足底内侧皮瓣游离移植重建手掌部组织缺损

王 祎，戴黎明

我院2012年10月～2014年5月采用足底内侧皮瓣游离移植修复手掌部组织缺损27例，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组27例，男性19例，女性8例;年龄22～54岁，平均32．7岁。机器碾压伤13例，道路交通伤4例，电锯伤8例，烧伤后瘢痕挛缩2例。24例创伤患者均为亚急诊修复，3例烧伤后手部瘢痕挛缩行瘢痕切除松解后一期修复。皮瓣修复面积为2cm×3．5cm～3．5cm×6cm。

2 手术方法 采用全麻或臂丛神经阻滞联合蛛网膜下腔阻滞麻醉。清除创面肉芽组织。内踝前缘延续线与足底内侧缘的交点，向第1、2跖骨头间引一直线，为皮瓣设计的轴心线。在足非负重区设计皮瓣用。在深筋膜与足踇收肌之间向肌间隔游离，并在肌间隔内侧向深层显露，牵开足踇展肌与足踇短屈肌，在踇展肌与趾短肌间仔细寻找足底内侧动脉、内侧支及其发出的皮支。切开皮瓣外侧缘，在深筋膜与跖腱膜之间，向足底内侧肌间隔分离，并在足底内侧肌间隔的外侧向深部剥离，牵开趾短屈肌，结扎足底内侧动脉干远端后，在踇展肌与趾短屈间隙内解剖出足底内侧血管主干及伴行的足底内侧神经，在足底内侧神经主干上分离神经束作为皮瓣感觉神经，避免切断足底内侧神经主干。将血管向近侧胫后动静脉分离至足够的长度。只有足底内侧血管蒂与足部相连时，观察皮瓣血供良好后于近端切断。血管蒂与鼻咽窝处桡动脉及伴行静脉或指总动脉及伴行静脉吻合，将皮瓣内皮神经与创面内指总神经或指神经断端吻合。足部供区取腹股沟处中厚皮片移植。

3 结果 本组皮瓣全部存活，供区皮片存活良好。1例发生动脉危象，2例发生静脉危象，经血管探查，后存活。术后有22例获得7个月～2年随访，平均9个月。6例再次手术行瘢痕松解术。修复后皮瓣质地好、耐磨、外观满意，皮瓣两点辨别率为7～11mm，平均8．9mm。手部手指肌腱总活动度测定(TAM)评分［1］:良3例，可19例，差5例。供区未见溃疡。随访期间患者行走未见明显异常。

讨 论

1 手术优缺点 足底内侧皮瓣首先由Morrison等［2］于1983年报道，该皮瓣有以下优点:(1)外观与手部皮肤相似;角化层厚，耐磨擦，皮瓣内有皮系韧带，皮肤滑动小，利于持物;(2)该供皮瓣区位置隐蔽，并且对足功能影响不大;(3)因其解剖位置恒定，血管蒂长、口径粗，足内侧皮瓣尚有皮下浅静脉及伴行静脉两套回流系统［3-4］;(4)足底内侧皮瓣内带有感觉神经蒂，术后皮瓣可有良好的感觉。缺点:皮瓣切取范围有限，不能修复大面积皮肤缺损，传统认为最大切取面积在10cm2左右［5］。

2 手术注意事项 (1)术前应常规采用超声多普勒探测足底内侧动脉的情况，术中应先在内踝后切口探查胫后动脉及足底内侧动脉的存在;(2)术中应彻底扩创，清除创面内肉芽组织，避免感染及肌腱黏连;(3)术中充分止血，避免术后皮下血肿形成，影响血运;(4)可在皮瓣设计时边缘设计小三角瓣，嵌入受区创面，将直线伤口变成“Z”字伤口，避免瘢痕挛缩。

［1］潘达德，顾玉东，侍德，等．中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］．中华手外科杂志，2000，16(3):130-135．

［2］Morrison WA，Crabb DM，O’Brien BM，et al．The instep of the foot fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects［J］．Plast Reconstr Surg，1983，72(1):56-65．

［3］钟世镇，徐达传，丁自海．显微外科临床解剖学［M］．济南:山东科学技术出版社，2005:103．

［4］彭俊良．足弓内侧筋膜岛状皮瓣修复足跟软组织缺损［J］．临床骨科杂志，1998，1(1):56-57．

［5］钟世镇．显微外科解剖学基础［M］．北京:北京科学出版社，1995:214．