儿童肾结石的腔内微创治疗策略（附光盘）

李建兴，肖 博（北京清华长庚医院泌尿外科，北京 1 0 2 2 1 8）

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儿童肾结石的腔内微创治疗策略（附光盘）

李建兴，肖 博
（北京清华长庚医院泌尿外科，北京 1 0 2 2 1 8）

儿童肾结石是一类特殊类型的泌尿系结石。治疗方式有多种选择。体外冲击波碎石对于直径＜2c m的中上盏及肾盂结石优效果良好。而对于体积较大，质地较硬的结石，经皮肾镜手术是首选的治疗方式。其安全性及有效性已经被证实。近些年，软性输尿管镜也逐步应用到儿童肾结石的治疗之中，对于合适的患者采用软镜治疗可以达到良好的治疗效果。目前，儿童肾结石的腔内微创治疗已经逐步取代了开放手术，本文将着重探讨腔内微创手术在儿童肾结石中的应用。

小儿肾结石；腔内微创；开放手术

儿童肾结石是儿童泌尿外科领域非常重要的临床问题，其发病率及特征随地理区域不同而呈现差异性。总体来讲，儿童肾结石的发病率较低，但是在土耳其、巴基斯坦、南亚等国家却有较高的发病率，在我国新疆地区结石患儿的发病率也较高。并且从世界范围来看，儿童肾结石的发病率呈现上升趋势。由于儿童泌尿系结石的高复发性，非常有必要评估患者是否存在代谢问题。治疗后的无石状态及严密的随访是非常必要的。与成人泌尿系结石男性多于女性不同，儿童肾结石的发病率没有明显的性别差异。随着技术与设备的不断进步，肾结石的治疗已经从传统的开放手术过渡到更加微创的内腔镜手术时代，根据结石的数量、大小、部位、成分可以选择不同的内镜治疗方式。本文将着重探讨经皮肾镜及软性输尿管镜这两种主要的内镜治疗方式。

1 经皮肾镜手术

对于大多数结石患儿来说，体外碎石可以作为肾结石治疗的首选方案。经皮肾镜手术可以作为大结石、复杂结石、胱氨酸结石、感染性结石等情况的理想选择。同成人肾镜手术类似，儿童患者接受经皮肾镜手术需要完善的术前评估及准备。单一经皮肾镜治疗在绝大多数患儿中都可以有效解决问题。使用成人通道及设备进行手术很可能会增加术中出血量。儿童肾脏较小，血容量相对较少，对出血的耐受也较差，因此，减少围手术期出血对于患者的预后非常关键。作为复杂肾结石的单一治疗方式，经皮肾镜的安全性及可靠性已经得到证实，一期手术的结石清除率在8 6.9%～9 8.5%之间，配合二期经皮肾镜、输尿管镜、体外碎石等治疗可进一步提高结石清除率［1-2］。与成人经皮肾镜手术类似，术中定位方式主要有X线定位及B超定位两种。国外目前X线定位是应用最广的方式，国内基本以超声定位为主。对于正在身体发育期的儿童来说，接受过多的射线会不会对器官组织发育产生影响尚不明确，且术者及手术相关人员均会受到不同程度的射线辐射，对于透X线结石定位较为困难。B超定位穿刺技术相比X线定位技术避免了射线辐射所带来的潜在危害，在穿刺过程中可以清晰的观察穿刺针的走行及方向，避免了通道过深或过浅。实时观察临近脏器的位置防止周围脏器损伤。对于透X线结石也可以比较清楚的观察结石位置及术后残余结石情况。儿童经皮肾镜术后常见的并发症是出血、发热、感染以及尿外渗。术后需要输血的概率不到1 0%，与手术时间、结石负荷、通道数目等因素有关。术后发热的比例在1 5%以下，可能与术后泌尿系感染有关。因此，术后保持尿液引流通畅对于儿童患者尤为重要。随着器械的不断改进，经皮肾镜通道也逐渐变小，从m i n i-P C N L（m P C N L）到u l t r a-m i n i-P C N L（UMP）再到目前指南上推荐的m ic r o-P C N L都已经在儿童经皮肾镜手术中得到应用。M i n i-p e r c的通道一般为F 1 3或F 1 4，通过置入钬激光光纤或者气压弹道将结石粉碎后取出，避免了多大通道造成的肾脏损伤及出血的风险［3］。M i c r o-p e r c是目前最纤细的经皮肾镜，通过可视化的穿刺设备建立F 8左右的通道，将结石粉碎后自行排出［4］。最近一项研究表明相对于E SWL，M i c r o-p e r c具有相似的清石率及并发症发生概率，但再次治疗的风险明显降低。此类手术主要用于结石＜2c m的治疗，术后可以留置输尿管支架管或者“无管化”［5］。UMP的通道大小在F 1 2～F 1 4左右，与M i n i-p e r c相似，需要借助激光或者弹道将结石粉碎，靠增加肾盂内压力促使结石自通道排出或者术后自行排出。由于儿童患者身体结构的特殊性，如何更好更快的建立通道尤为重要。首先，儿童体重较轻，血容量较少，对失血的耐受性较差，在建立通道的过程中需强调穿刺针的目标及方向准确性，穿刺入针点是经皮肾镜出血与否的关键因素。第二，儿童尤其是婴幼儿皮肤、皮下组织及肾周组织菲薄，目标盏距皮肤距离较短，穿刺针走行距离短，没有足够的空间调节针的方向，这就强调进针时的方向务必准确。第三，扩张过程中本着“宁浅勿深”的原则，由于儿童肾脏体积较小，扩张过长中极易出现通道过深而损伤对侧集合系统或者肾蒂的严重情况［6］。对于接受经皮肾镜手术的患者需注重围手术期的管理，术前纠正内环境紊乱并给予充分的预防性抗炎治疗，婴幼儿患者尤其是1～2岁之内的患儿无法表达自己的感受，需依靠患儿父母才能更好的了解其意愿。对于术后出现的并发症更需要有专业的儿科医师及护理团队进行“保驾护航”。

