成人重症破伤风6例诊治体会

2015-02-21作者单位650032昆明成都军区昆明总医院神经内科

西南国防医药 2015年2期

作者单位:650032 昆明,成都军区昆明总医院神经内科

成人重症破伤风6例诊治体会

作者单位:650032 昆明,成都军区昆明总医院神经内科

周建丽,刘诗翔

[摘要]目的探讨重症破伤风的救治策略。方法回顾性分析2010年3月~2013年10月我科收治的6例成人重症破伤风的临床资料,其中男性4例,女性2例,年龄37~65岁,平均50.33岁。结果5例患者治愈出院,无遗留任何后遗症,1例因放弃治疗死亡。结论重症破伤风患者明确诊断后,应及早给予肌松剂、镇静剂控制痉挛,积极气管插管或切开改善通气,足量、足疗程抗毒素,杀灭破伤风梭菌(青霉素),抗厌氧菌(甲硝唑)治疗。这样不仅可降低死亡率,而且提高治愈率。

[关键词]重症破伤风；成人；诊治；体会

破伤风是革兰阳性厌氧梭状芽孢杆菌侵入人体产生毒素而引起的一种严重的急性特异性感染[1]。重症破伤风主要表现为间歇性频繁痉挛,持续的呼吸肌和膈肌痉挛,可造成呼吸骤停。因此,控制和解除痉挛是治疗重症破伤风的关键[2]。目前破伤风在许多科室易于误诊、误治,导致患者在破伤风早期不能得到及时诊断及治疗,发展至破伤风重症时导致死亡率增高。在此将我科收治的重症破伤风患者诊治体会作一小结。

1资料与方法

1.1病例资料回顾2010年3月~2013年10月收治的成人重症破伤风患者6例,其中男性4例,女性2例,年龄37~65岁。致伤原因：农具伤4例,锐器伤2例；临床表现：具有张口困难,阵发性痉挛发作,四肢强直,活动受限,伴心率增快及严重肺部感染；2例伴有背部疼痛,不能平卧。患者外伤后均未接受破伤风抗毒素治疗。发病时间2~10 d,住院时间15~28 d。6例患者符合破伤风诊断标准[3],诊断为重症破伤风。

1.2治疗方法

1.2.1积极控制痉挛发作给予丙泊酚注射剂 0.3~0.4 mg/(kg·h)持续微量泵泵入,在患者气管插管后使用3~4 d,痉挛症状缓解后停用。给予冬眠合剂(异丙嗪50 mg、氯丙嗪50 mg、哌替啶100 mg加入50 ml盐水)微量泵泵入,100 mg地西泮稀释于生理盐水后微量泵泵入,冬眠合剂和地西泮交替使用。根据痉挛发作情况调整给药速度,保证稳定的血药浓度,地西泮最高用量可达400 mg,持续泵入可减少肌注痛苦和刺激引起的痉挛发作,避免静脉炎的发生。以上两组镇静剂交替使用,既可减少药物的总剂量,又可减少药物不良反应。

1.2.2气管插管/切开及机械控制通气确诊为重症破伤风后立即插管/切开,5例行气管插管,其中2例因病情加重,插管3 d后进行气管切开；1例因放弃治疗未行以上处理。

1.2.3抗毒素治疗破伤风抗毒素(TAT)一般用量是2.0~6.0万IU,目的是中和游离毒素。TAT会引起过敏反应[4],在注射前需进行皮试。如皮试结果阳性,应采取脱敏注射法,方法如下：(1)用1 ml注射器抽取TAT原液0.1 ml,加生理盐水稀释10倍至1 ml混匀。(2)询问过敏史后,在患者前臂内侧用酒精消毒皮肤,待干后皮内注入稀释好的TAT皮试液0.2 ml。(3)30 min后看结果。如无不适症状,可第2次注射稀释液0.4 ml；如仍无反应,可第3次注射0.8 ml；如仍无反应,可将安瓿中未稀释原液的抗毒素全量做皮下注射。注射完毕后观察30 min,无不适反应可行静脉缓慢滴注。5例患者中,1例出现皮试阳性,给予脱敏后静脉滴注破伤风抗毒素,每次3万IU加至250 ml葡萄糖注射液持续静滴,每天使用总量达3~5万IU。5例患者使用抗毒素5~12 d,抗毒素治疗期间5例患者未出现不良反应。

1.2.4抗破伤风梭菌及抗厌氧菌治疗同时给予青霉素抗破伤风梭菌静滴,400万U/次,3次/d；联合应用甲硝唑静滴,1.0 g/d。

1.2.5心理治疗破伤风患者意识清楚,因张口困难,不能正常交流,容易产生恐惧、悲观及绝望。在控制痉挛的同时,积极和患者交流沟通,可增加患者战胜疾病的信心。

2结果

其中1例因病情重、拒绝气管插管,致并发症增多,家属放弃治疗,离院时已签署自动放弃治疗同意书,出院2 d后死亡。其余5例按以上措施联合治疗,均治愈出院,电话随访无遗留任何后遗症。

