身份、关系、角色：医疗改革媒介话语中的医患建构

2015-02-21陈欣钢

现代传播-中国传媒大学学报 2015年5期

■陈欣钢

■陈欣钢

医疗改革是由政府推动的制度改革，旨在改善医疗卫生现状，保障国民拥有健康身体的权益。医生和患者在媒介话语中的角色分殊，使得他们在医改话语中呈现的形象不尽相同。患者在不同的叙事框架中分别代表就医个体和病患群体；医者形象的集合也呈现两极分化的特点。媒体中介性在现代医疗与日常生活中的作用更为明显。医患之间对立关系的形成固然存在医疗领域的制度性因素，但同时也是被社会历史文化建构起来的，反之亦能影响社会行为。

医疗改革；医患话语；建构

大众媒体用“讲故事”的话语方式描述社会议题。就医疗议题而言，无论是专题报道、树典型报道，还是现象批评、深度调查，构成文本的主要内容都是以医生和患者为主要角色的新闻故事。医生与患者是医改媒介话语中的故事主角，却未必是新闻报道的话语主体。他们常常以“代言人”的身份出场。医生和患者在媒介话语生产中的角色分殊，使得他们在医疗改革话语中的呈现形象也不尽相同。医改媒介话语虽然是选择性地放大了部分真实，却反过来建构了医患关系、医生与病人角色的社会真实。那么，在讨论改革成效、描述就医场景的新医改话语中，哪些患者在“讲述疾痛”？医生的对立形象又是怎样被塑造出来的？这反映了话语生产机制的哪些弊端？本文将着眼于医生、患者、媒体三者间的互动逻辑，试图对这些问题进行解答。

一、“中国病人”：谁在讲述疾痛

跟住房、教育、养老等其他热点民生议题相比，医疗改革触及全体国民，是“人人都有发言权”的社会议题。人们社会身份的差异决定他们在不同的社会范畴中具有多元属性，而医疗体系可以将整体二分为病人与非病人（潜在病人）。“生命必然终结”的常识甚至可以忽视两者差异，带给人普遍的危机感。尽管医疗知识和就医经历已成为公众普遍具有的现代性常识，并非所有人都有在大众媒体“登台”述说的权力。媒体呈现的患者是新闻故事的直接参与者或利益相关者，一般而言是处于医疗社会事件中的个体。

新闻来源决定着医疗改革报道的话语主体，“掌握了对事实进行定义、设定解释框架的主动权和话语权”①。在现有的话语生产机制下，患者以怎样的姿态出场，要看选题来自何种新闻源。在医疗改革报道的新闻源中，除去来自地方媒体和互联网的“二手消息”，直接的新闻源渠道是官方消息、条线消息和群众报料。这就是说，在参与新闻话语生产的患者中，一部分以个体身份出场，另一部分则是医疗机构和官方话语的代言人。

1.代表个体的患者

对于医患纠纷、看病难／看病贵、调查监督这类来自“非官方话语”的事件型选题，如果被采访者是新闻故事的直接参与者，即与事件有直接的利害关联，那么出于对自身境况的关切，病人或潜在病人在获得表达机会时通常是情绪化的。在市场化医疗卫生体制下，患者群体长期被视为医患对立中的“弱势”一方。即便是对无直接利害关系的旁观者进行随机采访，受访者作为潜在病患也倾向于站在同为话语主体的患者立场。在此类选题中，患者话语以个体利益诉求为主，事件所涉及的医疗与社会制度中的深层复杂矛盾往往不会被强调。

