妊娠期输尿管结石合并急性肾盂感染43例临床治疗与分析

胡嘉盛，袁鹤胜，谢国海，刘冠琳，贾晓龙，郑 重，程 跃

(宁波市第一医院泌尿外科，浙江宁波 315000 )

·临床研究·

妊娠期输尿管结石合并急性肾盂感染43例临床治疗与分析

胡嘉盛，袁鹤胜，谢国海，刘冠琳，贾晓龙，郑 重，程 跃

(宁波市第一医院泌尿外科，浙江宁波 315000 )

目的 探讨妊娠期输尿管结石合并急性肾盂感染的治疗方法，总结相关临床经验。方法 回顾性分析2012年1月～2014年8月妊娠期输尿管结石合并急性肾盂感染43例患者资料，积极抗感染治疗的同时积极在局麻下行输尿管支架置入，其中4例患者插管前后发生感染性休克。结果 本组43例，39例妊娠期输尿管结石合并急性肾盂感染患者行局麻下行输尿管支架置入后，体温在1～4 d内恢复，白细胞计数在3～6 d内恢复正常。4例发生感染性休克，转ICU治疗。其中2例患者在支架管置入后发生感染性休克转ICU，1例入院后即刻发生感染性休克，转ICU积极抗感染、抗休克治疗1～2 d病情稳定后再行支架管置入，1例插管时出现感染性休克前兆，插管后立刻转入ICU治疗。所有患者内置双J管3月后更换或拔除。结论 输尿管双J管置入治疗妊娠期输尿管结石合并急性肾盂感染安全有效，即使出现感染性休克前兆，只要有可能应尽早行输尿管双J管置入，解除梗阻，生命体征不稳定时，积极抗感染，抗休克、补液对症治疗生命体征平稳后仍应尽早采取输尿管双J管置入，为感染性休克的控制治疗创造有利条件。

妊娠；输尿管结石；急性肾盂感染

妊娠合并泌尿系结石在临床上较为常见，其发生率为2%～6%[1]，妊娠合并输尿管结石常因急诊就诊于泌尿科门诊，如果处理不当，可能引起胎膜早破、早产、流产、死胎等严重后果；如果处理不及时，孕妇也会造成重症感染等严重后果[2-3]，甚至引起脓毒血症及感染性休克，危及孕妇及胎儿的生命，临床上处理也相对棘手。我院2012年1月～2014年8月孕妇输尿管结石合并急性肾盂感染43例，现回顾性分析其临床资料并进行文献复习，就妊娠期输尿管结石合并急性肾盂感染的治疗方法进行总结报告。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月～2014年8月共收治43例妊娠期输尿管结石合并急性肾盂感染患者，年龄21～35岁，平均(28.6+5.1)岁。初产妇36例，经产妇7例。处于妊娠早期2例、妊娠中期28、妊娠晚期13例。既往有尿路结石史3例。临床表现：所有患者均有患侧腰腹部疼痛不适，其中发热12例、尿频尿急35例，镜下“白细胞++～++++”。所有患者入院时均行腹部彩超检查，24例患者入院时确诊为输尿管结石，其中左侧25例、右侧16例、双侧2例；19例患者患侧有肾中、重度积水。所有患者保守治疗失败，肾功能检查均正常，无妊娠期高血压及糖尿病，产科超声胎儿为正常单活胎。

1.2 治疗方法 42例患者入院后立即给予头孢曲松钠(罗氏芬)2.0 静脉滴注1次/d抗感染、654-2 10 mg加入生理盐水500 mL静滴及黄体酮针40 mg 肌注，并增加补液，有宫缩者使用250 g/L硫酸镁20 mL加入100 g/L葡萄糖注射液500 mL静脉滴注，疼痛剧烈者给予哌替啶50～100 mg镇痛，并行输尿管支架置入，插管均成功。其中2例(孕27周、孕30周)插管后出现感染性休克，转重症加护病房(intensive care unit，ICU)治疗；1例(孕32周)插管前出现体温升高伴全身寒战、心率加快等感染性休克前兆，紧急插管后立即联系ICU转科治疗。1例(孕33周)患者因入院后即刻出现血压下降，意识模糊等感染性休克症状，立刻送ICU治疗，积极抗感染、抗休克治疗1～2 d后好转，再行支架管置入。

