小儿拇指断指再植围手术期的护理

晁建芳，江珉，李维

小儿拇指断指再植围手术期的护理

晁建芳，江珉，李维

小儿；拇指；断指再植；护理

小儿在日常生活中经常会因为家长看护不周而造成一些损害，特别是手外伤在临床相当常见，其中又以拇指的损伤较常见。在生活中，拇指占到了手功能的40%，拇指的缺损不仅严重影响手的功能，而且患者年龄较小，拇指的损伤如若处理不当，将会严重影响患儿日后生活质量。随着显微外科技术的不断发展，我科2008年1月～2013年12月行小儿拇指断指再植12例，术后经过护理人员精心护理，取得较好疗效，现将护理要点汇报如下。

1 临床资料

1.1 病例资料本组12例，男7例，女5例，年龄3～12岁，平均7岁。损伤原因：门夹伤5例，刀砍伤4例，重物砸伤3例；其中完全离断4例，不完全离断3例，远节离断3例，中节离断2例。患者入院后急诊行断指再植术。

1.2 结果12例断指全部成活，其中3例分别在术后24～72 h发生静脉危象，报告医生后及时给予换药、抗痉挛、抗血栓及小切口放血治疗后存活。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 患儿心理护理急性创伤后患儿因疼痛、恐惧，经常哭闹不止，针对3～6岁的患儿，可由家长怀抱安抚，护士用手轻轻抚摸患儿的头或脸颊，减轻其恐惧心理；6岁以上的患儿，护士应亲切地与之交谈，在询问受伤原因的同时，尽量与患儿谈论其感兴趣的话题，并向患儿介绍病房的环境，用肢体语言和话语建立与患儿之间的信任，消除其紧张焦虑的心情。

2.1.2 家长心理护理本组患者年龄小，依从性及自主意识较差，对于治疗的决定性均由家长决定，因此，做好家长的心理护理，对患儿及时正确的处置有很大的帮助。但由于父母对患儿的意外受伤均有紧张、自责，孩子受伤后家长大多出现过度关心、心痛、手足无措，有的甚至斥责孩子，不仅不能配合治疗，还会影响治疗。护士应该安慰家属，告知创伤发生事实的不可否认性，详细向家属介绍手术的方法及手术的成功案例，取得家属信任和配合。

2.1.3 完善术前准备患儿入院后应严密监测生命体征，迅速建立静脉通路，补充血容量，纠正和预防失血性休克；采集血标本，完善心电图和胸片检查，并向家属解释原因，以取得配合。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理断指再植术后的患者应绝对卧床休息7～14 d，因患儿年龄小，自我控制意识较差，加之疼痛引起的不适会激起患儿的逆反心理。对于术后烦躁、哭闹不止的3～6岁患儿，可由母亲怀抱安抚或遵医嘱使用冬眠合剂使患儿保持安静，患肢可用三角巾或前臂吊带悬吊于胸前；6岁以上的患儿，护士可耐心向其解释哭闹及体位的任意性会增加血管痉挛的风险，可采用表扬的方式或树立卡通英雄的形象鼓励患儿配合治疗。术后麻醉未清醒的患儿应去枕平卧，头偏向一侧，禁食水6 h，持续心电监护及2 L/min氧气吸入，向麻醉师详细了解患儿术中的情况，严密监测患儿体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度及神志的变化。

2.2.2 陪住管理因患儿年龄小，自主意识及依从性较差，为了避免患儿在院期间因陪护不当造成再植指损伤及保证再植指的成活，我科设计《患儿家属陪护告知书》交予家长签署，并向家长详细交代相关注意事项，以保证患儿住院期间的安全和再植指的成活率。

2.2.3 饮食护理术后患儿因疼痛及不能自主活动，可能出现厌食或拒绝进食等现象，责任护士要与家长共同制定食谱[1]。根据患儿的喜好进食粗纤维、高蛋白、高热量的清淡、易消化的饮食，多吃新鲜的蔬菜水果。禁食或少食牛奶、糖类、豆类等产气食物，禁食咖啡、浓茶、碳酸饮料。

2.2.4 维持有效静脉通路因患儿年龄小，穿刺困难，反复穿刺易增加患儿的疼痛及增加医患纠纷。但为保证再植指的成活率，患儿术后需间断输液，故本组术后常规给予深静脉置管。因深静脉置管留置时间长，我科设计了《深静脉置管观察表》，用于深静脉置管的观察和记录。此表的观察项目包括：深静脉置管的位置、置管的长度、是否更换贴膜及是否U型固定等。深静脉置管班班交接，观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等，无菌贴膜隔日更换1次，夏季或高热多汗患者需每日更换，若被污染立即更换。同时用安尔碘或75%酒精环形消毒穿刺点周围皮肤，并用无菌纱布包裹深静脉置管，用别针固定在患儿的衣领，避免患儿在活动时牵拉、压迫、折叠管道。

2.2.5 高压氧治疗的护理

2.2.5.1 心理护理高压氧治疗可以改善伤区血氧供应，增加血管通透性，减轻水肿，改善局部循环，促进组织再生，故我科断指再植术后常规行高压氧治疗。治疗前护士应该详细向家属介绍高压氧治疗的意义，以取得家属的理解和配合。亲切与患儿交流，并在行高压氧治疗前1 d给予患儿面罩吸氧1 h，缓解患儿紧张恐惧的心理，指导家长正确带面罩的方法，教会家长观察患儿在治疗过程中可能出现的不适及解决方法[2]。

