CHA2DS2-VASc评分的临床应用

魏博 综述 黄晶 审校

(重庆医科大学附属第二医院心血管内科，重庆 400010)

CHA2DS2-VASc评分的临床应用

魏博 综述 黄晶 审校

(重庆医科大学附属第二医院心血管内科，重庆 400010)

心房颤动(颤动)是临床上最常见的心律失常之一。我国首次房颤大规模流行病学研究表明，中国房颤患病率为0.77%;患病率随年龄显著增加，＞80岁人群达7.5%［1］。房颤是脑卒中重要的危险因素之一。中华医学会组织的国内40家医院房颤回顾性研究［2］表明，非瓣膜性房颤患者脑卒中的平均患病率为24.15%，＞80岁高达32.86%。Framingham研究发现，瓣膜性房颤患者的脑卒中发病率是非房颤人群的18倍，而非瓣膜性房颤患者的脑卒中发病率则为非房颤人群的6倍［3］。与安慰剂或不治疗相比，华法林能使脑卒中风险降低约2/3，但会大幅度增加严重出血风险。该药存在治疗范围窄、个体差异大、剂量调节困难、出血反应严重等缺点，使得房颤脑卒中危险分层管理尤为重要。2006年，美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)发布2006年房颤管理指南［4］，推荐使用CHADS2评分进行房颤脑卒中危险分层管理。但由于CHADS2评分存在诸多缺陷，Lip等［5］于2010年提出CHA2DS2-VASc评分［近期充血性心力衰竭(C)、高血压史(H)、年龄≥75岁(A)2分、糖尿病史(D)以及既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)史(S)、血管疾病(V)、年龄65～75岁(A)1分、女性(Sc)］，作为新的房颤脑卒中危险分层管理评分，并被2012年ESC和2014年ACC/AHA房颤管理指南推荐为唯一的非瓣膜性房颤患者脑卒中危险分层评分［6-7］。现就CHA2DS2-VASc发展、临床应用、局限性等进行讨论。

1 CHA2DS2-VASc评分的发展

1994年，房颤研究组(Atrial Fibrillation Investigator，AFI)对5项随机队列研究进行综合分析［8］，在未接受抗凝治疗的房颤患者中发现了4个脑卒中风险的独立预测因素——高龄(≥75岁)、高血压史、既往脑卒中或TIA史以及糖尿病史，并据此提出了一种脑卒中风险分层方案。1999年，脑卒中预防与房颤(Stroke Prevention and Atrial Fibrillation，SPAF)研究组［9］通过对SPAFⅠ-Ⅲ研究中2 012例服用阿司匹林患者的预后研究分析，确定了脑卒中的4个独立危险因素:收缩压＞160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)、既往脑缺血史、近期心力衰竭以及年龄≥75岁的女性，从而提出了另一种脑卒中风险分层方案。但这2种方案经常存在矛盾而且有时候模棱两可，Gage等［10］于2001年将这2种脑卒中风险分层方案进行合并，建立了一种新的脑卒中风险预测模型——CHADS2评分。该评分由5个脑卒中风险的独立预测因素组成，包括近期充血性心力衰竭(C)、高血压史(H)、年龄≥75岁(A)、糖尿病史(D)以及既往缺血性卒中或TIA史(S)，其中既往脑卒中或TIA史为2分，其它4个危险因素各为1分，总分为6分。由于CHADS2评分没有包括女性、年龄65～75岁、血管疾病等房颤脑卒中常见高危因素，且有实验证明［11］使用经典的CHADS2评分对整体房颤人群进行评分可以发现，绝大多数患者均被划分为中危组，其中危组占60%，而按照2006 ACC/AHA/ESC房颤治疗指南［4］中危患者既可以服用华法林抗凝治疗也可以使用阿司匹林抗血小板治疗的推荐。这一结果即意味着对于绝大多数房颤患者脑卒中二级预防药物选择仍然模糊。2010年Lip等［5］在CHADS2评分基础上纳入年龄65～75岁、血管疾病(既往心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块)和女性3项，各为1分;年龄≥75岁为2分，从而提出CHA2DS2-VASc评分。使最高积分从6分升至9分，且CHA2DS2-VASc评分系统将危险因素分为主要危险因素和非主要危险因素，年龄≥75岁和既往脑卒中或TIA史是房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为脑卒中的高危患者，需要口服抗凝治疗。

