临床医生应关注老年综合征与老年综合评估

杨 颖，董碧蓉

(1.成都医学院，四川 成都 610081；

2.四川大学华西医院老年医学中心，四川 成都 610041)



临床医生应关注老年综合征与老年综合评估

杨 颖1，董碧蓉2

(1.成都医学院，四川 成都 610081；

2.四川大学华西医院老年医学中心，四川 成都 610041)

老年综合征是指在老年人中出现一系列严重损害老年人的生活能力、生活质量和显著缩短预期寿命的非特异性症状和体征。老年综合评估是指全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，对老年患者的疾病、体能、认知、心理、社会和经济等多方面进行全面评估。但中国大陆多数医疗机构还未将老年综合评估列入服务范畴，本文就从老年综合征的概念、特点，老年综合评估的工具、应用及老年综合征及老年综合评估的联系等方面进行综述，强调临床医生应重视老年综合征与老年综合评估。

老年；老年综合征；老年综合评估；慢性疾病

随着人口老龄化的进展，临床医师需要接诊越来越多的老年人。他们遇到的健康问题远比年轻人多而复杂，不仅患有多种慢性疾病和老年综合征，还有复杂的心理和社会问题。生理、心理和社会因素三者息息相关，共同影响了老年人的健康状态。遗憾的是，传统的医学评估仅能发现疾病，却对老年患者的评估(包括躯体功能、精神健康状况和社会环境问题的评估等)还缺乏一定认识。因此，需要一种综合评估的方法才能发现老年人所有潜在的问题。

早在中国古代，传统的中医就已把人体看成一个以心为主宰、以五脏为中心的统一体，在整体观念指导下来诊治患者。而在当代中国，许多医生擅长专科治疗，但往往忽略“人乃一整体”的观念。而目前国际上许多老龄化程度较高的国家，已将老年综合评估作为诊疗常规，因中国大陆多数医疗机构还未将老年综合评估列入服务范畴[1]，本文就临床医生应加强关注老年综合征与老年综合评估的问题进行综述。

1 什么是老年综合征

随着增龄及各器官系统功能的逐渐老化(尤其是躯体和精神系统)，在老年人中会出现一系列非特异性症状和体征，这些症状严重损害老年人的生活能力、影响老年人的生活质量和显著缩短预期寿命。这种由多种原因或多种疾病造成的非特异性的同一临床表现或问题概括为老年综合征。常见的老年综合征包括跌倒、压疮、疼痛、失眠、认知功能障碍、老年性尿失禁、便秘、老年营养不良、晕厥和眩晕、谵妄、睡眠障碍、听力障碍、抑郁症和衰弱综合征等，它们与传统临床医学提到的综合征有着本质的区别。老年综合征强调的是一种临床表现背后由多种原因导致，而临床医学中的综合征则是指一种病因导致多种表现。

2 什么是老年综合评估

老年综合评估简称CGA (comprehensive geriatric assessment)，是在20世纪40年代由英国米德尔塞克斯医院的Marjory首次提出的[2]，当时是为了给临床没有治疗希望的脆弱老年人做详细评估及适当地给予全面照护，从而使其恢复活动功能并重返家庭。此后，CGA的概念逐步被临床所接受并应用开来。CGA是将患者作为社会中的一员，全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，对老年患者的疾病、体能、认知、心理、社会和经济等多层面进行全面评估[3]。

3 老年综合评估的特点

CGA不同于传统的医学评估，首先体现在“综合”二字上，除了评估老人最主要的疾病，还包括评估老年人群的功能状态、医学心理学、社会学、生存环境与生活质量等方面所具有的能力和存在的问题；其次，CGA需要多临床学科参与，以一种以“人”为中心的多纬度、跨学科的诊断过程，依生物-心理-社会-环境的模式为依据，为制订全面的、有针对性的预防、保健、治疗、康复和护理计划提供依据和指导。最后，它评估的内容主要包括筛查引起老人疾病和增加死亡风险因素，通过应用CGA可早期发现老年人潜在的多种临床问题，是老年卫生事业发展不可少的工具[4]。

