鲍曼不动杆菌脊柱深部感染合并真性红细胞增多症1例

2015-02-21陆维王均马金星吴明正陆声

西南国防医药 2015年8期

陆维，王均，马金星，吴明正，陆声

陆维，王均，马金星，吴明正，陆声

鲍曼不动杆菌；脊柱；感染；真性红细胞增多症

病例男，58岁，因“腰痛6年，加重伴双下肢疼痛、麻木半月”入院。患者6年前无明显诱因出现腰背部疼痛，为持续性钝痛，活动时加重，未行任何治疗。半月前无明显诱因出现腰痛加重，并出现左下肢放射性疼痛，疼痛沿大腿背侧、小腿前外侧至踝关节，并出现双小腿麻木，期间患者无低热、盗汗、咳嗽等。到当地医院就诊，予以消肿镇痛、包中药、针灸、理疗等一般对症治疗，疼痛无明显缓解。既往有双下肢静脉曲张结扎术手术史；诊断为“真性红细胞增多症”2年，规律服用羟基脲片，无特殊不适。门诊行MRI示：腰椎退行性变，L4~S1椎间盘突出并中央偏右型突出，椎管狭窄，遂以“L4~S1椎间盘突出症并椎管狭窄；真性红细胞增多症”收住院。入院后完善相关辅助检查后，未见明显手术禁忌证，于我院行经后路L4~S1椎间盘摘除、椎板切开减压、Cage置入、钉棒系统内固定术，术后予以补液、止痛、维持电解质平衡一般对症处理，常规换药。术后第10 d伤口仍有炎性渗出，予以抗炎治疗后，分泌物逐渐增多，并出现发热，体温38~40℃，血象、C-反应蛋白（CRP）及红细胞沉降率（ESR）均明显升高，考虑"腰椎内固定术后感染"，再次收治入院。

体格检查：腰部可见一长约8 cm手术切口，伤口红肿，有炎性分泌物，皮温升高。L4~S1棘突及棘旁突有压痛及叩击痛，双侧直腿抬高试验及加强试验阳性，臀部及双下肢感觉减退。

实验室检查：白细胞17.32×109/L，中性粒细胞91.7%，ESR 27mm/h，CRP 41mg/L。

治疗经过：规律服用羟基脲片。MRI提示：腰背部组织明显水肿并见条片状T1长T2液性信号及斑片状长T1、短T2信号，提示感染可能。取伤口深部分泌物做细菌培养及药敏试验，结果显示：鲍曼不动杆菌生长。根据药敏结果依次予以左氧氟沙星、头孢曲松、亚胺培南进行治疗。直到入院后第5 d（使用亚胺培南第2 d），患者体温控制后，在全麻下行腰椎术后感染清创术。术中皮下组织有大量暗红色渗出液，逐层分离可见L4~S1椎体周围有炎性组织生长并覆盖椎体，且明显水肿。术中予以彻底清除病变组织及黏稠分泌物；术后予以庆大霉素盐水持续冲洗伤口，约5000 ml/d。术后感染仍不能控制，伤口有脓性分泌物，并反复热遂于10 d后行第2次清创手术，取出椎弓根螺钉保留椎间融合器，并放置VSD负压引流；术后14 d取出VSD。此后患者仍反复发热，白细胞计数降至2.3×109/L，并间断出现低体温。请血液科会诊后，考虑为感染，同时因长期服用羟基脲后骨髓抑制导致白细胞下降，予以重组人粒细胞因子注射液150μg皮下注射，1次/d，加速粒细胞数的恢复，连用5 d，观察白细胞计数稳定后停用；给予亚胺培南1 g/次，1次/8 h，4w后换口服米诺环素胶囊100mg，2次/d，连续4个月。患者体温逐渐恢复正常，伤口愈合，腰骶部疼痛及双下肢麻木消失。术后CPR、ESR及WBC逐渐恢复正常，术后6个月检测：白细胞6.53×109/L，ESR 7 mm/h，CRP 6 mg/L。末次手术后18个月X线提示：椎间隙植骨已融合，脊柱稳定，患者拆除腰围，可弃拐行走。

讨论脊柱内固定术后深部感染是脊柱手术的严重并发症之一，文献报道发生率为0.7%~11.0%，可造成局部软组织肿胀充血、皮肤肌肉等软组织坏死，甚至钢板外露，临床治疗非常棘手[1]。随着内固定器或假体植入在脊柱外科中所占的比例越来越高，术后感染发生率越来越高。脊柱感染除有效应用抗生素外，应及时行清创并清除病灶、消毒伤口及内固定物，放置引流管持续冲洗，争取伤口早期愈合；在条件允许的情况下，取除内固定物也是必要的[2]。CRP及ESR对于脊柱感染诊断虽然没有特异性，但脊柱感染时两者均有不同程度的升高，因此，在脊柱感染的诊疗过程中，密切监测ESR及CRP的变化，可作为反映病情变化的一项重要指标，对治疗有一定的指导作用[3]。

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Ab）为非发酵葡萄糖、革兰染色阴性、无动力的双球菌或球杆菌，普遍存在于自然界和人体。近年来，多耐药鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）、甚至泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-Ab）医院内暴发流行逐渐增多，已成为21世纪抗感染治疗的巨大挑战[4]。目前对其治疗手段有限，多种药物联合治疗方案成为了临床治疗的首选[5-7]。

真性红细胞增多症(PV)是一种克隆性、以红系细胞异常增生为主的慢性骨髓增生性疾病。在以往报道中，脊柱内固定术后鲍曼不动杆菌的感染并不罕见。而本例的特殊性在于，合并有真性红细胞增多症。本例术前诊断PV 2年，长期规律服用羟基脲片，病情控制尚可。但由于感染以及手术应激导致患者体质减弱，白细胞异常下降，尽管予以药物及手术等综合治疗，仍不能取得满意的效果，且症状进行性加重。因此，在治疗脊柱感染时，不仅要早期诊断并制定适当的治疗方案，还应该关注患者整体健康状态，对于患有多种基础疾病的患者，治疗其原发病也是治疗脊柱感染的关键。

[1]Mok JM，PekmezeiM，Piper SL，et al.Use of C-reactive protein after spinal surgery：comparison with erythrocyte sedimentation rate as predictor of early postoperative infectious complications [J].Spine,2008,33(4)：415-421.

[2]王征.胸腰椎脊柱后路椎弓根螺钉系统内固定术后迟发性感染处理[J].解放军医学杂志,2006,31：601.

[3]王岩,张雪松,肖嵩华,等.脊柱内固定术后深部感染[J].中华医学杂志，2006，86(25)：1737-1739.

[4]张玲玲,张永.多耐药鲍曼不动杆菌感染治疗方案及控制策略[J].国际呼吸杂志，2011，31(21)：1646-1649.

[5]陈佰义,何礼贤,胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中国医药科学,2012,2(8)：3-8.

[6]杨坤祥,严伟玲,罗晓琳.惠州地区婴幼儿鲍曼不动杆菌462株感染的耐药性分析[J].现代医院,2013,10:49.

[7]张志强,陈国强,曹海燕.689株鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析[J].现代医院,2014,10:49.

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1004-0188（2015）08-封三-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.050

2015-04-04）

成都军区医学科学技术研究计划项目（C12048）

650032昆明，成都军区昆明总医院（陆维，王均，马金星，陆声）；昆明医科大学成都军区昆明总医院临床学院（陆维，王均，马金星）；昆明医科大学第二附属医院（吴明正）