介入方法安置生物主动脉瓣的临床应用现状

石卫晨，游雅云，密 娜

(1.成都市第七人民医院心血管内科，四川 成都 610021；

2. 成都市肿瘤医院心血管内科，四川 成都 610021)



介入方法安置生物主动脉瓣的临床应用现状

石卫晨1,2)，游雅云1,2)，密 娜1,2)

(1.成都市第七人民医院心血管内科，四川 成都 610021；

2. 成都市肿瘤医院心血管内科，四川 成都 610021)

当经皮导管人工主动脉瓣植入术(TAVI)首次用于治疗严重主动脉狭窄以来，手术的可行性、复杂性及其短期临床效果一直都是主要的讨论焦点。基于部分研究结果,我们可以很清楚地得出一个结论：目前，TAVI已成为高危患者的一种治疗方式，但仍遗留的重要问题是瓣膜反流、血管相关并发症和脑卒中，这些都需要持续不断地更新及进步。更多新的装置系统，通过提供比如更精细的手术相关器械，取得更多的手术相关经验，可能会改善这些问题，现在经皮人工生物瓣膜使用了抗钙化等防老化处理。这种TAVI有转变面向低危患者趋势，目前已完成和正在进行临床观察的病例不少，其中位及远期随访结果将提供关键的有利数据，有广泛的推广前景。

主动脉瓣；生物瓣；介入；植入

自2002年经皮导管人工主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)首次用于治疗严重主动脉狭窄以来，手术的可行性、复杂性及其短期临床效果一直都是主要的讨论焦点。基于部分研究结果,我们可以很清楚地得出一个结论：目前，TAVI已成为高危患者的一种治疗方式，但仍遗留的重要问题是：瓣膜反流、血管相关并发症和脑卒中，这些都需要持续不断地更新及进步。更多新的装置系统，通过提供比如更精细的手术相关器械，取得更多的手术相关经验，可能会改善这些问题，现在经皮人工生物瓣膜使用了抗钙化等防老化处理。这种TAVI有转变面向低危患者趋势，目前已完成和正在进行临床观察的病例不少，其中位及远期随访结果将提供关键的有利数据[1]，有广泛的推广前景。

研究[2]表明，年龄>75岁的老年人群结构性心脏病中瓣膜性心脏病发病率高达13.3%，外科手术治疗仍是重度瓣膜病变患者的首选治疗手段，但对于高龄、合并多器官疾病、有开胸手术史以及心功能较差的患者，Euro-SCORE和(或)STS评分高，外科手术死亡率高，甚至部分患者失去了手术机会。2002年，Cribier等[3]首次将TAVI应用于人体并取得了成功，此后TAVI技术快速发展。据不完全统计，全球有40多个国家和地区开展此项技术，累计开展例数已超过15万例，对TAVI的开展也有了进一步的认识。现在外科不再是更换心脏瓣膜的唯一技术[4]。然而，在广泛使用和应用之前为了降低风险，新的前瞻性随机研究来正确评价这些操作程序是非常有必要的[5]。

1 主动脉瓣结构

1.1 老年主动脉瓣狭窄是属于结构性心脏病的一种 结构性心脏病是一组非冠状动脉心脏病，范围从间隔缺损到获得性心脏瓣膜病。结构性心脏病属于新的经皮介入分支，有几种特征：(1)多数疾病需要多学科的方法，包括心脏影像学专家、临床心脏病专家、介入心脏专家、介入儿科医师、心脏外科医师及其他人；(2)选择的患者会从经皮介入获益与一个周密的研究是必不可少的；(3)需要持续的训练，需要有治疗不同疾病选择不同材料和装置的知识；(4)心脏的导管实验室应当适合做杂交手术的程序操作[6]。

1.2 解剖影像意义在过去的20年，瓣膜心脏病临床治疗和评估所取得的主要进展源于非侵入心脏成像模式的出现[7]。3D数据提供给研究者能在患者特意层面建立心脏瓣膜立体几何。瓣膜几何重建、组织特性模型及负荷和边界的定义有利于心脏瓣膜功能和介入的真实计算重建的分析。