4 老年综合评估的意义和作用

4.1 对医疗服务机构的作用 CGA可以减少对医院资源的占用，让患者及时出院回家或转介到其他老年医疗卫生服务机构，可以为不同层次的人提供不同的医疗服务，对患者存在的问题进行准确定位，选择最佳的治疗或个案管理方案，如为濒死者或多病者制定正确的管理方案。

4.2 对医护人员的作用 CGA可以提高对老年疾病诊断的正确性，便于随时监测老年患者疾病的临床变化，及时了解和掌握老年患者的功能状态，直到康复方案的确定，适时进行康复效果的评价。同时可以提高护理质量，有助于照料环境和服务设施的选择，推测老年患者的预后，有效进行老年健康管理。

4.3 对社会保障部门的作用 可以合理使用医疗费用，避免无益消费，向服务对象提供合理的服务内容，避免人为的两个极端：过度医疗、过度服务和医疗、服务不足。对社会工作者的作用：合理提供社会服务，避免过度服务。

4.4 对家庭成员的作用 可以优化生活场所，正确了解亲属的身体状况，提供最佳的生活帮助，为搬家迁移提供理论支持。

4.5 对老年患者的作用 可以了解自己，避免无谓损伤，能促进康复，提高生活能力，全面提高生活质量，减少残疾与残废，便于适时转诊、转院，减少医疗费用支出，增强老年人群的健康管理意识。

5 老年综合评估的目的

老年综合评估的目的包括：及早发现患者潜在的功能缺陷；明确患者的医疗和护理需求；制定可行的治疗干预策略；进行随访，评估干预效果和调整治疗计划和策略；安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务。

6 老年综合评估的目标人群

高龄、有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的脆弱老人(frail elderly)。即包括>75岁、有日常生活能力减退、多种慢性疾病、服多种药物、多次住院、有心理(抑郁、痴呆)或社会问题(独居、无社会支持、受虐)的老年人。近年对老年综合评估的评估对象还存在着较大的争议，多数研究者将年龄、生理疾患、老年征象、功能受损作为考虑因素，并排除功能丧失、终末期患者和严重痴呆的老年人，因为这部分人最有可能从CGA中受益。这种标准能明显降低住院率，提高短期生存率，改善功能、精神状态，减少用药数量。

7 老年综合评估的类型

如何对CGA进行分类，目前有多种提法，概括地讲，CGA可根据评估的目的、场所和时间等进行分类。

7.1 按评估的目的分类 诊疗评估、康复评估、护理评估、临床用药评估。

7.2 按评估的场所分类 医院评估、社区评估和家庭评估。

7.3 按评估的时间分类 院前评估、入院评估、院中评估、出院评估和院后追踪评估。

8 老年综合评估工具及选择

国外已经制定多种老年评估量表，是目前老年特异性自我健康评估且评估证据最多的评估工具。(1)美国老年人资源和服务操作功能评估(Older American Resources and Services, OARS)问卷有多种，内容全，使用时间长，范围广，常用的有ADL量表、MMSE评估、全面衰退量表(global deterioration scale，GDS量表)、简易营养评估量表(mini nutritional assessment,MNA量表)等。(2)综合评估量表(comprehensive assesment and referral evaluation, CARE)含4个核心方面1 500个项目，覆盖了老年人心理、生理、营养、社会、经济等问题。(3)LEIPAD量表，据现实的环境特点和老化过程中生物社会因素的变化来制定。通过对老年人身体、社会、认知功能、经济状况、环境、性功能来衡量。(4)生活质量量表(老年版)分3种：完整版、缩略版和简洁版，各包括111个、54个、24个项目，涵盖个人生理、心理、精神，对社区生活、社会的归属性，老化、休闲实践的演变过程。由于CGA内容繁多，临床应用受到限制，因此目前CGA的主要评估对象限制在衰弱老年患者中。虽然不同的临床医疗机构之间CGA内容略有不同，但主要评估的内容基本一致。目前尚没有全球标准化CGA的相关共识或指南[5]，国内老年综合评估报道较少，主要集中在社区老年人健康问题及其危险因素分析[6]，以医院为基础的老年综合评估还属空白，也没有针对我国老年人特点的普适性的CGA评估量表[7]。