以个体身份出场的患者一旦以媒体形象出现在公众视野中，就将媒体权力与自身权益绑定在一起。社会医疗语境中“艰难求医”“无钱看病”的现实问题在新闻媒体上得到再现。几乎所有弱势群体的医疗报道都能够得到社会力量帮助。如医疗纠纷中的受害患者得到行政部门的关注，出面进行协调；更多的是无钱就诊的病人获得来自官方和民间的捐款。不少患者接受采访的动力，就是将解决就医难题的希望寄托于“出镜”后得到社会舆论的关注。媒体报道后疾病被治愈、纠纷被平息、黑幕被揭露似乎是此类报道最圆满的结局。患者借助新闻媒体为自身遭遇“讨说法、求公道”，媒体生产者也对“惩强扶弱”的话语方式驾轻就熟，成为制度缺憾下社会资源的调配者。在医疗纠纷和揭黑报道中，患者（以及潜在患者）利益与媒体利益具有了重合的部分。尽管大多数情况下进入媒介话语的底层患者会得到社会力量的帮助，但这对于媒体行动者而言，报道悲剧角色的主要目的是讲故事。拍摄对象收获社会救助仅作为报道播出后的“副产品”。那么将病患搬上大众媒体之后，使他们形成了另一种“被消费”的景观。观众在围观的同时完成了他们的“消费”，消耗品恰恰是受着病痛折磨的病患。

2.为“群体”代言的患者

相反，政策讨论、实施效果这类来自官方新闻源的非事件型选题强调的不是故事中的矛盾冲突，而是通过典型个案累积作出医改实施成果的正面评价。这就需要使出场患者作为改革受惠者的群体代表发言。选择怎样的个体来代表公众的总体意见？既然新闻故事主角的出炉未经科学调查与抽样，那么群体代表的身份实际上是新闻生产者赋予的，他们在典型报道中成为了媒体生产者的代言人。2011年12月27日《焦点访谈：医改成果百姓分享》是新医改施行三年的总结报道，节目中包含两个患者个案：17岁的陕西省邑县太村镇杨坪村村民杨军龙和68岁的黑龙江齐齐哈尔市矿勘社区居民吴捷。患者的新医改代言者身份由标题、导语、解说词等节目文本赋予。例如，“杨军龙是旬邑县第一个获得新农合大病补助的人。他的事例实际上是全民基本医疗保障制度的建立和完善的具体体现”。通过一老、一小，一个来自城市、一个来自农村的患者个案得出“一张世界上最大的医疗保障网已经基本形成”之结论。类似的成果总结报道是2010年5月21日的《焦点访谈：新医改一年间》。节目将安徽省肥西县67岁的侯世英老人医药费下降的例子作为“实施基本药物制度的地区药价平均下降30%”的论据；将安徽省长丰县农民韩普突发脑梗塞在村卫生室得救的例子作为“夯实基层医疗服务体系”的论据。此类报道选题并未深入患者个体的就医场景，而是通过患者体会、感受的片段自述，作出“新医改成果”的他述。实际上，此类新医改话语中的患者代表的是作为新闻源的官方话语，是社会主流价值对国民医疗场景的期待。

尽管全景式报道涉及多个患者就医场景，拍摄对象的选取却始终追求一种一致性，避免因社会阶层差异产生的对比。新中国成立之后，虽然“赤脚医生”的制度化实践将陈志潜“定县试验”的模式延续并发展到了全国，但医疗资源过度集中的问题在建国初期就已出现并且长期存在，分布不均的状态仍然是我国医疗卫生制度最大的难题。阶层对医疗权力的影响是身份与经济地位的综合，既存在全包的事业化医疗，同时又存在经济水平下的社会不平等。这种差异通过同质化的报道对象被抹平，不同阶层的就医场景被遮蔽了。同一个节目文本要么通过底层叙事选择就医场景中无奈的患者个体，要么选择制度改革的受惠群体代表，忽略其他人群。

同样是由病患出场“用事实说话”，然而在新闻生产者设定的叙事框架内，事实的深入程度、截取就医情境片段或整体的差别带来“中国病人”在媒体话语中的角色差异。在讲述自身就医难题的苦痛时，出场患者代表的是个体，个案之外就医场景中的大多数患者被媒介框架排除在外；在政策制度的总结报道中，他们就成为受惠群众的集体代表。