对于当前锚定导管植入的主动脉瓣，主动脉环是重要的解剖结构。主动脉远端到瓣环有左冠窦、右冠窦、无名冠脉窦，是主动脉根的隆起部分，主动脉窦远端在窦管结合处与升主动脉连接这一主要解剖结构必须清楚，以免在操作中误伤冠状动脉和其他结构。当纤维组织比心室肌强很多时，在介入植入瓣膜过程中主动脉破裂一般是不会发生的[7]。

2 TAVI的应用研究

2.1 球囊与换瓣 MSAVR和NHLBI是2个有重要意义的研究[8-9]，虽然结果表明经皮主动脉球囊扩张术对血流动力学的改善仍不及瓣膜置换术，但其对症状的改善仍然显著，这也是这一技术仍被应用的原因。但长期随访后观察发现，球囊扩张的效果完全消失，单纯球囊扩张手术未能改变主动脉瓣狭窄的自然病程[10]。也正是基于这很高的手术风险和有限的手术效果，这项技术也趋于淘汰的地位。

2.2 外科与TAVI比较 CoreValve US Pivotal Trial(HighRisk)随机对照研究[11]共纳入795例外科手术高危的重度主动脉瓣狭窄患者，随机行外科主动脉瓣置换术或经导管CoreValve置换术，随访1年结果表明TAVI组主要终点事件(任何原因死亡)显著少于外科手术组(14.2%∶19.1%)，主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)降低近7%(20.4%∶27.3%)，提示经导管CoreValve瓣膜置换术优于外科主动脉瓣置换术。

PARTNER研究是迄今为止唯一的TAVI 分别与保守治疗和外科换瓣术进行头对头比较的前瞻随机对照研究[12]，比较了不适合行外科手术的主动脉瓣狭窄的患者，使用Edwards支架TAVI治疗与传统保守治疗方法，比较其研究结果，术后30 d随访TAVI组全因死亡率要高于传统治疗组，但无统计学差异。TAVI组30 d大出血发生率血管并发症脑卒中发生率均高于传统治疗组，但术后1年的随访，TAVI组的全因死亡率和心血管死亡率均显著低于传统治疗组。同时比较了TAVI(使用Edwards支架)与外科换瓣治疗术的研究结果，二者术后30 d及术后1年的全因死亡率无明显差异，2组在减轻症状和提高心功能方面疗效相似。并发症方面TAVI组脑卒中和血管并发症发生率高于外科换瓣组，而大出血和新发心房颤动的发生率，外科主动脉瓣换瓣术组明显高于TAVI组。研究表明TAVI可以作为严重主动脉瓣狭窄而外科手术风险较高患者的替代治疗。所以基于PARTNER研究结果，美国FDA批准了Edwards支架TAVI用于不能手术的严重主动脉瓣狭窄的患者。

在行CoreValve人工生物瓣膜和Edwards SAPIEN瓣膜置换早期，通过多普勒检查，二者均展现出非常好的血流动力学。在换瓣术前，实际跨瓣压为42.6～52.2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，换瓣术后2年，其值降至5.0～12.1 mmHg，换瓣术后3年，降至6.0～12.1 mmHg，换瓣术后5年降至11.8 mmHg。与早期外科生物瓣膜置换术得到的相关数据相比，经皮瓣膜置换术往往有相同的有效瓣膜开口面积，并且有较低的实际峰值速度和跨瓣压。据相关报告，外科主动脉瓣置换术后，其跨瓣压每年增加0.6 mmHg，TAVI术后，其瓣膜血流动力学及瓣膜开口面积均非常好。Ussia在文章中指出，实际主动脉瓣开口面积在术后3年随访中是稳定的。Gurvitch和Toggweiler的研究表明：在3～5年随访中，主动脉瓣瓣膜面积平均每年下降0.06 cm2，Gotzmann的研究表明最严重的主动脉瓣狭窄，在3年的随访中平均狭窄大约0.1 cm2，Rodes Cabau的研究表明，在2年随访中，瓣膜狭窄得非常小，并且在3～4年随访中没有更进一步的改变[1]。

