubMed,Embase,Ovid,EBSCO,Chinese Biomedical Literature Database,WanFang Data,Chinese Science and Techology Periodical Databases(VIP),China National Knowledge Infrastructure (CNKI) were searched to collect randomized controlled trials(RCTs) and a qualitative systematic review were performed.Result A total of 11 studies were included. In five studies whose research subjects were critically ill patients without mechanical ventilation,four studies indicated that continuous infusion way significantly reduced the incidence of diarrhea in patients with enteral nuterition support compared with intermittent infusion way. In six studies whose research subjects were critically ill patients with mechanical ventilation,five studies evaluated the effect of two infusion ways on incidence of diarrhea,three studies indicated that intermittent infusion way significantly reduced the incidence of diarrhea compared with continuous infusion way; three studies evaluated the effect of two infusion ways on incidence of vomit and reflux,the results indicated that intermittent infusion way significantly reduced the incidence of vomit and reflux compared with continuous infusion way. Conclusion When using enteral nutrition support by nasogastric way,continuous infusion way is more effective than intermittent infusion way to critically ill patients without mechanical ventilation. Intermittent infusion way is more effective than continuous infusion way to critically ill patients with mechanical ventilation,but the exact results need to be further confirmed with multi-center,large-scale randomized controlled trials in the future.

Enteral nutrition；Infusion way；Systematic review；Nursing

王晓君(1988-)，男，山东，硕士，助教，从事护理教育工作

R472,R459.3

A

1002-6975(2015)12-1070-05

2014-12-20)