二、医患关系的分裂话语

媒介建构的医者形象对立同样也是医疗图景话语冲突的体现。无论是市场化医疗体制还是回归公益的“去市场化”医改模式，医疗机构和医生作为服务提供方都处于转型过程中各方矛盾聚集的焦点。医生既承担着救死扶伤的责任，又在现代性制度化诊治活动中被置于与患者对立的角色，以药养医制度下的逐利机制更加剧了医患之间的矛盾冲突。随着公众对医疗体制不满的抒发，过去的十多年来种种舆情激荡升温，将医院和医生作为主要责难对象，医患互信缺失渐次升级。“资料显示，2002年，全国医患纠纷有5000多起，2004年上升到8000多起，2006年则超过了1万起”②。吊诡的是，在关于医改路径和实践经验的媒体话语中，医生和医疗机构并未以强势的话语主体身份出场，而是作为就医场景、医患对立的被动参与者和应对者。

在医患关系选题的报道中，医者形象的集合呈现两极分化的特点：出现在典型框架中的医生始终以白衣天使、救死扶伤的积极正面形象出现，与患者之间变现为鱼水相依的和谐关系；医患纠纷报道中的医生和医疗机构则被置于患者的对立面。官方话语介入“医—患”关系模式媒体报道的动机较小，话语呈现的差异主要来自新闻源对报道的影响和期待。新闻生产者“只不过是接受了其他传达者传达的信息，并利用各种引语形式把其他传达者的话语转换成了自己的话语”③。因而在不同医疗议题中“出场”的角色分殊，已为其媒体形象定位。

1.典型报道中的医者形象

在关于医者的典型报道中，新闻故事的主角是医疗服务的提供者，即医院或医生。报道内容主要包括以下主题：医疗机构攻克医学难题、医院真诚服务患者、医生钻研医术、为病人无私奉献。此类选题的一致特点是并非来自突发或具有时效性的事件，就新闻来源而言，主要是报道任务或是医疗机构主动提供给条线记者的先进个案。受访媒体记者说，医院和医生的正面报道选题主要来自上级布置的报道任务，部分是跑口记者从医疗机构获取的消息源，“这些选题的创作空间很小，接受新闻源选题就意味着按照提供者的预期设置叙事框架”④。如《焦点访谈：精研医术造福病患》属于医疗机构的典型报道，以解放军总医院攻克重度脊柱畸形的案例为主要内容，并将医疗条件的改善归入新医改“切实解决看病难看病贵”的成效。《焦点访谈：情系患者爱洒天山》属于医生的典型报道，主要人物是武警新疆总队医院院长庄仕华，片头即为专题式正面报道定调——“今天让我们来认识一位军医。30多年时间里，他用精湛医术解除了几十万名患者的病痛；他巡诊走过的路累计有40多万公里，足迹踏遍天山南北，把健康和温暖带给各族群众。”类似的电视报道选题有《昆仑山上“大医生”》《用真情守护生命》《妙手仁心吴孟超》《用爱温暖你的心》《仁医葛宝丰》等等。这些医生形象的正面报道构成主流媒体“医患关系”选题的主要部分，节目立足于树典型，却鲜有触及他们在医疗实践中的困境与无奈。可见叙事框架模式化对生产实践的束缚。