虽然大量注册信息和随机临床试验证明了TAVI方法的有效性，但仍局限于老年高危患者的治疗，因为该技术新兴不久，对可用CE标记的人工生物瓣膜的长期耐久性的评估不太可靠[13]。从意大利研究所得出的最新多中心分析报告了1组TAVI术后患者的临床观察结果，这组患者是经目前正式上市使用的自膨式CoreValve换瓣装置，行TAVI术后长期随访的患者。2014年经导管心血管治疗(transcatheter cardiovascular therapy，TCT)年会公布了PARTNERIB(in-operable)5年随访结果，提示与标准治疗相比，TAVI在全因死亡率(71.8%∶93.6%)、心血管死亡率(57.3%∶85.9%)、再次住院率(47.6%∶87.3%)、心功能改善(Ⅲ∶Ⅳ=14.3%∶40%)方面均有明显获益[14]。

2.3 病情轻重者比较 ADVANCE[15]等结果显示：TAVI手术即刻成功率高达93.8%～98.4%，30 d生存率为82.2%～92.9%，1年生存率为76.1%～84.2%，表明TAVI对重度症状性主动脉瓣狭窄患者是安全可行的。有报道显示在更年轻、风险更低的患者中，TAVI有减少死亡和心血管事件的趋势[16]。GARY实验提示病轻者与重者同样获益[17]。很少有研究提到5年的长期血流动力学方面的随访数据。经外科生物瓣膜置换术后，往往10～15年会失访，但如此长的随访，在经TAVI术后的高危患者将很难随访到[1]。

3 瓣膜材料研究

3.1 应用瓣膜种类 在分析临床试验中，所有的数据包括了使用以下3种瓣膜后所得到的临床观察结果[1]。这3种瓣膜分别是：美国美敦力公司的CoreValve人工生物瓣膜、Edwards SAPIEN生物瓣膜及Cribier-Edwards瓣膜。CoreValve人工生物瓣膜是一种固定在自膨式镍钛合金支架上的瓣膜，第一代CoreValve人工生物瓣膜由牛心包瓣膜组成。最新一代是由猪心包瓣膜组成的，根据瓣膜直径，瓣膜型号分为23 mm、26 mm、29 mm和31 mm。Edawrds SAPIEN瓣膜由一种牛心包瓣膜组成，是固定于钴铬合金支架上的球囊扩张型瓣膜，它的型号有23 mm、26 mm和29 mm。Cribier-Edwards瓣膜是由3个牛心包瓣叶组成的球囊扩张型瓣膜，它的型号有23 mm和26 mm。

3.2 生物瓣膜的实验 评估使用第三代CoreValve人工生物瓣膜，做TAVI的患者观察3年临床和超声心动图的结果[13]。意大利CoreValve TAVI注册表，从2007年6月到2008年8月有181人的3年随访[13]分析。所有原因的死亡率在第1年、第2年、第3年分别为23.6%、30.3%、34.8%。心血管原因的死亡在第1年、第2年、第3年分别为11.2%、12.1%、13.5%。根据精确的死亡率，主要原因为脑卒中、心肌梗死，甚至危及生命的出血，推算出生存率在第1年69.6%，第2年63.5%，第3年59.7%。肾功能不全患者曾在3年随访的死亡率较高(49% vs 29.2%，P=0.007)；此外，患者主要的术后的和危及生命的出血，在术后30 d内死亡率最高(21.6% vs 2.8%；P<0.001)，这个结果是由3年的随访作为依据的(62.2%对27.7%；P<0.001)。平均压力梯度从TAVI前的52.2±18.1 mmHg下降到TAVI后1年的10.3±3.1 mmHg(P<0.001)；主动脉瓣口面积从0.6±0.2 cm2增长到1.8±0.4 cm2[13]。