2.2.5.2 高压氧治疗准备患儿更换宽松纯棉衣裤，防止在舱内穿脱衣服产生静电火花而发生火灾；冬季注意保暖，预防感冒[3]。入舱前嘱患儿排空大小便，清空引流液并妥善固定引流管。治疗结束后，严密观察敷料渗血及再植指循环情况。

2.2.5.3 高压氧并发症护理指导家属协助患儿做咽鼓管调节动作,以调节中耳压力,如捏鼻鼓气、吞咽唾液、张口呼吸、下颌左右移动或嚼口香糖[2]。

2.2.6 再植指的护理

2.2.6.1 一般护理术后将患儿置于舒适、安静、通风良好的房间休息，可根据患儿的喜好在房间悬吊气球或张贴其喜欢的卡通图片，可在窗台上摆放小鱼缸，消除患儿空间陌生感，减轻其恐惧紧张心理，对预防血管痉挛起着重要的作用。室温要求保持在20～25℃，每天用空气消毒机消毒病室2次。在再植指上方30～40 cm处用60W的侧光灯局部保暖，交代患儿家属及其同病房的家属禁烟，保证患者处于一个无烟环境。

2.2.6.2 再植指的观察采用我科设计的《末梢循环观察表》，对断指进行全程的观察和记录。此表的观察指征包括：皮瓣颜色(分为红润、淡红、苍白、青紫、灰暗、紫红、紫黑、花斑)、皮温、张力、毛细血管充盈时间、肿胀程度[4]。在观察期间，3例断指在术后24～72 h发生静脉危象，断指颜色青紫、明显肿胀，毛细血管充盈时间小于1 s，皮温高。报告医生给予换药，并遵医嘱按摩再植指指腹，从远心端向近心端按摩，每15 min按摩1次，5～10 min/次，促进静脉回流；静脉推注地塞米松5 mg，2次/d，减轻炎性反应；罂粟碱30mg肌肉注射，4次/d，解除血管痉挛；必要时行小切口放血。4 d后，解除静脉危象，再植指颜色转红，皮温及毛细血管充盈时间恢复正常，再植指存活。

2.2.6.3 小切口放血的护理根据再植指情况，遵医嘱行小切口放血，每15～30min 1次。严格执行无菌操作，放血时用喷有淡肝素的棉签去除切口周围的血痂。如若切口出血，可不必用针头搔刮；若无出血，可用5 ml无菌注射器连接皮试针头轻轻搔刮切口内侧面，切不可反复强行搔刮切口深部组织，不利于小切口的保护。每次放血需更换针头，淡肝素的有效期为4 h，小切口放血颜色由暗红转为鲜红，且再植指颜色转为正常为放血有效。放血结束后，用无菌纱布覆盖小切口，减少小切口暴露。

2.2.6.4 术后疼痛的护理我科采用长海痛尺对患者术后疼痛进行评估，评估结果结合患者对疼痛的敏感程度对患者进行全程的疼痛管理。在此基础上，严密观察患儿的面部表情，如若患儿哭闹不止、满头大汗，应报告医生，根据个体差异，坚持个体用药原则。剂量由小到大，定时限量给药，医护人员必须定期、反复评估疼痛程度，及时调整给药剂量。对于多模式镇痛,可减少每一种药物剂量，用量从推荐剂量1/3～1/2开始，再递增至有效[5]，力争在最佳镇痛剂量、最小并发症和最低费用间找到一个平衡点。有研究表明，提前给药能使血清中药物浓度维持在一个稳定的状态，而且止痛效果明显。而当患者主诉疼痛时，此时要给予双倍的止痛药才可以取得满意效果[6]。本组术后常规使用PCA泵，并教会患儿家属PCA的正确使用方法，大大降低了再植指因疼痛致血管痉挛而引起的坏死风险。

3 小结

手是儿童接触外界物体首当其冲的重要器官，由于天性活泼，好奇心强，缺乏生活知识及对外界的防御能力，或家长疏于看管[7]，手外伤在儿童外伤中发生率较高，其中又以拇指的损伤较为常见。拇指的缺失不仅严重影响手的功能，且患者年龄小，拇指外伤处理不当不仅影响手的功能和美观，还会严重影响患者日后的生活质量。而且当代小孩多为独生子女，家长对孩子的健康尤为重视，断指再植的心情也尤为迫切。但因患儿年龄小、依从性差，疾病的发生带来的疼痛使得患儿的依从性更差，增加了护理的难度。护士在小儿断指再植术后不仅要加强观察，还应该与患儿及家属建立良好的医患关系，避免因患儿不配合增加再植指坏死的风险。

[1]许飞珠,李洁,陈玉梅.小儿肱骨髁上骨折微创手术的护理[J].护士进修杂志,2009,2(4):325.

[2]宋献丽,许立民,孔磊,等.高压氧治疗小儿病毒性脑炎的疗效观察及护理[J].护士进修杂志,2011,10(20):1913.

[3]欧惠娟,苏小莲,冯秀梅,等.116例断肢(指)再植术后高压氧治疗的护理[J].现代临床护理,2004,3(6):32.

[4]江珉,陈雪松.游离穿支排肠神经营养血管皮瓣修复手背软组织缺损的术后护理[J].解放军医药杂志,2011,23(4):177.

[5]周筠,郭穗霞,范晓军,等.小儿术后镇痛用药情况分析[J],广州医药,2008,39(6):37.

[6]铃木惠子,陈淑英.现代护理学[M].上海:上海医科大学出版社,1992:272-277.

[7]高慧秋,傅玉红,陈丽萍.小儿断指再植的不利因素分析及护理对策[J].实用医学杂志,2012,28(9):1557.

R 473.6

A

1004-0188（2015）08-0891-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.030

2014-04-13）

661600云南开远，解放军59医院创伤显微外科