术前放疗在恶性肿瘤治疗中的应用



术前放疗在恶性肿瘤治疗中的应用

作者单位:400020 重庆,解放军324医院放疗中心

付尚志,张佳节,李万平

[关键词]术前放疗；恶性肿瘤；手术

手术是恶性肿瘤的主要治疗手段之一,对于局部病灶较大、侵犯范围广、手术不能完全切除或切除有一定困难的患者,术前放疗就能发挥其特有的优势。术前放疗对提高恶性肿瘤手术切除率,减少局部复发,改善患者的生存质量,延长患者生存期有重要意义[1-3]。为了探索恶性肿瘤术前放疗效果,本文现结合国内外相关文献,就术前放射治疗恶性肿瘤现况进行综述。

1术前放疗的主要作用

术前放疗的主有作用有：(1)预防浸润型残癌[1-3]：由于肿瘤区血流丰富,细胞氧合程度较好,肿瘤对放疗的敏感性亦较好,加之患者的耐受性好,术前放疗效果亦最佳,可阻碍肿瘤向远处的浸润和扩散,预防浸润型残癌的发生。(2)降期作用：术前放疗可明显缩小肿瘤体积,瘤床回缩,分期下降,使不能手术的变成可以手术,并扩大了手术切除范围,降低手术难度及肿瘤局部复发率,而降期的患者生存率会更高[1-2]。(3)预防肿瘤种植[1-3]：最大限度地消除肿瘤亚临床灶,降低术中肿瘤种植风险。(4)保护器官功能,提高患者生存质量,尤其是提高低位直肠癌的保肛率。术前放疗可将低位直肠癌的保肛率从40%提高到60%[3]。(5)预防癌栓[1-3]：闭塞瘤床内血管、淋巴管,降低淋巴结和远处转移,同时也可预防断端脉管癌栓的发生。(6)减少癌旁上皮的增生[1-3]：主体瘤细胞失活,对癌旁上皮的刺激作用消失或减弱,减少癌旁上皮的非典型增生、甚至原位癌的发生。(7)抑制肿瘤局部扩散[1-3]：癌周淋巴、巨噬细胞的围歼作用对残留癌的扩散有一定抑制作用。

2术前放疗的适应证及禁忌证

恶性肿瘤的术前放疗目前比较认可的适应证：局部晚期直肠癌,且不伴远处转移者即T3~T4患者[3]；Ⅰb~Ⅱb期的宫颈癌；Ⅱ~Ⅲ期的局部晚期食管癌；部分中晚期喉癌、肺癌、膀胱癌等。禁忌证：晚期癌症伴恶病质、全身衰竭,不宜手术的恶性肿瘤。

3术前放疗方式

术前放疗有3种方式：(1)常规放疗：DT 1.8~2 Gy/次,5次/w,总剂量DT 40~50 Gy。(2)短疗程放疗：DT 3~5 Gy/次,5次/w,总剂量DT 25~30 Gy。(3)近距离治疗：主要针对宫颈癌的术前放疗,腔内放疗DT 5 Gy/次,2次/w,总剂量DT 30 Gy。放疗后休息2~6 w手术。

4术前放疗的效果

4.1直肠癌直肠癌是术前放疗的主要病种之一,也是迄今研究最多的恶性肿瘤。姜滔等[4]采用术前放疗+手术与单纯手术治疗直肠癌,1、2年局部复发率分别为9.38%、18.75%和28.13%、37.50%；而1、2年生存率分别为93.70%、87.50%和46.88%、43.75%；两组比较均有显著差异。贾绍昌等[5]采用短程术前放疗、术前常规放疗、术后放疗及单纯手术治疗直肠癌,其并发症发生率分别为23.80%、27.30%、15.60%、23.20%,相互比较均无差异。术前短程及常规放疗的腔内超声、术后病理及局部复发率无差异,但二者的1年生存率分别为44.40%、46.70%,与术后放疗(16.70%)及单纯手术治疗(11.80%)均有显著差异；而二者的局部复发率分别为33.30%、40.20%,与术后放疗(56.90%)及单纯手术治疗(58.90%)均有显著差异。欧定武[6]对直肠癌患者用手术前后化疗、术前放化疗和术后化疗进行对比分析,两组比较总有效率分别为48.40%与67.70%(P<0.05)；保肛率、病理完全缓解率以及降期率分别为48.40%、22.60%、80.60%与77.40%、9.70%、54.80%,均有显著差异；5年生存率分别为58.10%与61.30%(P>0.05)。但后者的白细胞减少、恶心或呕吐、腹泻以及放射性肠炎等不良反应均明显高于前者(P<0.05)。张伟健等[7]报道,术前放化疗组与单纯手术组总有效率分别为70.00%和33.30%(P<0.05)；两组手术切除率、保肛率、复发率分别为96.70%、76.70%、6.70%和73.30%、40.00%、33.30%,差异均有统计学意义；而3年生存率分别为76.70%和46.70%(P<0.05)。目前直肠癌术前放化疗的价值已得到普遍认可,并作为治疗局部晚期直肠癌的金标准[6-8]。