2 CHA2DS2-VASc评分的应用

2.1 CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜性心房颤动患者脑卒中风险分层

在原始验证实验中，Lip等［5］对房颤欧洲研究组中1 084例患者进行为期一年随访，结果显示，与AFI 1994、SPAF 1999、CHA2DS2-classic、CHA2DS2-revised、Framingham、NICE 2006、ACC/AHA/ESC 2006、美国胸科医师协会(ACCP)2008等8种常用的脑卒中危险分层评分相比，CHA2DS2-VASc评分有良好的房颤脑卒中预测价值。脑卒中发生率随着CHA2DS2-VASc评分的增高明显增加，其0～9分房颤脑卒中发生率分别为0%、0.6%、1.6%、3.9%、1.9%、3.2%、3.6%、8.0%、11.1%、100%，按照传统低危组为0分，中危组为1分，高危组为≥2分法，低危组占样本量9.2%，中危组占样本量15.1%，高危组占样本量75.7%，各组脑卒中年发生率低危组为0.0%，中危组0.6%，高危组3.0%。CHA2DS2-VASc脑卒中预测模型准确性指标——C-统计量为0.606。2010年ESC房颤管理指南［12］要求临床医师侧重点从发现“脑卒中高危患者"向发现”真正脑卒中低危患者“转变，认为对CHADS2评分为0～1分的患者需要其他风险评估方法进行再评估，推荐使用CHA2DS2-VASc评分进行在评估。Olesen等［13］对1997～2008年丹麦注册非瓣膜性房颤患者中CHADS2评分0～1分的47 576例患者运用 CHA2DS2-VASc评分再评估，结果显示，CHA2DS2-VASc评分0、1、2、3和4分，分别为7 536例(15.8%)，10 062例 (21.2%)，14 310例(30.1%)，14 188例(29.8%)，1 480例(3.1%)。并进行随访，结果示每100人的年脑卒中或栓塞事件发生率随着CHA2DS2-VASc分数的增加而增加，其0、1、2、3和4分分别是0∶0.84(95%CI 0.65～1.08)、1.79(95%CI 1.53～2.09)、3.67(95%CI 3.34～4.03)、5.75(95%CI 5.33～6.21)、8.18(95%CI 6.68～10.02)，显示CHADS2评分=0分不是真正的低危，其会随着CHA2DS2-VASc评分增加脑卒中发生率显著增加，而CHA2DS2-VASc=0分患者才是真正的低危患者。Larsen等［14］关于丹麦国家癌症及健康研究中心1 603例未抗凝治疗房颤患者研究显示，虽然CHADS2评分与CHA2DS2-VASc都有能力识别大部分高危患者从而避免其脑卒中与死亡。但是，使用CHA2DS2-VASc评分能使更少的人被划为成低危组，从而使更多患者得到有效的抗凝治疗，平均每10个房颤患者随访5年，就有1个患者因为这种有效的抗凝治疗而额外地避免脑卒中或死亡。Piyaskulkaew等［15］发现CHA2DS2-VASc评分在美国人群同样较CHADS2评分更能发现“真正的低危者”。2012年ESC指南及2014年ACC/AHA房颤管理指南均推荐CHA2DS2-VASC评分作为房颤脑卒中危险分层方案［6-7］，并推荐对CHA2DS2-VASc=0分的患者不做抗凝或者抗血小板治疗，对CHA2DS2-VASc=1分的患者可以使用华法林抗凝也可以使用阿司匹林抗血小板治疗，对CHA2DS2-VASc≥2分患者推荐使用华法林或新型口服抗凝药抗凝治疗。在我国，宋笑凯等［16］对208例瓣膜性房颤患者运用CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分进行评分，并进行为期1年随访脑梗死发生率，结果显示，CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分预测非瓣膜性房颤患者1年内脑梗死风险的受试者工作曲线下面积分别是0.66(95%CI 0.52～0.79)和0.74 (95%CI 0.62～0.88)，显示CHA2DS2-VASc评分对于房颤脑卒中的预测能力较 CHADS2评分更高; CHA2DS2-VASc评分低危组患者均未发生脑梗死，中危组 1例(1/28，3.6%)，高危组 23例(23/170， 13.5%)，显示CHA2DS2-VASc评分低危组房颤继发性缺血性卒中风险确实较低。

