基于信息不对称视域医患矛盾风险及防控

文献标识码: A

文章编号:1001－5981( 2015) 05－0047－04

收稿日期: 2015－05－10

作者简介:李晚莲( 1976－)，女，湖南邵阳人，博士，湖南农业大学公共管理与法学院副教授。

基金项目:本文系国家社会科学基金项目”新型农村合作医疗可持续发展研究”( 11BJL038)、湖南省社科基金项目“湖南省城乡人口老龄化对医疗卫生支出政策的影响研究”( 13zdb065)阶段性成果。

近年来，全国各地不断发生恶性伤医事件: 2013年10月浙江温岭的杀医事件，2014年6月长沙的暴力伤医事件，2015年6月上海3天发生4起暴力伤医事件……这些陆续发生的伤医事件让日趋紧张的医患矛盾不断成为社会关注的焦点。有效化解医患关系困局，营造和谐的医患环境显得尤为迫切。2014年全国“两会”上，习近平总书记指出:“必须维护医院的正常秩序、保护医护人员安全，任何伤害医护人员的违法行为都要依法严肃处理。”2015年，国务院办公厅发布进一步深化医改工作的任务，内容涵盖了公立医院改革、药品价格改革、薪酬制度改革等，意在解决医疗卫生领域的深层次问题。学者们也基于不同的学科与视角纷纷提出了相应对策，有的从委托—代理理论出发，分析医患双方的博弈行为，提出应加强医患双方间的契约信任与合作 ［1］75－76;有的从社会文化角度呼吁医患双方应提高人文精神、构建和谐医患氛围 ［2］15－48;有的从伦理道德的角度出发，提出医患“道德异乡人”之间的合作路径 ［3］126－129。这些研究成果为化解医患矛盾、缓解医患冲突提供了有益的借鉴。笔者认为，缓解医患矛盾要从矛盾产生的源头上来分析，且重在风险防控。美国社会学家冲突论者科塞认为，社会冲突是社会常态 ［4］2－4。在医疗服务市场中，医患之间的矛盾也是客观存在和不可避免的。医患矛盾的存在，其原因主要在于医者和患者之间信息掌握的不均衡，也就是医患双方的信息不对称。信息不对称会引发一系列的医患矛盾风险，而这些风险如果防控不当极易发展为医患冲突。因此，要正视和缓解信息不对称的状况，采取源头防控方式，构建医患矛盾风险防控机制，这样和谐医患关系才可能实现。

一

信息不对称是医疗服务市场中最重要的特征，它是引起医患矛盾风险最重要的根源。所谓信息不对称，指的是信息在相互对应的个体之间呈现的不均匀、不对称的分布状态，即有些人对某些事情的信息比另外一些人掌握得多一些。1963年，美国经济学家肯尼斯·约瑟夫·阿罗指出，医疗服务市场的信息不对称是在医疗服务过程中相互对应的医患个体之间，彼此信息掌握的不均衡状态，医患双方信息不对称是医疗服务市场的重要特征 ［5］851－886。美国经济学家斯蒂格利茨也对医疗服务市场和一般标准商品市场进行比较后指出，医患信息高度不对称是医疗服务市场的特殊性之一 ［6］293－294。结合以往的研究，笔者认为，医疗服务市场中的信息不对称主要表现在以下几个方面:

一是医患双方对病情认知程度不对称。医生基于专业知识和医疗经验，能够通过患者的症状，借助检查结果，对大多数病情及其发展机理有所掌握;而患者除了自身体验以及过往经历外，对于病情的起因、病情的进一步发展以及病理作用等除了咨询医生外而别无他法。

二是医疗服务信息不对称。医院、医生对医疗设备及其功能、诊疗手段及其效果、医疗服务及其价格等方面拥有患者无法比拟的信息优势，双方之间的信息掌握状况极度不均衡。

三是媒体宣传信息不对称。发生医疗纠纷或冲突后，媒体大多一开始站在患者一方，造成宣传信息不对称。庞慧敏通过分析2009年至2011年媒体报道的89起医疗纠纷发现，在权威专家鉴定意见出具之前就开始指责医生、同情患者的报道达62起，占69%。 ［7］这一方面是因为医患双方的地位不平等，信息弱势的患者更易获得同情，另一方面也在于医院或医生出于各种原因，采取回避、隐瞒、封锁信息的态度和行为，使得媒体获取不到相关信息，因而造成信息宣传的不对称。