2.医疗纠纷报道中的医患冲突

关于医者的另一类选题是医疗纠纷，新闻故事的主角包括纠纷双方的相关医生和患者、家属。人们的就医机会和权力涉及生死，极易在社会舆论中引发群情激昂的讨论。在医患纠纷的媒体报道中，患者一方通常以弱者形象出现，而市场化的医疗机构与医生则被绑定了“缺乏良知”“唯利是图”的刻板印象。市场化医疗体制下的医患矛盾已充分暴露并影响至今，冲突的核心原因是医疗服务提供者的市场化逐利机制造成的医患关系紧张。尽管医生被视为享有较高社会声誉的强势者，他们却大多认为自己是媒体中的“弱势群体”。近年来医患冲突不断升级，暴力伤害的恶性事件频发。“过去十年间，冲击医院的恶性事件在以几何级方式增长……在太原召开的一个关于医疗纠纷全国性的内部会议上披露，全国医疗纠纷以每年100%的速度增长”⑤。然而，在新闻生产实践中，不少媒体在不知原委的情况下就冠之以“医患纠纷”之名各打五十大板；网络话语中更可见对医疗制度不满的大众被称为“为民除害”。在人民网哈医大事件的新闻简讯中，有超过半数网民在“读后心情”的评论反馈中选择“高兴”。从北京同仁医院徐文被砍伤，到哈尔滨医大医生被捅致死，医患矛盾不仅未在新医改“制度完善”的追求中得到缓解，反而折射出大众面对就医难题时将矛头直指医疗从业者的病态宣泄。

新医改施行前，《新闻调查》的两期节目《眼球丢失的背后》和《天价住院费》被视为医疗纠纷电视深度调查的典型之作。《新闻调查》作为首次披露哈医大二院“天价医药费事件”的主流媒体，引领了各家中央、地方和专业性媒体的讨论热潮，大多数媒体未加审视地直接引用了央视的调查文本和观点，进一步提升了该事件中医疗机构负面形象的舆论影响。

除了率先报道为其他媒体的追踪报道设置“新闻鼻”⑥之外，电视声情并茂的报道方式也会强化冲突事件中的矛盾。媒介研究者已经认识到影像话语相对于其他媒介话语的特殊性，如“可以制造文学批评家们所说的真实效果，让人目睹并相信影像所展现的一切”。这种特殊性，更容易激起人们的负面情感。在医疗新闻的报道中，以调查和监督等预设立场下做出的新闻报道，表现的大多都是患者义愤填膺的表述，结果就是将医生与患者置于对立面上，建构并强化这样的医患对立。新医改施行后，随着恶性伤医事件的频发，主流媒体“对徐文事件、哈医大事件等此类伤医选题的报道极为谨慎”⑦，仅在日常新闻中可见以官方口径为主的中立报道，这表现出主流媒体一定程度的自反性。

三、医患对立中的媒体角色反思

大众媒体是社会在“与自身沟通”过程中的一个必要的联结与中介系统⑧。媒体中介性在现代医疗与日常生活中的作用更为明显。医疗与人原本是一种直接互动的自然社会关系。现代医疗制度下医生与患者、患者与家属的分离将人们与医治的过程和仪式分隔开⑨，媒介就成了医疗知识极为重要的中介。将医院视为一般的社会机构，那么它就符合戈夫曼的界定，是由一些固定的障碍物所环绕的、一种特殊的活动有规则地发生于其中的场所。“在社会机构的界墙之内，存在着由表演者组成的剧班，他们彼此合作，向观众呈现特定的情境定义”⑩，医疗活动与社会日常生活的隔离，也就带来了对疾痛的叙述在感官上的不可验证性。媒体对于医患纠纷的报道，“往往以过于笼统的描述取代了经过严谨验证的结论”(11)，有选择性地直观展示含有预设立场和意识形态倾向性的“暴力图景”。