3.3 结构性瓣膜退化 3年的随访期间这些结果保持稳定。在大部分患者中观察到的瓣周漏中，没有病例发展为中度或重度反流情况。没有病例观察到瓣膜结构恶化。这项研究表明，3年随访指出使用18-Fr CoreValve ReValving System的TAVI与有症状的高危主动脉瓣狭窄患者的持续临床和心血管功能的益处相关[13]。我们发现关于TAVI术后结构性瓣膜退化的病例报告有8例。其中1例是在经CoreValve人工生物瓣膜置换术后5年发生的。此患者进展为严重主动脉瓣狭窄，通过外科瓣膜置换术后成功治愈。另有报告称：行CoreValve人工生物瓣膜置换术3年后出现了严重主动脉瓣膜退行性反流，这种退行性变是由瓣膜脱垂导致的。此患者接受了瓣中瓣(Valve-in-Valve)TAVI术后成功治愈。另外2例主动脉再狭窄是由Gotzmnn报告的。其中1例发生在TAVI术后第2年，另1例发生在TAVI术后第3年。这2例患者经TAVI术后生存期为3年，心脏功能分级为NYHA分级3级[18]。Toggweiler等[19]报告了3例TAVI失败的病例，1例伴有中度瓣膜反流(Cribier-Edwards瓣膜置换术后5年)，1例伴有中度狭窄(Wdward SAPIEN瓣膜置换术后5年)，另外1例出现多种并发症(Cribier-Edwards瓣膜置换术后5年)。据一个荟萃分析，1例65岁老年男性患者行外科生物瓣膜置换术后，再次手术风险率为28%，与瓣膜相关性疾病发生率为47%[20]。

瓣膜退化是由免疫因素、动脉粥样硬化及经戊二醛固定后的生物瓣膜引起的。这种固定方式可降低异体移植物的抗原性。但由于其固定方法破坏了细胞膜，这就使进入生物瓣膜的钙离子增加了。异体移植物的免疫反应是由残留在生物瓣膜上的动物性抗原促发的，体液免疫和细胞免疫均被促发，导致组织损坏和(或)矿化。低密度脂蛋白渗入生物瓣膜组织后进一步被氧化，可能促发炎性反应，并且泡沫细胞的形成，包括动脉粥样硬化在内，已经在其他组织中出现了。外科手术植入的生物瓣膜其衰退过程与经皮植入术的生物瓣膜衰退过程不同，这种不同可归咎于植入过程的不同[1]。

TAVI使用金属支架通过小直径导管植入瓣膜，这势必会使瓣膜组织在植入前处于卷曲或折叠状态。许多研究发现，生物瓣膜的这种卷曲或折叠可能发生瓣叶缺陷，限制了这种材料长期的耐用性。相比外科手术瓣膜置换术，TAVI是一种微创的主动脉瓣置换术，其发生的炎症反应及免疫应答均很轻微，这就可能减慢TAVI术后瓣膜的衰退速度[21，1]。

3.4 不同瓣膜比较 已经有文章[1]发表了关于经皮植入主动脉瓣膜系统相互之间的对比结果，短期随访结果并不能代表这2种瓣膜系统长期的使用效果。关于这2种系统术后早期的血流动力学表现的对比，已经由Spethman发表了相关文章。在文章中表明，所有的人工生物瓣膜均表现出相似的血流动力学，除了Edward SAPIEN 23 mm号管，它与较高的血流速度和瓣膜峰压梯度有关。其他类型TAVI装置都是可以使用的，关于这些装置系统耐用性方面的长期数据目前暂时缺乏。

与其他使用球囊扩张和自膨式扩张的TAVI临床实验报告包括PARTNER实验中心和最近国际上的研究中心报告数据相比：生存率12个月的死亡率为23.6%，而同期这些临床试验报告的死亡率都在15%～30%。尽管如此，当前分析的最重要发现是使用CoreValve换瓣系统行TAVI术后3年生存率为65%。患者在随访过程中出现死亡大多在术后第1个月，他们的死因要么是因为其患有相关其他疾病，要么是因为老龄化继发的相关疾病[13]。