产生信息不对称的原因有些是主观的，例如，一些医院、医生或出于经济利益的考虑，或出于维护医生、医院声誉的考虑，对有关信息进行有意隐瞒;有些原因是客观的，因为医学专业与一般的专业相比较，具有很高的专业壁垒，不经过长期的学习与研究是无法掌握医学专业技能的，况且不同的病人需求、病情发展也很可能不一样，因此，即使面对同一病种，医生采取的诊疗手段可能会有所差别，同样的诊疗手段在不同的病人身上所取得的效果也有可能不一样，导致信息不对称。

二

一般认为，在医疗服务市场中，作为供应方的医方处于信息优势地位，而作为需求方的患者往往处于信息劣势地位。阿罗指出，正是由于患者处于信息劣势地位，极度缺乏信息，他们对医疗服务何时需求、需求多少以及医疗服务的效果等信息无法掌握，这大大增加了患者进行医疗服务消费时的风险和不确定性 ［5］852－883。总结来看，医患双方因掌握信息强弱不对称而引发的医患矛盾风险主要有以下几类。

(一)道德风险

道德风险指的是在履行合同的过程中，一方利用其所掌握的信息优势，作出于己方有利而于对方不利的行为 ［8］23－26。在医疗服务市场中，处于信息优势地位的医生为其在医疗服务过程中的道德风险行为提供了可能。主要表现在:一是诱致消费 ［9］121－133。由于患者对自身患病的机理不清楚，也看不懂病历，更不懂各种药理知识，因此在这个过程中，一些医生为了经济利益而诱导患者“小病大治”，造成患者医疗负担过重;二是过度诊疗。在医患关系日趋紧张、医疗纠纷日益增多的情况下，医生往往会利用患者的信息劣势，从自身安全出发，对患者采取过度“保护性医疗”措施。例如，无论是否有必要，入院先做各种检查，甚至一些完全可以凭借医生诊疗经验就能确诊的病例，也会大量依赖医疗设备，对患者进行过度诊查和诊疗;三是隐瞒共谋。当医疗纠纷发生时，为了维护医院或医生的整体利益，医院、医生往往利用其信息优势进行同行庇护。对医生的失误统一口径隐瞒，对患者的病史隐瞒沉默。医疗服务市场中医生的道德风险是引发医患冲突的重要隐患。

(二)信任风险

基于委托—代理理论，医者和患者之间是一种特殊的契约关系 ［10］57－59。在这种契约关系中，患者将对自身疾病的诊疗权利通过付费的方式委托给医方，而医方则成为代理方。但正如上所述，医疗服务市场中医患关系的契约与市场中其他的契约关系很不一样，其中最重要的差异就在于信息极度不对等。这种信息地位的不对等不仅容易造成医患双方沟通的困难，而且使得双方难以相互信任，尤其是患者对医生、医院的信任，进而容易发生信任风险。医疗服务市场中的信任风险主要体现在:

一是患者对其所委托的医生不信任。由于医疗资源的高度紧张和配置不均衡，绝大多数患者并不能自主选择医生。对于大多数患者及其家属而言，他们对于医生的了解仅限于医院的有限介绍或职称差异，但是对具体诊疗医生的医疗水平、道德水平等几乎不了解。在这种情况下，容易引发对医生的不信任。而对医生的不信任感，是患者在医患矛盾发生后首先将矛头对准医生的原因。

二是患者对医疗诊治手段的不信任。患者及家属对病程发展机理、医疗手段、药理等了解甚少，大多数的患者及其家属唯一能关注的是医疗效果。因为对医生缺乏信任，当效果不能满足其期望时，患者对医生的诊疗手段、治疗方案信任风险由此产生。据统计，大部分医患冲突并非源于医疗事故和医疗差错，而是源于患者对医疗效果和态度的不满意、不信任医生出具的治疗方案。

三是不信任医疗机构出具的各种鉴定报告。因为对医疗处置过程、疾病发展机理的了解需要高度专业的知识，患者及其家属一般没有此类知识。因此，当医疗纠纷发生后，不信任则成为了“首态度”，不信任医院出具的有关患者的各种医疗诊断证明，不信任医院等医疗机构出具的医疗事故报告，由于卫生行政部门与医院的特殊“父子”关系，患者甚至不信任政府卫生部门主导的医疗事故鉴定结果。