4.2食管癌术前放疗也常用于局部晚期食管癌的治疗。研究发现[9],术前放疗组和非放疗组的总有效率分别为68.84%和45.87%,3、5年的生存率分别为43.46%、22.44%和35.21%、18.19%,两组比较差异明显(P<0.05)。但术前放疗容易发生呼吸功能不全和住院死亡。闫海霞等[10]分析发现,术前放疗与单纯手术的术后切除率、术后并发症、1年和3年生存率分别为95.00%、22.50%、92.50%、57.50%和79.48%、17.95%、79.49%、38.46%,两组比较除术后并发症无差异外,其余3项均有非常显著差异(P<0.01)。陈小平[11]分析了食管癌术前放疗+术后化疗与单纯放疗的疗效,两组3年的总生存率分别为50.00%和30.36%,而两组的ⅡA、ⅡB、Ⅲ期的3年的生存率分别为75.00%、43.48%、36.00%和37.50%、21.74%、20.00%,两组比较差异非常显著(P<0.01)；至于纵隔淋巴结转移率两组分别为14.29%和46.43%(P<0.01)。而左传田等[12]采用术前放疗与术前放化疗治疗食管癌,两组总有效率、术后并发症分别为71.43%、82.35%和17.14%、20.59%,均无显著差异,5年生存率分别为9.09%和19.35%(P<0.05)。Donabue等[13]采用术前同步放化疗治疗食管癌,术后完全病理缓解(pCR)26.00%,接近完全病理缓解17.00%,部分病理缓解54.00%,未切除3.00%,全组5年的生存率为34.00%,其中上述3种病理缓解的5年生存率分别为55.00%、27.00%、27.00%。Swisher等[14]对Ⅱ~Ⅲ期食管癌患者随机分为术前放化疗及术前化疗组,3年生存率分别为48.00%和29.00%(P<0.05),术前放化疗组显著提高了患者总生存率及无病生存率(P<0.01)。Papp等[15]分析发现,食管癌的胸上段及胸中段行术前放化疗者,术后切除率、术后并发症、病死率均无差异,胸上段的pCR者明显高于胸中段(P<0.05)。他们认为[13-16]术前新辅助放化疗,术后达pCR患者的3、5年生存率明显高于未达到pCR者(P<0.05)。因此对进展期食管癌行术前放化疗,术后pCR对判断患者预后有重要意义,而胸上段食管癌术前放化疗效果更好。

4.3宫颈癌局部晚期宫颈癌也是术前放疗的病种之一。雷侠等[17]对Ⅰb~Ⅱb期巨块型宫颈癌采用术前外照射、腔内照射与单纯手术进行治疗,前两组近期疗效分别为84.80%和81.80%(P>0.05)；在手术时间、术中出血方面,术前外照射、腔内照射组均优于单纯手术组(P<0.05),而术后胃肠、膀胱功能恢复时间方面3组无差异。术后病理比较,3组在阴道残端浸润、脉管癌栓方面3组无差异,但在宫旁浸润、淋巴结转移方面,腔内照射组与单纯手术组及术前外照射组均有差异(P<0.05),后两者之间无差异。3年内盆腔复发率3组分别为30.30%、12.00%、39.30%,只有腔内照射组与单纯手术组比较有差异(P<0.05)；而3年生存率3组分别为81.30%、84.80%、57.60%,外照射组、腔内照射组与单纯手术组比较均有差异(P<0.05)。马代远等[18]报道,术前外照射加腔内照射5年局部控制率为85.40%,总生存率为78.00%,晚期Ⅱ级及以上膀胱、直肠反应、下肢水肿发生率分别为8.50%、12.20%、8.50%。蔻国桢[19]采用术前同步放化疗与单纯放疗治疗局部晚期宫颈癌,两组总有效率分别为90.00%、66.67%,差异明显(P<0.05)。张文陆等[20]对局部晚期宫颈癌采用术前同步放化疗,80.80%患者临床分期发生改变而进行了手术,副作用主要为胃肠道反应及骨髓抑制。Nagy等[21]报道,局部晚期宫颈癌术前同期放化疗,局部控制率和5年生存率均显著高于单纯放疗。因此文献认为[22],术前放疗可使宫颈癌的手术选择扩大到Ⅱb期,能降低Ⅰb2~Ⅱb期的手术难度,并不增加手术并发症。而术前同步放化疗患者能耐受不良反应,对治疗进程无影响,也不延长手术时间[23]。

4.4其他恶性肿瘤术前放疗主要用于上述3种肿瘤外,还可用于其他恶性肿瘤的治疗,如喉癌、肺癌、膀胱癌、胃癌及贲门癌等的治疗。雷宏伟[24]对喉癌采用术前放疗与单纯手术,Ⅰ期和Ⅱ期喉癌的5年生存率分别为88.90%和83.80%(P>0.05),而Ⅲ期及Ⅳ期的5年生存率分别为62.50%和36.00%(P<0.05)。吉占全[25]对非小细胞肺癌采用术前放疗与单纯手术,两组的手术切除率、1、3、5年生存率分别为95.00%、85.00%、52.50%、32.50%和94.00%、83.70%、48.10%、30.40%,差异不明显,但术中清除阳性淋巴结分别为22.50%和41.50%(P<0.05)。

综上所述,术前放疗在直肠癌、宫颈癌、食管癌的治疗中有明显优势,尤其是术前新辅助放化疗的使用,提高了手术切除率,改善了患者的生存质量,延长了患者生存率,效果已在临床得到肯定。尤其是局部晚期直肠癌术前放化疗是标准治疗手段。但对肺癌、膀胱癌等术前放疗还有一定的争议。因此,对恶性肿瘤的术前放疗有待规范化,统一适应证、禁忌证、放化疗方法、疗效判定标准等,有必要进行更深的随机、大样本、多中心联合研究。

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(收稿日期:2014-06-20)

文章编号1004-0188(2015)02-0220-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.045

中图分类号R 730.44

文献标识码A