乳腺癌术后乳房重建方法的临床新进展



乳腺癌术后乳房重建方法的临床新进展

作者单位:650032 昆明,成都军区昆明总医院、昆明医科大学昆明总医院临床学院普通外科

乔丹,崔明,丛雷,宫政,李雯,王建

[关键词]乳房重建；整形修复；假体

随着显微外科技术的成熟和材料的不断改进，乳腺癌术后的乳房重建获得了较好的美容效果。在临床实践中，一部分患者采用即刻乳房重建，包括凝硅胶假体和自体组织的重建。一部分患者采用延期乳房重建。目前根据大多数的研究表明，其安全性是能得到保证的。在治疗乳腺癌的同时，既减少了患者的心理负担，也提高了生活质量。乳房重建的目标是要恢复乳房的形态，保证患者的生活质量及预防和检测复发。笔者阅读国内外相关文献后，对国内外的乳房重建现状进展及安全性予以综述。

1乳房重建的必要性和可行性

爱美是每个女性与生俱来的天性。乳腺作为女性的第二性征,具有不寻常的社会心理作用。随着社会的不断发展,乳腺癌的发病率逐年上升[1]。对于大部分乳腺癌患者来说,乳腺癌根治术仍作为首选的外科治疗方法。但是术后乳房的缺失,不仅给患者带来身体上的缺陷,还增加了患者精神上的负担。有学者对乳腺癌根治术后的患者进行调查,结果显示：1/10的女性情绪低落、抑郁；4/5以上的患者有明显的形体缺陷感；一半的患者坦言影响到夫妻间的感情[2]。对这些患者来说,乳房的重建不仅填补了身体上的缺失,而且增加了形体的美感、恢复了患者重返社会的自信、提高了她们的生活质量。近年来,乳房重建在国内外不断推广应用[3-4],给广大乳腺癌根治术后的患者带来了福音。

一个回顾性队列研究评估了577例乳腺癌患者,其中254例患者行乳腺癌局部切除术,202例患者行单纯性乳房切除术,121例患者行乳房重建术[5]。3组对于美容效果的满意度分别为91%,73%,80%。知觉的降低性吸引力分别是18%,68%,25%。焦虑为38%,69%,55%,抑郁为7%,10%,2%。其他的前瞻性研究中,还没有发现这种差异[6-8]。这些数据有力的证明了乳腺癌术后的乳房重建的必要性和可行性。

2乳房重建的方式

自19世纪60年代开展乳房重建术以来,医生们就一直在对手术方式的选择进行研究与探讨,包括假体植入重建,自体组织的移植重建,自体组织移植加假体植入重建。决定乳房重建乳方式,应由患者充分了解,并和医生讨论有关乳房重建的方式后作出。研究证实,病人参与决策的水平是根据其希望和期望值决定的,当患者充分了解重建方式后,并参与制定的手术方式满意度可能是最高的[9-10]。乳房重建一般包括两个阶段：恢复乳房形态和乳头乳晕复合体的重建。乳房形态的改造可以使用移植物或自体组织进行重建。术式的选择是由多种因素影响的,如乳房的大小和形状,癌症的位置和类型。

2.1假体乳房重建假体重建可以用于即时乳房重建或延期乳房重建。即时乳房重建是指在乳房切除的同时进行乳房的重建,而延期乳房重建可以在乳房切除术后的任何时间进行。在假体植入重建手术的数十年时间里,报道过的假体有许多种类,不可否认的是,临床应用至今出现过不少问题,如出血、感染、包膜挛缩、乳房变形、纤维囊形成、假体外露、假体破裂或假体渗漏、气胸或脓胸等并发症。

2.1.1Ⅰ期假体植入的乳房重建Ⅰ期假体植入是指在做乳腺癌根治术后立即植入假体,该手术方式不仅使患者避免了因二次手术带来的痛苦,减少了住院时间,同时也具有手术操作相对简单,创伤小,术后恢复快等优点。但Ⅰ期植入假体的主要缺点是术中要严格止血,防止因包膜挛缩而带来的乳房变形等问题。

2.1.2Ⅱ期假体植入的乳房重建对于Ⅱ期假体植入的乳房重建,在第一阶段乳房切除时,组织扩张器一般放置在胸大肌和前锯肌之间。术后早期,每周定期向扩张器中注入生理盐水以进行扩张,平均4~8 w后,注入的生理盐水体积大于将要植入的凝硅胶假体50~150 ml,达到要求后再维持2~4 w,这样可使将要植入的乳房假体有足够的腔隙,也可防止因囊壁挛缩造成乳房硬化,待组织被充分扩张时,即可取出扩张器,植入凝硅胶乳房假体。此方法现已成为乳房重建中重要的方法之一[11]。