医患之间对立关系的形成固然存在医疗领域的制度性因素，但同时也是被社会历史文化建构起来的。媒介建构的医者形象既由社会现实和历史文化决定，也会对社会行为产生影响。以医者的媒介形象这个文化概念为例，西医引入中国之初，医生的标志性符号“白大褂”被认为“犹如乡间丧服，是死亡的标志”(12)；在政治话语中，医患关系被表述成“阶级感情”，医生成为与病人并肩作战共同面对疾病的“亲密战友”；在以“抗击非典”为代表的国家民族危急时刻，一线坚守岗位的医护人员被誉为“白衣天使”；在医疗体制的制度性缺陷暴露出来的时候，医生又被贴上“白狼”等标签。对此，从医六十余年的张金哲教授认为，虽然医疗卫生系统的外部制度几经更迭，但“医生的职业道德与追求并没有太大的改变”(13)。将这种中介性放大到今天的日常医治行为中，媒介建构出来的医疗图景必然也会直接影响患者就医行为和医生的诊疗活动，也就是直接影响人的日常生活行为。解放军302医院的李捍卫教授说，医生是一种双重意义上的高危职业。“不少致命的疾病都有很强的传染性，医生、护士在诊断、手术这些过程承担了很大风险，有很多被传染甚至致死的例子，却很少被公众了解”。而患者和家属对医疗知识的不了解和个人情感因素，会将治疗失败完全归咎于医生和医院。“这直接造成了不少医生用最保守而不是最有效的疗法对危重病人和疑难杂症进行治疗”(14)。

在医生、患者、媒体三方话语主体的互动逻辑中，大众媒体承担了“再现疾痛”的主导者地位。新闻生产对医疗场景的介入不仅呈现了媒体框架内的现实图景，而且创造了现实。“新闻从业者加工的素材大多是真人真事，但通过报道中的选择、凸显、架构、遮蔽和塑造，他们在真人——读者和观众心目中留下一种印象，并让读者和观众在其生活中作出回应”(15)。媒体经常性地变换自身角色来适应不同议题的新闻生产实践，在话语空间和生产机制的左右下建构媒介现实。

一方面，新闻生产机制本身必然造成对事实以及事实讲述者的选择。在医改语境下医疗场景的报道中，媒体行动者根据新闻常规的约束和压力选择“登台”发言的医生和患者，并通过媒介框架为他们赋予特定的身份。就医改话语的主体性而言，新闻报道的立场由新闻源决定。本文电视节目样本中的医者形象选题几乎都来自官方新闻源。官方话语对医生和医疗机构报道的预期乃是“树典型”；医患纠纷选题的新闻源往往是患者，对自身利益的追求使他们自然而然地站在医者的对立面。因此，医疗制度缺陷中的医者群体通常处于“失语”状态，无法代表自身利益发言。

就媒体行动者而言，新闻报道倾向于代表在医疗迷局中处于弱势地位的就医者，往往带着“惩强扶弱”的思想和预设立场架构这样的选题，自然地站在医疗机构和“无良”医生的对立面。在社会学家的眼中，医生角色和病人角色是互补的，相互依赖的；一方需要另一方。没有病人角色，就没有医生角色，而没有医生角色，也不会有病人角色(16)。受制度变迁影响的不仅是患者，同时也有医生。医生受到的来自医学技术、制度和患者的多方压力很少在大众媒体上得到展现。此时作为医疗服务提供者的医院与医生通常是失语的，他们无法在医患对立的媒体框架内表达因承担制度调整所带来的无可奈何，更难获取干预新闻报道的能力。正如央视新闻中心记者所说，医疗纠纷中的患者会“绑架”媒体对医院进行施压；有的记者可能在选题故事性和矛盾冲突的追求中，义愤填膺地成为受害患者的代言人(17)。