4 副作用及死亡率

4.1 死亡率和预期死亡率 存在并发症在高危患者中，预期4年死亡率为45.7%～58%，5年死亡率为53.1%～65%。最常见的死因是相关并发症或者年龄老龄化(次要死亡原因)。伴有严重主动脉瓣狭窄的老年患者，在没有进行换瓣术时生存率极低，据Bach报告，未接受手术的患者其1年生存率只有62%。TAVI术后常见的与高死亡率有关的因素有：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、肌酐值>200 μmol/L、左室功能受损和术前心房纤颤[1]。这项研究表明，3年随访中非心脏原因引起的死亡占多数[13]。据17篇分析文章报告：30 d总死亡率为3.5%～15.5%，1年总死亡率为12.8%～37.5%，2年总死亡率为15%～43.2%，3年总死亡率为25%～54.1%，4年总死亡率为45.7%～58%，5年总死亡率为53.1%～65%，6年总死亡率为62.7%。随机的临床试验显示，经TAVI标准化治疗后，改善了患者2年和3年的中位生存期。很明显，大量临床试验显示：SAVR与TAVI的死亡率没有太大区别，但在高危患者中行Corevalve瓣膜置换术(TAVI)比SAVR取得了更好的临床效果[14]。

4.2 死亡的相关因素 通过长期的持续的临床随访，相关文献[1]报告：COPD，术前心房纤颤，肌酐值>200 μmol/L，中度以上瓣膜反流，这些因素与死亡风险增加密切相关。

4.2.1 TAVI时机问题 在这些患者中TAVI是否能让他们长期获益，这是一个具有挑战性的问题，根据调查结果，3/5患者的死因与心血管疾病无关，其中位生存期为11个月，将近一半的这些患者本不应该接受此手术，这个问题在2008年欧洲关于TAVI峰会论坛上讨论过，并指出：预期生存期小于1年的患者中不应该实施该手术。所以，在未来，要想取得预期理想结果，关键是患者是否可以行TAVI，并从中获益[22]。

4.2.2 慢性心、肺等疾病 Buellesfeld从CoreValve系统安全性及有效性方面发表了相关数据：1年生存率为71.9%，2年生存期为59.7%，在更进一步分析中，作者发现术前高危患者2年内发生主要有害事件的风险是中危组患者的2倍。虽然中危和高危手术组患者中，心源性死亡没有什么区别，但二者全因死亡率是有重大区别的，这是因为高危组有更多非心源性事件。这些调查结果毫不逊色于我们以上关于心血管死亡率的研究，与Buellesfeld的报告相比，它强调了瓣膜反流和COPD，Moat等[23]发表了一篇报告，是英国TAVI术后2年的数据，2年生存率为74%，在多变量模型研究中，中/重度主动脉反流的存在和COPD的存在是与死亡率相关的独立的预测因素。

对于晚期的发病率，50%多点的比例没有严重的心血管事件，如死亡、心肌梗死、卒中和危及生命的出血。主要不良心脑血管事件是由死亡、其次是出血造成的。此外，近14%的患者在随访期间因心功能失代偿住院治疗，并将这些卒中的低发病率(术后2年卒中发病率13.5%，术后3年卒中发病率3.9%)。研究在卒中上的定义不同，也许影响比较结果。我们使用了瓣膜医学研究协会(Valve Academic Research Consortium，VARC)定义标准。Ussia等[13]发表了一篇临床观察结果(3年)和Edwards SAPIEN装置系统耐用性的文章分析，在这篇文章中，为达到观察结果，排除了手术失败或者30 d内死亡的病例，因为这些病例反映了手术并发症，而不是瓣膜装置本身耐用性的问题。他们得出的结论是：术后1年生存率为81%，术后2年生存率为74%，术后3年生存率为61%，这几乎和我们的研究结果一致[23]。