2 结 果

本组43例均行支架管置入，39例入院后在局麻下行输尿管支架置入，体温在1～4 d内恢复，白细胞计数在3～6 d内恢复正常，孕妇及胎儿稳定；4例患者在住院期间发生感染性休克，转ICU治疗；其中2例患者(孕27周、孕30周)在支架管置入后发生感染性休克转ICU，治疗后此2例孕妇及胎儿均平稳，转回我科；1例(孕33周)入院后即刻发生感染性休克，转ICU积极抗感染、抗休克治疗1 d病情稳定后行支架管置入，之后出现胎儿宫内窘迫，紧急行剖宫产术，稳定后转入产科。 1例(孕32周)插管当时出现感染性休克前兆，插入支架管后立刻转ICU，产科会诊考虑发生胎儿宫内窘迫，紧急行剖宫产术，稳定后转入产科。此2例新生儿术后送入新生儿科，其中1例出现呼吸抑制，予气管插管，最终2例新生儿均抢救成功。

3 讨 论

妊娠期输尿管结石是指妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石，妊娠期泌尿系统主要解剖结构改变是出现了生理性肾积水，孕6～10周以后子宫增大引起的机械性梗阻是引起肾积水的主要原因；妊娠时子宫增大和右旋压迫输尿管也是诱发妊娠合并输尿管结石的一个重要因素[3]。妊娠期泌尿系统生理功能的改变表现为妊娠期心输出量的增加以及肾血管阻力的降低，能显著增加肾小球滤过率和肾血流量，这种生理改变会引起孕妇尿液中尿钙、尿酸、草酸含量的增加，促使泌尿系结石的形成；再加上妊娠期生理性肾积水，孕妇尿液引流本来就不够通畅，尿液容易发生感染，而且孕妇泌尿系统中葡萄糖、氨基酸及水溶性维生素等营养物质增加，有利于细菌生长，增加了孕妇对泌尿系统感染的易感性，已经证实妊娠期间由于胎盘线粒体丰富，容易诱发氧化应激[4]，妊娠期妇女各种隐性泌尿系感染几率显著高于非妊娠期[5]；蒋莉等[6]对妊娠期氧化应激水平及其与泌尿系感染的关系进行了研究，结果显示泌尿系感染发生率为20.74%，显著高于非妊娠期妇女(10.00%)，并且随着妊娠期延长，氧化应激的剧烈，其泌尿系感染率升高。另外由于妊娠期子宫较大，盆腔血液循环及淋巴均较为丰富，一旦发生感染则容易扩散；有研究表明约15%～20%急性肾盂感染的孕妇会出现菌尿，且可能发展为感染性休克[7]。故对于妊娠期输尿管结石合并泌尿系感染的患者要及时治疗，防止炎症的扩散导致败血症，甚至进一步发展为感染性休克。结石、梗阻、感染三者互为因果又相互促进，带来先兆流产、早产、高危妊娠和胎儿发育不良等不利条件，需积极处理。但妊娠期患者的特殊性，很多检查及药物限制使用，使临床上治疗妊娠期输尿管结石合并急性肾盂感染显得比较特殊和复杂，特别对于发展为感染性休克患者的治疗更是棘手。