除量表外，也常用到一些简单的测试方法，如TUG实验(time up to go test)、简易体能状况(short physical performance battery，SPPB)、画钟实验(clock drawing test， CDT)，反复唾液吞咽测试(repetitive saliva swallowing test，RSST)等。

9 老年综合评估的应用

老年病患者一种疾病可能会有几种老年综合征的表现，而不同的疾病也会有同一种老年综合征的表现，这些都给老年病的诊断带来一定的困难，甚至误诊，从而导致治疗难度的加大，如上所述老年综合评估可全面了解老年人群的健康状况，因而近年来CGA的应用越来越广泛，可用于如下情况。

9.1 老年综合评估对老年共病的应用 老年人共存疾病是指2种或2种以上慢性病共存于同一个老年人，简称为“共病”，也称多种慢性病共存或多病共存(multimorbidity,MM；multiple chronic conditions,MCC；multiple co-morbidity，MCM)[8]。目前的临床单病种指南还存在局限性，旨在解决单个临床问题，如果把这些指南生搬硬套、照本宣科地用于共病管理会存在潜在危害性[9]。CGA是共病处理的具体措施之一，对共病老年患者进行CGA，可全面了解老人整体情况、目前治疗方案实施情况、患者依从性及依从性不好的原因等[10]，只有全面才可能最大程度减少误诊和漏诊，了解患者情况，才可能制订出最佳的治疗方案。

9.2 老年综合评估在老年康复中的应用 人口老龄化使社会对老年康复医疗服务的需求迅速增长，康复医疗将是未来社会医疗保障的一个重要方面。CGA是老年康复医学中的一种重要的全面评估方法。CGA强调老人功能状态和生活质量，可综合评估病情、医疗需求及判断预后，有助于制定全面、可行和个体化的康复治疗方案，使老年患者能最大限度地维持功能，提高生活质量[7]。

9.3 老年综合评估在老年医疗服务中的应用

9.3.1 在老年病急性期医疗服务中，重点评估老年患者各种脏器结构与功能状态和危及生命的主要病变，对于需手术的患者，需做好围手术期的老年综合评估；对于转诊的患者，需做好出院的老年综合评估并据评估推荐后续的治疗。有研究表明，在识别高危老年患者接受重新入院治疗方面，CGA也有重要的潜在意义[11]。Ellis等[12]对6个国家的10 315例住院老人疾病急性期进行的一项Meta分析显示，老年综合评估增加患者存活可能性，以及增加紧急入院治疗后在自己家里生活的可能性，并且，进行CGA相对于一般医疗服务降低了潜在的医疗成本。

9.3.2 在老年长期照护服务中，重点是针对失能老年患者，不仅要评估他们的躯体功能状况和精神心理状况，还应全面评估他们的社会支持、经济来源、生存环境和生活质量，以便为他们制定切实可行的照护措施。最新研究发现，定性研究结果表明长期照护中使用CGA描述临床基线健康状况可及时为医生提供临床决策[13]。

9.3.3 在老年临终关怀服务中重点是针对肿瘤晚期患者或其他生命末期患者，评估老年患者的营养状况、宗教信仰追求、老年综合征和老年问题等。CGA往往是处理患者的第一步，通过CGA，可全面了解患者躯体、精神、心理、环境等方面的需求，以助于帮助患者提供积极、全面的医疗关怀服务，以解除患者痛苦、提高生命质量，同时便于给家属提供咨询、培训教育和居丧关怀等。

9.3.4 在社区卫生服务机构中重点是老年健康管理、老年慢病防控、老年日托服务和居家医疗服务等，为老人做出综合评估，以便尽早发现一些潜在的老年疾病风险或已经发生的老年疾病，做到早期预防、早期诊断、早期干预和科学管理[1]。有研究表明CGA有助于早期识别和治疗社区老人老年综合征的发病情况，提高老人生存率和生活质量[14]。另外，有研究报道，除认知功能外，老人自评和临床医生评估差异不大[15]，所以老人可以在家自己评估，既减少老人经济成本又节约医疗资源，便于在社区很好地开展。