医疗服务市场中的不信任风险不仅阻断了患者与医院、医生之间进行有效沟通的渠道，而且成为医疗纠纷解决过程中的主要障碍。

(三)逆向选择风险

“逆向选择”理论是由经济学家George Akerlof提出来的，是指在买卖双方信息不对称的情形下，差的商品总是将质量好的商品挤出市场，在交易过程中有一方得到风险信息比另一方要多的时候，逆向选择就会产生 ［11］488－500。在医疗服务市场中，由于不是所有的医院都能毫无差别的提供医疗服务。从理论上讲，医院的管理是分级的，医生也是通过医师资格认定和职称评定来进行规范管理与激励的，这些信息如果能够清晰地传递给患者，可以帮助他们部分判断优劣，因而进行医疗选择。如此，医疗服务市场中逆向选择的风险应该不大。然而，正如阿罗所认为的一样:消费者即使获得了一些信息，也不一定能够做出完全正确的理解，失误的判断很可能导致错误的选择;而错误选择的成本很高，与其他商品相比，在许多情况下它往往具有不可更改性、不可重复性、甚至不可逆转性等特点 ［12］5。也就是说，由于我们的医疗服务市场没有完全开放，医患双方无法自主定价，信息不对称又导致患者在很多时候不能凭借医院分级等信息来判断医院的优劣，加之部分新闻媒体、中介机构对公立医院医疗纠纷进行夸大、不客观地报道和描黑，部分网络媒体甚至失实地通过网页与社交媒体推介部分营利性医院广告，虚假地介绍医院与医生，夸大其医疗水准与“痊愈”案例，导致部分患者逆向选择医疗技术条件差、医疗费用高的医院或医生，当患者没有取得期望的疗效或稍有不满意时就会引发医患冲突。

在信息不对称的前提下，医疗服务市场中存在着多种医患矛盾风险，这些风险如防控不当，极有可能引致医患冲突。医患冲突是医者和患者双方的冲突，具体表现为相互之间或一方对另一方的言语冲突、肢体冲突、声誉损害以及秩序干扰等，严重的医患冲突包括殴打、围攻、甚至暴力伤害对方生命，有时医患冲突控制不当，还可能形成影响较大的社会危机，极大地危害医疗秩序和社会稳定。近年来，我国医患冲突呈明显的上升趋势。如果不采取相应的防控措施，随着社会成员对自身权益越来越重视，社会信息传播越来越迅速透明，医患冲突风险还将日趋递增。

三

以上研究可知，信息不对称导致医疗服务市场中伴生着多种医患矛盾风险，而这些风险又有可能引发医患冲突，医患冲突不断不仅会扰乱医院的正常工作秩序，严重威胁医护人员的人身安全，而且将损害人民群众的就医环境并最终影响社会的和谐稳定。因此，化解医患冲突，需要对医患矛盾风险进行防控。

(一)破除公立医院逐利机制，合理配置卫生资源，防控道德风险

医患关系中存在风险的大小反映了我国医疗卫生体制问题的多少，而医患矛盾的发生不过是现行卫生体制、市场和社会利益群体分化“设置”的结果 ［13］50－52。要防控医疗市场中的道德风险，需要推进和完善现行的医药卫生体制改革，进一步推进医药分开，破除公立医院的逐利机制。一是要探索建立公立医院、医生的科学补偿制度，在降低药品耗材费用、取消药品加成、规范药品使用和医疗行为的基础上，建立符合医学行业特点的薪酬体系与激励机制，以防范医院医生对病人的诱致性消费;二是要加强医患之间的沟通，尽可能做到医疗过程中双方的知情同意，并尽可能规范医疗诊治程序，减少过度诊疗与隐瞒共谋的机会。英国哲学和医学伦理学教授恩格尔哈特提出的“允许原则”提供了解决医患伦理决策分歧的路径。他认为:“在一个俗世的多元化社会中，涉及别人的行动的权威只能从别人的允许得来” ［14］124。也就说，涉及别人的行动需要得到别人的允许，否则就会成为缺乏道德权威的行动。由于医者和患者处在“道德陌生人”的位置上，因此医者的医疗行为首先要得到患者的同意允许，才能减少诊疗过程中的“过度”争议，从而减少道德风险;三是要加大政府的卫生资源投入力度，尤其是在医院基本建设、设备购置、人才培养方面的投入，并向基层医疗卫生服务机构倾斜，缓解群众“看病贵、看病难”问题以及优质医疗资源极度紧缺的局面，要均衡卫生资源的配置格局，构建多层次的医疗保健制度，增加患者的自主选择机会，减少道德风险发生的机会。