妊娠期输尿管结石合并急性肾盂感染的报道较少，尚未有指南性的经验可供参考，患者由于肾盂高压和肾功能不同程度的损伤，只采用抗菌药物很难到达病灶，控制感染效果较差，因此，积极纠正一般状况的同时，尽早解除梗阻，通畅引流尿液，才能控制感染[8]。本组患者入院后立即予生命体征监测，有研究表明约50%妊娠期尿路结石合并尿路感染，肠杆菌属为常见的致病菌，约占90%[9]。故在血培养+药敏或尿培养+药敏结果未出来之前，结合孕妇情况，首选使用罗氏芬(头孢曲松钠)2.0静滴，1次/d抗感染(如头孢皮试阳性者可使用大环内酯抗感染)，654-2 10 mg加入生理盐水500 mL静滴及黄体酮40 mg 肌注解痉缓解肾绞痛，并适当增加补液量，疼痛剧烈患者使用哌替啶50～100 mg镇痛。入院后即可行产科彩超常规检查，并请产科会诊，协助听胎心，如孕妇出现轻微宫缩，可使用250 g/L硫酸镁20 mL加入100 g/L葡萄糖注射液500 mL静脉滴注。对于孕妇输尿管结石引起的尿路梗阻伴严重感染，首先考虑行膀胱镜下置入双J管，相关报道显示置管的并发症发生率低于经皮肾穿刺造瘘[10]。故在与患者沟通好的基础上选择留置内支架管以解除梗阻，达到控制感染保护肾功能的目的[11]，但同时应告知患者插管的风险，患者及家属同意并签字后行局麻下患侧输尿管双J管支架置入术。妊娠输尿管结石合并急性肾盂感染可以选择在输尿管镜下进行插管，因为通过输尿管镜插管对于孕妇来说损伤更小，疼痛更轻，插管期间输尿管镜尽量不入输尿管开口，在膀胱内找到患侧输尿管开口，然后向患侧输尿管置入斑马导丝约25 cm，然后沿斑马导丝置入输尿管双J管。如遇到置管困难，输尿管镜可入输尿管管腔，建议改用输尿管细镜(F6.5/7)进镜，但始终保持输尿管内低冲水压，必要时也可以选择经皮肾穿刺造瘘术。插管后不建议通过X线明确双J管位置，可根据术中插管过程中输尿管口是否有浑浊物引流入膀胱、插管后患者肾绞痛症状是否减轻、腰部是否较插管前放松等症状进行判断，必要时可在B超探头引导下查看支架管远端是否在肾盂内，本组43例患者插管后均在床边B超探头下明确输尿管双J管位置。

插管输尿管支架管后，需继续密切关注患者生命体征变化，特别要注意患者是否出现全身寒战，体温是否升高，心率是否加快，血压是否下降，意识是否清楚等感染性休克相关的症状。本组43例患者，插管后2例(孕27周、孕30周)出现感染性休克，出现血压下降，意识不清，心率明显加快。立即予心电监护、血氧饱和度监测，氧气吸入，急查血常规、CRP、血乳酸、血培养+药敏、尿培养+药敏、血气分析等，可以考虑用美平0.5 g静滴，1次/d或泰能1.0 g静滴，1次/d抗感染、甲基强龙40 mg 静滴，1次/d，抗炎及积极补液(晶体和胶体补液量比例2∶1)等处理，在充分液体复苏基础上，如果孕妇仍旧严重低血压，可同时使用升压药，首选去甲肾上腺素，可加用血管加压素，建议1～2 mg去甲肾上腺素+生理盐水或50 g/L葡萄糖100 mL静滴，也可使用去甲肾上腺素4支(4 mg)+生理盐水40 mL微泵维持，起始剂量0.5～1.0 μg/min，孕妇低心排时，首选使用多巴酚丁胺，将多巴酚丁胺20 mg加入50 g/L葡萄糖或9 g/L氯化钠稀释后，以滴速每分钟2.5～10 μg/kg给药。如患者血红蛋白低于7.0 g/dL,可输红细胞，使血红蛋白维持在7.0～9.0 g/dL，如凝血因子缺乏或活动性出血，可需入输新鲜冰冻血浆，如血小板小于30 000/mm3有明显出血，立即输入血小板，同时纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱。同时请ICU会诊转科治疗。