4.2.3 肺动脉高压 根据主要心血管事件(卒中、心肌梗死、出血)的发生率进行研究比较，由于相关定义不同，这个比较结果有一定局限性。数据与TAVI术后长达1年的PARTNER cohort A研究报道一致。有趣的是，他们中的大多数人术前有中度到重度其他瓣膜疾病或肺动脉高压(肺动脉收缩压>60 mmHg)[24,13]。

4.2.4 瓣周漏的发生 瓣周漏越来越受到关注，研究表明瓣周漏与晚期死亡率的增加相关，主动脉瓣反流对死亡率的影响与反流严重程度成正比[25]。

4.2.5 肾功能不全 肾功能不全是全程和后期(从30 d到3年)死亡率重要的决定因素；详细分析，肾功能不全患者有更高的死亡率增高趋势(3.8% vs 7.8%)，即使它没有达到统计学意义。多个因素可以导致联系慢性肾脏病与TAVI患者晚期死亡率的机理。此外，整体存活率受到术后脑卒中和出血的强烈影响。对于肾功能不全相反的是，在术后30 d这些并发症已经影响生存，并将保持效果长达3年[26-27]。随访中非心脏原因引起的死亡占多数[13]。

4.2.6 神经系统损伤 脑卒中和出血是行之有效的不良结局的预测者。30 d卒中及出血发生率分别为2.8%、20.4%，卡普兰-Meier的自由曲线显示术后3年卒中及出血发生率为96.1%和77.9%，表明这些事件大多发生在TAVI术后30 d内，因而很可能是手术相关的。与古尔维奇等人报道的结果一致，我们发现重要部分是，大血管并发症的患者需要输注红细胞；另一方面，我们注意到，接受输血的患者没有明确出血来源；在这些患者中，预先存在的贫血和因输液过量稀释可能是输血的原因[13]。神经事件的发生与评估：关于神经系统的活动，与PARTNER cohort A的报告不一致，其报告几乎有40%神经事件从术后30 d到1年里发生。3种可能的解释是：(1)预先存在的脑血管疾病的比例较高(约28%)，可能造成PARTNER人群随访期间卒中发病率较高；(2)使用PARTNER试验24-Fr设备，这个技术问题或许可以解释这种差异；(3)在随机试验，应该由专业的神经病学家诊断神经事件，但心脏病医生和麻醉师评估术后神经功能，从而可能导致对所有没有临床相关的神经活动的低估[13]。然而，进一步提高大动脉主干保护设备、植入技术的发展，随着以传送导管创伤的减少，手术相关的血栓栓塞和出血事件发生也在减少[28]。

5 心率变异性的影响

心率变异关系[29]这个研究是评价HRV 在外科换瓣SAVR后比较对比2个较小的侵入技术，经心尖TaAVI和经股动脉主动脉换瓣术TfAVI。方法：129个外科主动脉换瓣术后，63个股动脉19个心尖通过24-Holter ECG 研究HRV中的时域参数。结果：在SAVR组所有HRV参数是降低的。在TfAVI组完全没有变化，在TaAVI组介于二者之间。平均心率在SAVR 组比在TfAVI组和TaAVI组高出8%。这个报告结果与超声射血分数、糖代谢异常的存在、贫血程度、β-阻滞剂治疗不相关。提示SAVR导致有意义的心脏自主神经参数的降低，而损伤少的操作不改变HRV，特别是用TfAVI似乎是较少影响心血管自主神经系统的瓣膜移植策略。

6 内外科认知的差异

心内外科比较医师对经皮主动脉瓣膜置换术风险评估差异[30]。德国医院的51个心内科医师和54个心脏外科医师完成了一项由11个问题组成的关于处理PAVR典型的风险和收益在线问卷调查。心外科医生和心内科医师对所有问题的答案都有显著差异。心内外科医生之间的差异几乎不能归因于不同的知识，而是一个不同“文化的反馈”。心内科医师比起心脏外科医生认为那些风险显著更低。PAVR的可能优势的潜变量模型回归分析表明，心内科医师在PAVR优势评估中影响显著，而个人经验表明没有显著影响。