2.2 CHA2DS2-VASc其他用法

Biancari等［17］发现 CHA2DS2-VASc评分对冠状动脉旁路术(CABG)后脑卒中发生率有预测作用，其运用CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分对1 226例术前不伴有房颤的冠脉旁路手术患者进行危险分层，并进行为期(7.2±4.5)年随访，随访术后30 d及长期的脑卒中发生率，其结果显示，随着CHA2DS2-VASc评分升高CABG后患者脑卒中发生率明显增加。在排除那些术后发生房颤的患者进行再分析，发现CHA2DS2-VASc较CHADS2评分对CABG后脑卒中发生预测能力更强，两者 AUC分别是0.716(P= 0.02)、0.641 (P=0.40)。Funabashi等［18］发现CHA2DS2-VASc评分可以预测冠脉病变严重程度，其对204例房颤患者根据CHA2DS2-VASc评分分为0、1、2、≥3分4组，再用320排CT评估各组冠脉病变情况。结果显示，0分组患者冠脉钙化斑块、非钙化斑块、任何斑块的发生率都明显低于其他3组(P＜0.01);而≥3分组的患者冠脉＞50%狭窄，＞75%狭窄的发生率明显高于0分组(P=0.009)，1分组(P= 0.048)。Wilton等［19］对20 970例不伴有房颤的急性冠状动脉综合征进行为期平均4.1年随访后，发现CHA2DS2-VASc评分与患者脑卒中发生率密切相关。Chao等［20］对565例房颤导管消融术后患者进行为期(39.2±22.6)个月随访，结果显示，随着CHA2DS2-VASc评分和CHADS2评分逐渐增高，患者不良事件发生率显著增高。二者预测房颤导管消融术后患者不良事件受试者工作曲线下面积分别是0.830和0.785。虽然二者之间没有明显统计学意义(P＜0.116)，但是以CHA2DS2-VASc评分=2分为界点对CHADS2评分0～1分的患者进行再分析，发现在CHADS2评分0～1分患者中CHA2DS2-VASc评分≥2与CHA2DS2-VASc评分＜2相比，前者的不良事件发生率明显高于后者(7.1%vs 1.1%，P=0.003)。Lip等［21］在一项纳入3 524例非房颤患者随机前瞻性研究中，发现CHA2DS2-VASc评分对非房颤患者的脑卒中和栓塞事件发生率同样具有预测能力，其C-统计量为0.698(95%CI 0.658～0.738)。Deguchi等［22］对327例伴有非瓣膜性房颤的脑卒中患者进行研究显示，基线脑卒中严重程度与CHA2DS2-VASc密切相关，CHA2DS2-VASc 0～6分患者美国国立卫生研究院脑卒中量表(NISS)评分分别是4.5、8、8、10、11、17;脑卒中预后与 CHA2DS2-VASc评分呈负相关，显示CHA2DS2-VASc不仅能预测非瓣膜性房颤患者脑卒中风险，同时也能评估脑卒中预后.Ntaios等［23］对1 756例非房颤患者进行为期5年的随访，发现非房颤患者急性缺血性卒中与脑卒中前CHA2DS2-VASc评分密切相关，随着CHA2DS2-VASc评分升高，患者5年病死率、脑卒中再发率、心血管事件都明显升高。Gary等［24］在一项纳入2 237例患有外周动脉疾病患者研究中，发现随着CHA2DS2-VASc评分升高，患者发生严重肢体缺血事件概率明显增加。Puurunena等［25］在一项关于CHA2DS2-VASc评分对房颤患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后预后预测能力的研究中发现，CHA2DS2-VASc评分＞4分能很好的预测房颤患者PCI术后血栓性事件发生。