如妊娠期输尿管结石合并急性肾盂感染插管前出现感染性休克症状，输尿管结石梗阻伴发尿脓毒症，必须紧急给予解除梗阻，通畅引流尿液，配合抗感染支持治疗，阻断病情进展[12-13]。此时输尿管支架置入术时机的选择就显得非常重要，因为梗阻原因不解除，感染可能就难以控制，甚至影响孕妇和胎儿的生命，但是如盲目进行支架管置入，又可能加重感染性休克的进程，可能引起细菌、毒素的二次入血。出现感染性休克症状时,孕妇全身情况差,任何创伤大的手术治疗均有较高的风险,原则上手术不宜过大,应尽量采用微创手术[14]，建议采用输尿管支架植入。孕妇急性上尿路梗阻并感染性休克容易并发多器官功能障碍，因为感染时所产生的内毒素对器官组织有直接损伤，而手术后机体产生的内源性炎性递质可进一步损伤机体，全身反应加重，引起更加严重的内环境平衡紊乱，导致多器官功能障碍。对于上尿路梗阻合并感染性休克的患者，在积极处理休克及感染的同时，宜早期进行外科干预解除梗阻，以免梗阻持续存在，中毒症状进一步加重，造成多器官功能障碍，最终引致不可逆性病理改变，失去抢救的机会[15]。本组43例患者1例(孕32周)插管前出现感染性休克前兆(患者出血全身寒战伴有高热、心率加快、血压尚正常、意识清楚)，1例(孕33周)入院时即出现感染性休克，血压下降；均立刻加强抗感染，抗休克等对症支持治疗。前者考虑出现感染性休克前兆，但患者生命体征平稳，意识清楚，急用泰能1.0静滴抗感染、激素抗炎及积极补液的同时进行局麻下输尿管双J管置入，后者孕妇入院时血压下降，意识不清，考虑感染性休克严重，立即转入ICU，经过积极抗感染、抗休克治疗，生命体征稍稳定后将膀胱镜输尿管镜等设备推入ICU，在床边进行紧急插管。如住院期间患者出现感染性休克前兆，生命体征平稳，只要有可能应尽早行双J管置入，如患者出现感染性休克，血压下降，生命体征不平稳的情况下，建议积极抗感染，抗休克补液等对症治疗，生命体征平稳后再考虑行支架管双J管置入，为感染性休克的控制治疗创造有利条件。

综上所述，妊娠期输尿管结石合并急性肾盂感染的治疗较为复杂，积极抗感染的同时，应当尽快解除梗阻，采用输尿管双J管置入安全有效，建议在输尿管镜下进行支架管置入，如遇置管困难，可进入输尿管管腔插管，改用输尿管细镜(F6.5/7)进镜，期间始终保持输尿管内低冲水压。即使插管前孕妇出现感染性休克前兆，只要有可能应尽早行输尿管双J管置入，如遇到生命体征不稳定时，抗休克治疗，血压脉搏平稳后仍应尽早采取输尿管双J管置入，达到引流的目的。

[1] THOMAS A A，THOMAS A Z，CAMPBELL S C，et al.Urologic emergencies in pregnancy[J]．Urology，2010,76(2)：453-460．

[2] LIU G，WANG J，LI J，et al．Urolithiasis in pregnancy：survey in clinical epidemiology[J].J Huazhong Univers Sci Technol，2011，31(2)：226-230.

[3] 陈文忠，桂志明，何锦园，等．妊娠期尿路结石的治疗[J]．临床泌尿外科杂志，2011，26(11)：849-851．

[4] KHALID S，AHMAD SI．Correction of iron deficiency anemia in pregnancy and its efects on Superoxide dismutase[J]．Pak J Pharm Sci．2012，25(2)：423-427．

[5] HAIDER G，ZEHRA N，MUNIR AA，et al.Risk factors ofurinary tract infection in pregnancy．[J]. Pak Med Assoc，2010，60(3)：213-216．

[6] 蒋莉，杨幼林，丁佳锋.妊娠期氧化应激水平及其与泌尿系感染的关系[J]. J Chinese Physician，2013，15(4):490-491.