7 TAVI在特殊危重病员的应用

7.1 经导管植入瓣中瓣技术 外科生物瓣衰败后经导管植入新支架， 在经导管主动脉瓣置换时，有时会出现支架放置位置不佳造成严重的瓣周漏。由于支架一旦释放不能回收，我们可以补救性地再次植入第二枚带瓣膜支架覆盖前一枚支架，同样可以取得较理想的结果，Edwards和CoreValve支架都有过类似的报道[31]。

7.2 伴有多种严重疾病时的应用[32]46岁男性，以非ST段抬高心肌梗死，伴有肺水肿。他的病史包括21年前非霍奇金淋巴瘤的放化疗，而且在14年前和17年前经历了2次黑色素瘤的外科切除和附带胸部放疗。射血分数20%，右心室功能不全和混合主动脉瓣疾病。主动脉瓣面积经食管超声提示1.1 cm2，而且平均阶差仅有20 mmHg，肺动脉压60 mmHg。冠状动脉造影提示严重的左主干疾病，波及左前降支和回旋支近端。闭塞的右冠状动脉由前降支供应侧支循环。在左主干成功施行Culotte术，安置依维莫司药物涂层支架又分别在前降支回旋支中段安放了支架的2 d后，患者出现了反复发作的多形性室性心动过速，其中一次持续发作而给予电复律。加重的肺水肿对利尿药和正性肌力药物效果差。认为这种现象部分是由于心室负荷和心肌的牵拉所触发。在成功地进行了主动脉瓣介入术，植入了29 mm 直接流量控制瓣。主动脉瓣介入术(TAVR)后10 d，患者恢复很好而出院。随访6个月患者无症状。

无标准指征TAVR使用的决定是基于左室功能低下和混合型主动脉瓣疾病，且这两者都可加重对药物治疗差的肺水肿。这个病例提出了发人深省的东西，对于患者中等到严重主动脉疾病伴有严重左室射血分数低下的界限管理的一种办法。

7.3 多重并用球囊扩张[33]患者80岁伴有心脏低输出量综合征与3支血管病变的缺血性心脏病和严重的主动脉瓣狭窄。由于他的恶化总的身体条件，患者不具备外科治疗，我们决定实施经皮介入冠状动脉血管成形术，主动脉内球囊反搏(IABP)，治疗严重的主动脉瓣狭窄行(BAV)球囊主动脉瓣成形术。成功地取得了完整的血管重建和BAV，改善了主动脉瓣从0.58～0.92 cm2的面积。

7.4 左室血流动力学辅助装置对TAVI的影响 2011年ACC/AHA仅推荐冠状动脉高危介入时可以使用左室血流动力学辅助装置[34]。82岁女患者，因冠状动脉搭桥的大隐静脉血管支架内再狭窄远端栓塞靠前降支侧支提供部分血液，非ST段抬高心肌梗死而需要紧急血管重建。她经历过2次外科开胸冠状动脉搭桥术：2005年胸内动脉移植右冠状动脉，2012年移植大隐静脉从降主动脉移植到顿缘支(因升主动脉钙化不能用)。2008年植入主动脉瓣Edwards SAPIENTM。胸外科STS评分差而不能实行急诊外科手术，射血分数低，患者血流动力学差，在介入治疗时，无复流、血流动力学突发恶化的可能性极大，故在Impella CPTM支持下完成了支架置入术。超声心动图术后未发现有主动脉瓣反流。

最近的病例提示Impella 2.5的植入对难治的心源性休克、肺水肿和反复发作的室性心律失常是出色的摆脱困境的治疗，也是当前最好的实践。在我们的病例中担起从高危PCI到 TAVR的桥梁，从而延长这个进展到患者终末期的心衰。