(二)改革公立医院管理体制，推动第三方调解制度的建立，防控信任风险

要防控医疗服务市场中因信息不对称所引发的信任风险，一是要进一步明确公立医院的公立性质与主体带头作用，让公立医院回归公益。因为“当医学被渐渐作为一种商业而不是一种社会所认可的行业时，再将医生的决定作为反映在一个专业的医学伦理学之上的道德洞见和判断就是缺乏说服力的” ［15］93。只有公立医院的公益性凸显，患者对于医院或医生诊疗行为的盈利质疑才会减少，信任感才能加强;二是要改革公立医院的管理体制，明确政府与医院的职责和权利。目前，我国公立医院作为事业单位基本上是由政府行政机关主办，这种关系使得政府(卫生行政部门)与医院之间的关系如同“父子”，管理的职责与权利很容易被扭曲。因此，要加快推进公立医院“管办分离”，同时加快对公立医院的价格机制、人事编制、收入分配、医疗监管等多个方面的体制机制改革，以降低医患之间的“信任风险”;三是要构建第三方医疗纠纷调解机制。目前我国解决医疗纠纷的途径有双方协商、卫生行政机关裁决、法院诉讼等三种制度化方式。但这三种方式都各自存在一定的问题:双方协商调解难以达成共识，而且强制性不够容易毁约;法院诉讼尽管可行，但是费事、费时，又增加当事人的诉累，还容易将小纠纷酿成大案子，容易引发上访缠讼;而卫生行政机关的裁决又会因为卫生行政部门与医疗机构之间的特殊关系，公信力不足。这直接导致医患双方自我寻求解决问题的非制度化途径，而且成为医患关系信任风险的集中体现。因此在信息不对称的前提下，完善制度化的医患纠纷化解机制，要引入包括法律、行政、卫生专业技术等人员在内的第三方机构调解机构，具体而言，可以由司法部门牵头，医务人员、法律人员、行政人员等组成调解机构，按照规范的程序和调解规章开展医疗纠纷调查，组织双方调解，制定调解协议或司法建议书。通过医患双方都认可的第三方调解机构进行调解，可以有效防控信任风险。

(三)创新医疗补偿支付方式，加大医疗秩序整顿力度，防控逆向选择风险

要防控逆向选择风险，一要增加医院信息公开化、透明化的程度，卫生管理部门要及时向公众公开医院的各类信息，医院也要通过网络、宣传栏等途径，及时更新和公告医院的诊疗手段、技术水平、医生服务、诊疗价格等多种信息，方便公众了解与自主选择;二要大力探索医疗保障支付方式，创新医疗补偿支付制度，例如可以推进按病种付费、按人头付费、按服务项目(组合服务)付费等付费方式，尽可能减少医疗过程中付费的随意性，实现医疗服务价格的透明化，以缓解信息不对称所导致的逆向选择风险。三是要整顿医疗卫生秩序，通过联合执法，加大力度打击医疗领域的虚假宣传、夸大宣传，加大力度打击非法行医、无证行医的行为，防止医院之间无序、恶性竞争，防控逆向选择风险。

(四)完善社会医疗保障制度，构建医疗风险防控机制

对医患矛盾风险进行防控，健全相关制度，构建医患矛盾风险防控保障机制是关键。首先，应加强相关法制建设。目前，在医疗服务领域，我国相关的法律制度尚不健全。没有专门的法律来调整医患矛盾，仅有的法律制度定位也不明确，包括“公益论”、“医疗合同论”、“医疗消费论”以及“侵权行为论”等等 ［16］74，导致医患冲突发生后，医患双方在司法实践过程中矛盾重重。为此，我们要加强法律制度建设，健全制度保障机制，要出台专门的法律制度，准确界定医患矛盾性质，尤其要准确界定医患冲突性质，完善医患冲突的适用法律;要加快制定《医疗机构治安管理条例》，将医院列为公共场所，加大对医院、医生的人身安全保障，防范冲突风险;其次，针对医患矛盾风险的防控和化解，要构建医疗纠纷防控的专门机构，这个机构由卫生部门牵头设立，并与公安、调解、司法等多部门进行联动协调，医院、医疗纠纷化解专门机构要建立有效的突发事件应急预警方案。医患冲突发生后，依据医患冲突发生的激烈程度与分级，能迅速启动应急方案;再次，要进一步完善我国社会保障制度，建立起符合人民群众卫生需求的医疗保障体系，并逐步提高医疗保障水平，减轻群众医疗负担，要推动各类医疗保险经办机构与定点医疗机构之间通过公开、平等的谈判协商，降低医疗服务价格，更好地实现风险分担，同时充分发挥医疗保险机构、政府行政管理机构对医疗服务行为和价格的调控和监管，合理规范价格，有效控制医疗成本;最后，要采取有效的宣传以及应对措施，利用网络、传统媒体等正确引导社会舆情，营造和谐的舆论环境。