[7] GILSTRAP L C，CUNNINGHAM FG，WHALLEY P J, Acute pyelonephritis in pregnancy：A retrospectove study[J]．Obstet Gyneeo，1981，57：409-413．

[8] 李辉然．妊娠期输尿管结石的临床分析[J].华北煤炭医学院学报，2010，12(3)：219-220．

[9] MACEJKO A M，SCHAEFFER A J．Asymptomatic bacteriuria and sym ptomatic urinary tract infections during pregnancy[J]．Urol Clin North Am，2007，34：35-42．

[10] RAMSEY S，ROBERTSON A，ABLETT MJ，et al．Evidence based drainage of infected hydronephrosis secondary to ureteric calculi[J]．Endourol，2010，24(2)．185-186.

[11] 张淑萍，董永超，乔够梅，等．双J管在ESW L治疗巨大肾结石中应用[J].临床泌尿外科杂志，2002：17(1)：7-8

[12] RAMSEY S，ROBERTSON A，ABLETT M J，et al．Evidence based drainage of infected hydronephr0sis secondary tuureteric calculi[J]．Endourol，2010，24(2)：185-189．

[13] YAMAMOTO Y，FUJITA K，NAKAZAWA S，et al．Clinical characteristics and risk factors for sepl ic shock in patients receiving emergency drainage for acute pyelone phritis with upper urinary tract calculi[J]．BMC Urol，2012,13(12)：4．

[14] 谢进良,祖雄兵,肖俊威,等. 急性上尿路梗阻并感染性休克的急症手术引流[J]. 临床泌尿外科杂志, 2005, 20 (2): 88-89.

[15] 傅岳武，陈志强，王树声，等．急性上尿路梗阻全身炎症反应综合症76例临床分析[J]．临床泌尿外科杂志，2002．17(9)．469-470.

(编辑 王 玮)

Clinical management of ureteral calculi complicated with acute renal pelvis infections during pregnancy

HU Jia-sheng, YUAN He-sheng, XIE Guo-hai, LIU Guan-lin, JIA Xiao-long, ZHENG Zhong, CHENG Yue

(Department of Urology, First Hospital of Ningbo City, Ningbo 315000, China)

Objective To explore the treatment of ureteral calculi complicated with acute renal pelvis infections during pregnancy.Methods Clinical data of 43 pregnant patients who suffered from ureteral calculi complicated with acute renal pelvis infections treated in our hospital during Jan. 2012 to Aug. 2014 were retrospectively analyzed. The patients

active anti-infection treatment, and then ureteral stents under local anesthesia were placed.Results After the placement of ureteral stents, the body temperature of 39 patients returned to normal within 1 to 4 days, and white blood cell count returned to normal within 3 to 6 days. Septic shock occurred in 4 patients, who were immediately transferred to ICU. Of these 4 cases, septic shock occurred in 2 patients after the placement of ureteral stents, in 1 patient immediately after hospitalization, and in another 1 patient before ureteral stent was inserted. All ureteral stents were removed 3 months after they were placed.Conclusions Placement of ureteral stents for pregnant patients with ureteral calculi complicated with acute renal pelvis infections is safe and effective. Even if early signs of septic shock occur, ureteral stents should be placed as soon as possible to relieve obstruction. If patients’ vital signs are not stable, measures against infection and shock and fluid infusion should be taken immediately. After the vital signs turn stable, ureteral stents should then be placed.

pregnancy; ureteral calculi; acute renal pelvis infection

2015-02-07

2015-03-23

程跃，主任医师，教授.E-mail: Dongbaba2@hotmail.com

胡嘉盛(1979-)，男(汉族)，硕士研究生.研究方向 ： 泌尿系结石.E-mail：53802810@qq.com

R693.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.008