3讨论

重症破伤风是破伤风杆菌引起的极为严重的特异性感染性疾病,破伤风杆菌对人体的主要危害是外毒素,其中痉挛毒素对神经有很好的亲和力,可作用于脊髓前角细胞和脑干运动神经核,导致全身横纹肌群肌肉强直性和阵发性痉挛[5]。本组6例重症破伤风患者在入院前均在外院行相关诊治,但均未得到明确诊断,入院时均为重症破伤风。患者潜伏期最短的为5 d,最长的为13 d。入院时的共同临床表现为：颈部及四肢强直、牙关紧闭、不能言语、频繁痉挛、抽搐,呼吸及心率明显增快,血压升高。患者频繁痉挛、抽搐,痰多不能咳出,同时氧饱和度持续性下降,窒息是重症破伤风死亡的主要原因,因而控制痉挛是治疗该疾病的关键。气管插管/切开及呼吸机改善通气是治疗的基础,应用肌松剂是控制痉挛的有效方法。

本组5例治愈的成功经验是：(1)入院诊断明确后,及时给予气管插管/切开改善通气治疗；(2)同时给予肌松剂、冬眠及镇静剂,避免患者气道痉挛、不耐管、吐管、重插管和气道损伤；(3)同时给予足量、足疗程TAT治疗。以上联合治疗可很好控制痉挛及相关并发症的发生,且整个治疗期间患者无使用以上药物副作用发生,顺利度过危险期,最后渐渐停机达到临床治愈出院。

王延艳[6]研究表明,使用琥珀胆碱、安定或苯巴比妥救治重型破伤风有效,而本临床研究应用丙泊酚、地西泮、冬眠合剂也取得满意疗效。尽管两种研究使用的麻醉剂不同,但其目的都是为控制气管痉挛,且疗效相似。

孙蕾等[7]的研究表明,窒息、严重肺部感染、顽固性痉挛、肺不张及呼吸衰竭为重症破伤风患者最主要的死亡原因。特别是潜伏期短、病情迅速恶化、抽搐频繁发作、持续时间较长、药物难以控制者,气管切开可保持呼吸道通畅,预防喉痉挛而引起上呼吸道梗阻；若到患者出现窒息再插管或气管切开,则为时已晚。由于我们及时的插管和使用肌松镇静药物,很好控制了患者痉挛及相关严重并发症的进展,同时便于后期相关治疗,如持续开通静脉、吸痰、翻身防褥、扣背、被动运动肢体避免深静脉血栓形成、气管内滴药等。

本研究结果提示,重症破伤风患者常常在外伤后未及时行伤口处理或处理不当而延误病情,同时部分患者常常被误诊,而导致其并发症多、死亡率高、预后不佳。应用常规的镇静、解痉剂难以控制痉挛发作,一次性大剂量使用TAT或破伤风人免疫球蛋白(TIG)均不能使患者体内毒素清除。重症破伤风诊断后,需立即给予气管插管或气管切开,辅以呼吸机辅助通气；短期使用肌松剂,联合解痉、镇静剂、足疗程TAT、杀灭致病菌及抗厌氧菌等治疗方案。在以上治疗基础上,加强并发症的治疗和配合大量精细的护理工作,积极和患者沟通交流,不仅可减少药物使用的剂量及不良反应的发生,减少患者的痛苦,缩短治疗时间,节约费用,同时大大降低死亡率,提高治愈率,明显改善患者预后。

【参考文献】

[1]王建蓉,孙燕,丁炎明.实用普通外科护理与技术[M].北京:科学出版社,2008:12.

[2]王武超,薛晓艳.我国气管切开治疗重症破伤风患者的荟萃分析[J].中国急救医学,2010,30(11):2470-2471.

[3]潘孝彰,陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社,2001:554.

[4]王娟,崔维玉.破伤风抗毒素(TAT)致迟发过敏反应的护理体会[J].中外健康文摘,2011,8(40):351-352.

[5]张尔康.破伤风130例临床分析及救治体会[J].中国实用医药,2010,24:72-73.

[6]王延艳.应用麻醉方法抢救重型破伤风[J].青岛医药卫生,2010,42(3):190.

[7]孙蕾,舒建胜.呼吸机联合肌松剂在重型破伤风抢救中的应用[J].现代中西医结合杂志,2007,16(18):2497.

(收稿日期:2014-08-28)

文章编号1004-0188(2015)02-0182-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.027

中图分类号R 517.3