3 CHA2DS2-VASc评分的缺陷

CHA2DS2-VASc评分虽然在CHADS2评分基础上增加了年龄65～75岁、血管疾病(冠心病、外周动脉疾病、主动脉斑块)和女性3项危险评分，但是仍有一些重要的房颤脑卒中危险因素并未纳入其中。在RE-LY实验中，Hijazi等［26］发现肌钙蛋白I和氨基末端脑钠肽前体(NT-pro-BNP)对房颤患者脑卒中有较好的独立预测能力，其C-统计量分别是0.605、0.598。Roldan等［27］发现高敏肌钙蛋白T也具有房颤患者脑卒中预测能力。Ha等［28］认为这些心肌酶学标志物最大作用不在于其本身脑卒中危险的预测能力，而在于其有能力从CHA2DS2-VASc评分1～2分患者中识别真正的低危患者和从CHA2DS2-VASc评分0～1分患者中识别高危患者。有实验证实［29］，慢性肾功能不全是房颤患者脑卒中重要危险因素。

虽然目前一系列实验证明CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分对非瓣膜性房颤脑卒中有更好的预测能力，并被目前大多数欧美房颤管理指南采纳，但是这些试验人群主要为欧美人群，关于CHA2DS2-VASc评分在亚洲人群适用性的研究较少。Lin等［30］人在台湾地区一项大型房颤流行病学调查中发现，在中国人中高血压与既往的脑卒中或者TIA病史相比，高血压也是房颤患者最重要的脑卒中危险因素，高血压的相对危险度OR=2.656，P＜0.001，既往存在脑卒中或者TIA病史相对危险度OR=2.752，P＜0.001;与糖尿病、外周栓塞事件等心血管危险因素相比，高血压在中国人中导致脑卒中的危险度更高，三者相对危险度OR值分别是1.341，P=0.005;1.814，P=0.006; 2.656;P＜0.001。而这与CHA2DS2-VASc评分体系不完全相符。

4 CHA2DS2-VASc评分的改良

Cetin等［31］在CHA2DS2-VASc评分基础之上纳入高脂血症(hyperlipidemia，H)、吸烟(smoking，S)，并且用男性取代女性成为危险因素，各占1分，提出CHA2DS2-VASc-HS评分。其把407例患者根据正常冠状动脉、冠状动脉狭窄＜50%、冠状动脉狭窄≥50%分为3组，使用CHADS2、CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HS三种评分对每组进行评分，结果显示，3组评分有明显差异，且三种评分与病变血管数目明显相关(其相关系数分别是r=0.406，P＜0.001;r=0.308，P＜0.001;r=0.533，P＜0.001)。三种评分发现至少一根血管狭窄程度≥50%的ROC曲线下面积分别是0.698(95%CI 0.642～0.734)、0.649(95%CI 0.600～0.695)、0.763(95%CI 0.718～0.803)。以CHA2DS2-VASc-HS＞2分为界点预测冠状动脉狭窄程度＞50%敏感性是85.2%，特异性是57.5%。显示CHA2DS2-VASc-HS评分较CHADS2、CHA2DS2-VASc评分能更好的预测冠状动脉病变严重程度。