2.1.3假体乳房重建的临床应用及安全性现国内外常用的假体有硅凝胶假体和盐水假体,在临床中最常用的有单囊型硅凝胶假体、充注式硅凝胶假体、外阀型毛面双层假体和毛面硅凝胶假体。随着技术的发展和材料的改进,假体乳房再造具有手术操作简单、创伤小、安全性好等优点。有学者提出,假体的植入是否是造成乳腺癌复发的影响因素。笔者通过检索大量文献发现,没有有力的证据显示乳腺癌假体植入后乳腺癌的复发与假体植入有关[12]。有相关文献报道[13],即时乳房重建和延期乳房重建都有较好的效果,但即刻乳房重建是我国最常采用的方法,而延期乳房重建是国外目前最常采用的方法[14]。

2.2自体组织乳房重建乳房的重塑可以使用患者自身的组织,包括腹部,背部,臀部和大腿。带蒂皮瓣转移是用自己的血管,皮肤,脂肪及肌肉进行转移,而游离皮瓣的移植则需要血管微血管的再附着。自体组织移植重建的乳房外形更自然,效果更逼真,不存在免疫排斥反应,避免了因植入假体可能带来的一系列并发症。

2.2.1横行腹直肌肌蒂皮瓣(TRAM)及阔肌肌蒂皮瓣(LDMF)乳房重建自1981年TRAM[15]用于乳房再造以来,已经成为世界公认的乳房再造金标准.。Watterson等对556个TRAM乳房重建进行回顾性调查[16],其结果显示,对于经常吸烟,严重肥胖,曾经接受过腹部手术及曾经接受过放疗的患者此术式不适合,因为这些因素会增加TRAM乳房重建术后的并发症；背阔肌是全身最大的扁肌,容易转移,可折叠,可塑性强。适用于：(1)乳房切除术后没有足够的皮肤和下腹部组织再造乳房者或者在医疗上不适合选择TRAM乳房再造者；(2)以往接受过胸部放疗的乳房切除患者；(3)对于乳房较小者可采用扩大背阔肌肌皮瓣技术全自体组织乳房重建[17]。传统的LDMF术后的短期并发症是供区的血肿、伤口裂开等,并且因其手术中需要变换体位,不能与乳房切除同时进行[18]。

2.2.2背阔肌肌蒂皮瓣乳房重建的临床应用及安全性与传统的背阔肌肌皮瓣重建不同的是,现在常采用保留背阔肌的降支血管蒂背阔肌肌皮瓣或胸背动脉穿支皮瓣重建乳房,前者是更常见的手术方式,不但术后背部运动功能恢复良好,患侧的肌力与健侧相比无明显减小,而且术后供区外观无明显缺陷,畸形的发生率低,并发症也较少。

2.2.3自体脂肪组织移植的乳房重建1987年,ASPRS首次发布了脂肪移植报告[19]。近年来,自体脂肪移植越来越受关注,大量文献显示,乳腺癌术后的自体脂肪移植后的乳腺癌局部复发率与其他技术相比,无显著性差异[20-21]。虽然这些证据有力地证明了自体脂肪组织移植的可靠性,但仍需长期随访和研究。

3乳头乳晕的再造

完整的乳房包括乳房体、乳头和乳晕。乳头乳晕的再造是乳房再造不可缺少的一部分,往往会起到画龙点睛的作用。理想的乳头乳晕重建需要：(1)与健侧位置对称；(2)与健侧颜色、组织质地相近；(3)有适当的乳头凸起。目前公认的乳头乳晕的重建应在乳房重建术后3~6个月后进行。乳头重建的方式有对侧乳头移植,小阴唇组织瓣游离移植,耳垂复合组织瓣游离移植等。常用的乳晕重建有健侧部分乳晕游离移植,纹身法乳晕重建及其他部位皮肤的乳晕移植。

4放疗对乳房再造的影响

为提高术后生存率,降低局部复发转移,放射治疗已经是乳癌根治术后常用的辅助性治疗。有文献研究表明[22],放疗对乳房的重建无论是假体植入重建还是自体组织重建影响都很小,治疗效果理想。但放疗会对重建乳房的美容效果有一定的影响,所以需要选择适当的时机进行。《NCCN乳腺癌临床实践指南》指出,对于自体组织移植的患者来说,最好选择放疗后延期重建；而对于假体重建的患者,则选用即刻假体重建而非延期重建。

5总结

随着技术及材料的不断改进和发展,现在国内外医生们已经基本掌握了乳房重建的方式及方法,每种方式都有其优点及缺点,这要根据患者的个体情况而定。乳腺癌术后的乳房重建已使大多数乳腺癌术后的患者生存质量得到了改善。重建方式的多样性,还在不断地探索中进行,这需要整形外科医生对患者的身体状况及乳腺癌分期有较好的了解及认识,才能选择最适合患者的重建方式。早期诊断、早期治疗不仅可以使患者的生存率大大提高,同时也给乳房重建手术的实施带来机会和便利,提高了患者的生存质量。

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(收稿日期:2014-11-13)

文章编号1004-0188(2015)02-0225-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.047

中图分类号R 737.9

文献标识码A

通讯作者:崔明,E-mail：13888273289@qq.com