老年临床实践中常常会用到CGA。1993年，一项包含4 929名CGA组和4 912名对照组为研究对象的28个对照研究的Meta分析显示，采用CGA进行老年患者的管理可以有效提高老年患者的生存率和功能；而2004年，一项针对9项研究的Meta分析显示，CGA可以降低短期死亡率(1年)，而对长期死亡率无明显影响。近年来，多方面有力证据表明，CGA在老年临床实践中有效[16],能改善患者的功能状态、生活质量、住院时间和再住院率[17-19]，同时可预测住院老人的死亡率与不良后果发生率[20]。老年综合评估是老年医学的核心技术，正确掌握和合理应用其技术与方法，对老年病急性期的诊治、急性后期和亚急性期的中期照护、长期照料、临终关怀与社区慢病防控等都具有重要的指导作用和临床应用价值。

9.4 老年综合评估在其他专科中的应用 CGA现已得到日益广泛的应用，除了老年科医生，其他专科如肿瘤科、泌尿科等科室也越来越重视应用CGA，如Kalsi等[21]在伦敦医院对135名正在接受化疗的大于70岁的老人研究发现，进行老年综合评估的老人更容易按计划完成化疗，且更少的老人要求调整方案，通过老年综合评估提高了化疗耐受性；Soysal等[22]发现CGA便于发现肾衰透析患者的早期问题,从而采取必要的预防措施,尽快开始治疗,提高生活质量，建议CAG应定期用于肾衰透析患者。

除上述情况外，CAG对急诊科和急性病房治疗的患者、外科手术患者、出院患者、发生跌倒的社区居住患者也有效[23-25]。总之，大部分有关CGA的随机对照的临床研究结果是肯定的。

10 老年综合评估与老年综合征

老年综合评估与老年综合征关系紧密，CGA的内容常常围绕老年综合征而展开，如MMSE可用于评估有无痴呆，Mini-Cog可用于评估有无认知功能障碍，ADL量表可用于评估有无大小便失禁及跌倒的可能等，同时，CGA是了解老人有无老年综合征的重要方法，尤其对老年综合征早期有独特的优势，如多项文献提到用CGA的方法可了解老人的认知功能、跌倒的风险等[26-27]。

专科医生往往容易发现自己擅长的疾病，忽略老年综合征的存在，必然存在误诊、漏诊、多药共用等等问题，进一步损害老人的健康。如记忆力下降是常见的老年综合征之一，它普遍存在但又很容易被忽略。一方面，由于老年人对于记忆力下降认识不足，多认为是衰老正常现象而未加重视；另一方面，医疗机构及医务人员对于筛查并发现早期认知功能障碍及痴呆患者的敏感性还有待提高。临床医生应该对老年综合征多加重视，并将CGA的方法很好地应用于老年综合征。

11 小 结

老年综合征可能发生于任何老年患者且是医护人员需要解决的常见问题，而CGA是医生面对老人的重要方法之一，不仅CGA是一种低成本项目，而且CGA可以很好地提高疾病诊断的准确率，改善ADL和认知功能，提高生活质量，降低医疗需求和费用，改善居住环境的适宜性，增加居家保健和社会服务等。CGA充分体现了老年医学的服务宗旨和以人为本的医疗理念，合理利用有限的医疗资源为老人提供高效的医疗服务将有助于促进延长老人健康寿命。

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更 正 启 事

本刊2015年第41卷第5期张英强、龚巧巧所著论文《加用无比山药丸治疗肾性血尿的临床观察》为“成都市科技局科研项目”(编号11PPYB005SF)，因编校失误致使项目名称与项目编号漏排，特此更正。

《现代临床医学》编辑部

董碧蓉，birongdong@163.com

R592

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.06.023

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20151113.1337.034.html

2015-07-10)