Barra等［32］通过在CHA2DS2-VASc评分基础之上纳入肾功能，提出R-CHA2DS2-VASc评分，肾功能不全为1分。运用R-CHA2DS2-VASc评分对1 711例心肌梗死患者院外脑卒中及全因死亡率进行预测。结果为，在平均(17.4±8.7)个月随访后，R-CHA2DS2-VASc评分预测心肌梗死患者脑卒中的受试者工作曲线下面积(AUC)是(0.717±0.031)，P＜0.001，CHA2DS2-VASc评分预测心肌梗死患者脑卒中AUC是(0.681±0.043)，P=0.293;R-CHA2DS2-VASc评分预测心肌梗死患者全因死亡率AUC是(0.811± 0.014)，P＜0.001，GRACE评分预测心肌梗死患者全因死亡率AUC是(0.782±0.019)，P=0.245;并且发现R-CHA2 DS2-VASc评分低于3分对急性心肌梗死患者院外缺血性卒中预测的特异性为98.6%。显示改良后R-CHA2DS2-VASc评分对急性心肌梗死患者院外脑卒中发生及全因死亡率有良好的预测能力。

5 结束语

CHA2DS2-VASc评分是一种准确、有效的非瓣膜性房颤脑卒中危险分层评分，尤其是在发现真正“低危”患者的作用较其他评分更好，被2012年ESC指南及2014年ACC/AHA房颤管理指南推荐为唯一的非瓣膜性房颤患者脑卒中危险分层评分以指导抗凝治疗。但是其在亚洲人群的适用性仍需更多大规模试验来验证。

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Clinical Application of CHA2DS2-VASc Score

WEIBo，HUANG Jing
(The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China)

非瓣膜性心房颤动是缺血性卒中最常见的独立危险因素之一。口服抗凝治疗在有效地降低非瓣膜性心房颤动患者缺血性脑卒中风险同时，也明显增加出血风险。目前多数欧美心房颤动指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜性心房颤动患者进行脑卒中风险分层管理。CHA2DS2-VASc评分在CHADS2评分基础上增加了女性、高龄、血管病变3项心房颤动脑卒中高危因素。CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分能更好的识别非瓣膜性心房颤动患者脑卒中风险，尤其是识别真正低危患者。虽然CHA2DS2-VASc评分在CHADS2评分基础上增加了3项心房颤动脑卒中高危因素，但仍未能完全纳入重要的心房颤动脑卒中高危因素，且CHA2DS2-VASc对亚洲人群的适用性仍需进一步评估。现对国内外CHA2DS2-VASc评分临床应用研究进行简要综述，以了解国内外关于CHA2DS2-VASc评分的研究现状及这些研究给临床带来的启示。

CHA2DS2-VASc评分;心房颤动;风险评估

CHA2DS2-VASc;atrial fibrillation;risk assessment

1004-3934(2015)01-0062-05

R541.7+5

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.018

2014-05-08

2014-08-06

魏博(1989—)，住院医师，在读硕士，主要从事心房颤动研究。Email:wq220687@163.com

黄晶，教授，博士生导师，主要从事新型超声诊疗仪器的研发、高强度聚焦超声在心血管病诊疗中的应用、冠心病介入治疗。Email: dr.hj@aliyun.com

Abstract: Non-valvular atrial fibrillation(NVAF)is one of themost common independent risk factors of ischemic stroke.Oral anticoagulants effectively reduce the risk of ischemic stroke in patientswith NVAF，however，they significantly increase the risk of bleeding.Currently，most European and American AF guidelines recommend using the CHA2DS2-VASc score to evaluate the risk of stroke in patientswith NVAF.However，flawswith the CHA2DS2-VASc score risk stratification system，result in a failure to account for stroke in atrial fibrillation. Additionally，the applicability of CHA2DS2-VASc for Asian people still needs further evaluation.