7.5 心脏移植后植入TAVI[35]原位心脏移植后，行常规心脏外科手术治疗或导管介入治疗一般是不常见的。我们报道1名45岁女性患者，心脏移植后插入5-L Impella 心脏辅助泵16周，出现主动脉瓣关闭不全，导管瓣膜介入团队共同评估后，由于关联共患的条件而计划经皮介入主动脉瓣植入术。一个29 mm 核心人工瓣(美敦力)被经皮介入植入，人工瓣植入6个月后，患者无特殊症状，纽约心功能Ⅱ级，超声心动图提示平均跨瓣阶差为1 mmHg，主动脉瓣面积1.5 cm2，没有瓣旁主动脉瓣反流。

7.6 多技术的协作 外科不再是更换心脏瓣膜的唯一技术，新的经皮操作程序许可主动脉瓣或肺动脉瓣植入，并在复合性心脏病中得到实践。研究表明，杂交手术可以作为瓣膜病合并冠状血管病变患者的选择[36]。

由于经皮机械循环支撑装置的需求应用供应在增加，4个医学协会最近发布了专家共识，以便帮助医生为合适的患者选择合适的装置。这份文件由心血管造影和介入治疗协会 (SCAI)、美国心脏病学会(ACC)、美国心力衰竭协会(HFSA)和胸外科医生协会 (STS) 起草，先于在《导管和心血管介入》(Catheterization and Cardiovascular Interventions》和其他2种期刊刊登而于2015年4月7日在线发布。

有报道，在患者经历经导管主动脉瓣置换术(TAVR)时，突然出现低血压是罕见的但是紧急的事件，发生主要是由于冠状动脉堵塞，严重的瓣旁反流，心肌顿抑，室性心律失常，瓣环破裂。而操作者试图辨认和纠正潜在的问题，为了成功的结局，紧急安置机械血流动力学辅助装置可能是必须的和决定性的。 完全循环衰竭在经历TAVR with Edwards SAPIEN 假体，直接经分支主动脉安置Impella CPTM抢救成功的挑战病例[37]。

7.7 TAVI应用于重度单纯主动脉瓣反流 Roy等[38]对14个中心43例重度单纯主动脉瓣反流患者进行研究，外科手术高危(Log EuroScore：26.9%±17.9%，STS：10.2%±5.3%)，应用Medtronic CoreValve瓣膜，在双猪尾导管指导定位的基础上，瓣膜成功置入率达97.7%，30 d和1年的全因死亡率分别为9.3%和21.4%，与主动脉瓣狭窄类似。但有18.6%的患者因瓣周漏明显而需要置入第2个瓣膜。因此，TAVI应用于重度单纯主动脉瓣反流的患者是可行的。

虽然TAVI的安全性和有效性已得到认可并被广泛应用于临床，防老化钙化免疫等新型瓣膜不断呈现。但是，瓣周漏、血管并发症、永久性起搏器植入、卒中、心肌梗死、冠状动脉口堵塞、瓣环断裂、主动脉夹层、新发心房颤动等TAVI并发症仍需高度重视[12]。

8 小 结

退行性变和继发瓣膜病变是心衰的主要原因。现在外科不再是更换心脏瓣膜的唯一技术[4]。约有1/3的主动脉瓣狭窄患者由于各种因素如钙化严重、共患疾病等导致外科手术风险较高而不能进行瓣膜置换，症状出现后如不接受治疗其前两年死亡率约50%。TAVI技术和外科手术一样，也有技术上无法解决的难题或禁忌证，如瓣膜不规则钙化和畸形；同时TAVI技术的远期安全性和有效性证据、生物瓣膜的衰退速率等有待进一步研究。随着年龄结构高龄化及技术装备方面的改善，会有更多的人选择TAVI[39]。此种方法可能减少并发症，缩短住院时间，且比外科手术明显减少死亡率[1]。总之，TAVI将很快超过SAVR。

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石卫晨，weichensh@sina.com

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