另一方面，媒体传播形式和传播过程会强化上述偏向。效果研究已有充足的量化材料证明大众媒介与公众健康行为、社会暴力行为之间的关联(18)。就产制而言，媒体社会呈现的流水线生产过程向来缺乏创造性，因而是在强化既有经验和隐喻。当媒体表述与公众观念和意识相契合时，观念得以强化，形成社会情感动员。由于大多数受众都曾有过“看病难、看病贵”的遭遇和体验，调查框架下进行的批评性报道无疑能够赢得更多受众的共鸣，在传播过程中往往具有很强的“穿透力”和“杀伤力”。例如迈克·摩尔的纪录片《医疗内幕》（Sicko）中用来批判美国医疗保险体制的解说词，“未能享受医疗保险的人们不得不为自己的身体器官讨价还价并作出牺牲和让步”，通过比喻性的批判话语将公民身体、生命与美国医疗体制的弊端置于对立面。虽然批评报道系媒体人的天然职责，但新闻媒体社会角色的正当性有赖于舆论监督报道中的合理话语方式。就电视媒体而言，演播室的导言、采访的切入点、提问的角度、解说词的文法、评论员的总结都会带有或多或少的倾向性。而当这种“情感总动员”“煽起公众的怜悯或悲愤”时，由于其偶然性，很容易是偏激的和具有攻击性的(19)。因为“媒体设置议程的能力，不仅仅是预言性的；他们塑造出来的形象，在很大程度上，可以变成现实”(20)。

在新医改阶段的新闻实践中，医患关系报道趋于客观冷静。究其原因，一方面来自媒体生产专业领域的自反性，另一方面来自话语空间对相关报道的控制与约束。尽管媒体的自反性通常置身于反观对象之外，这种来自于媒体行动者内部的反思仍具有进步意义。《新闻调查：难以缝合的伤口》是新医改期间央视深度节目唯一的医患纠纷报道。节目在深圳助产士“缝肛门事件”发生一年半后，通过对首次披露事件的记者、当事人、委托律师、监管部门、医疗专家的采访，还原了由媒体介入报道引发的持久冲突。这期反思媒体医患纠纷报道的节目一经播出立刻引起广泛讨论，在新闻媒体和新闻传播学者中涌现出对媒体医疗报道的反思。

四、结语

作为媒介话语的医疗改革，由一系列不同面向、不同层次的话语实践组成，既包含宏观医疗制度的语境变迁，也包括微观社会生活场景的具体事件。把2009年至2012年央视新医改的报道样本作为总体来考察就会发现，同样是通过新闻故事对新医改的实施效果作出评价和展现制度改革中的就医场景，电视报道却未能呈现一致的医疗改革图景。这种话语冲突主要体现在叙事框架对立和医生、患者参与话语生产的身份差异上。

同时，大众媒体描绘的医疗场景同样反作用于社会现实的建构，影响医疗领域的社会实践。在医、患、媒的互动逻辑中，大众媒体一定程度上加剧了医生与患者之间的对立隐喻，其社会中介性存在局限和偏向。报道个案累积在一起，对形塑公众整体认知中的医者形象、医疗场景现状发挥着重要影响。

注释：

①③ 曾庆香、黄春平、肖赞军：《谁在新闻中说话——论新闻的话语主体》，《新闻与传播研究》，2005年第3期。

② 胡舒立：《舒立观察：中国十年之真问题》，中山大学出版社2010年版，第123页。

④ 对某中央级媒体记者的深度访谈资料，2011年12月7日，北京市朝阳区。

⑤ 柴会群：《医难自治——血案频发：医生为医疗改革滞后埋单》，《南方周末》，2012年4月19日。

⑥ 李金铨：《大众传播理论》，台北三民书局1996年版，第53页。

⑦ 对中央级媒体记者的深度访谈资料，2011年12月7日，北京市朝阳区。

⑧ ［英］丹尼斯·麦奎尔：《麦奎尔的大众传播理论（第四版）》，崔保国、李琨译，清华大学出版社2006年版，第201页。

⑨ 参见［法］米歇尔·福柯：《临床医学的诞生》，刘北成译，译林出版社2011年版。

⑩ ［美］欧文·戈夫曼：《日常生活中的自我呈现》，冯钢译，北京大学出版社2008年版，第203页。

(11)(12) 杨念群：《再造“病人”：中西医冲突下的空间政治（1932－1985）》，中国人民大学出版社2006年版，第333、176页。