2 输尿管镜及软性输尿管镜手术

同成人相似，输尿管镜可以用来诊断及治疗小儿输尿管上段结石。过去的十数年间，输尿管镜技术发生了革命性的变化，主要表现为镜体更加精细，成像技术更加成熟，以及钬激光的应用。由于儿童的输尿管相对较短较细，需使用更加纤细的输尿管镜以便顺利通过输尿管口及上行至上段输尿管。对于输尿管上段结石、肾盂结石及部分上盏结石，硬质输尿管镜可以配合取石网篮及钬激光或气压弹道进行碎石取石。用于儿童的传统硬镜（s e m i-r i g i d s c o p e）款式较多，有的最细外径仅有F 4.5，可以通过绝大多数的儿童输尿管。对于肾中下盏结石，硬质输尿管镜无法顺利探及，需配合软质输尿管镜进行操作。不同于成人，由于儿童尤其是婴幼儿输尿管管腔较细，术中一般无需留置输尿管鞘。对于学龄期及青春期前儿童（7～1 2岁）在输尿管预扩张后可尝试留置输尿管鞘。输尿管鞘可在X线监视下放置，有经验的医师也可沿导丝徒手放置，输尿管鞘近心端最佳位置是位于肾盂输尿管连接部下方，术中可以充分的引流肾盂内灌注液，保证肾盂内低压。由于患儿输尿管口狭小，通常无法直接通过镜体，往往需要经过预扩张的方式打开输尿管口。扩张输尿管口分为主动扩张及被动扩张。主动扩张方式包括术中使用加压水泵、扩张球囊、套叠式扩张器等进行扩张，主动扩张有发生黏膜撕裂，输尿管管口狭窄，膀胱输尿管反流的风险，临床应用较少。目前更流行的是被动扩张方式，术前留置输尿管支架管2周，可以被动使输尿管口及输尿管全程扩张，显著增加进镜的成功率［7］。术中液体灌注方式较多，由于儿童泌尿系解剖的特殊性，我们不推荐使用灌注泵进行液体灌注，防止液体灌注过多增加肾盂内压力。可使用注射器或加压袋灌注方式保持视野清晰。由于软性输尿管镜的碎石取石效率较高，效果可靠，需要再次治疗的比例较低，国外有些中心已经将其作为儿童结石的一线治疗手段［8］。尽管软镜的微创效果更佳明显，但其术后并发症仍然是不可忽视的重要部分，术中并发症主要有输尿管损伤、撕脱、缺血性改变、穿孔、液体外渗（1 0%）等等。留置输尿管支架管会减轻上述并发症带来的危害。术后早期并发症主要以感染为主（4%），肾积水、肉眼血尿、腹痛等。术前充分的抗感染治疗，术后加强抗炎治疗对于预防及治疗术后感染尤为关键。远期并发症包括输尿管口狭窄（2%），膀胱输尿管反流（1%）。输尿管管口狭窄可首选球囊扩张治疗，失败者可尝试输尿管膀胱再吻合。不推荐术后常规使用膀胱造影明确有无膀胱输尿管反流，可在患者出现症状时检查明确［9］。由于儿童耐受麻醉及手术打击的能力较弱，因此手术时间越短对患儿越安全。对于儿童软镜手术我们会将手术时间控制在1h以内。结石负荷控制在1.5c m以内为宜，最大不超过2c m。由于不适用输尿管鞘，术中肾盂内压力会相应增高，严格控制液体灌注量，防止肾盂内高压对于术后感染的预防尤为重要。术中宜使用加温液体进行灌注，做好防护工作，防止患儿低体温的发生。儿童肾结石质地往往较脆，使用”低能高频”的激光模式可以达到粉末化的效果。由于儿童排石能力较强，手术以碎石为主，尽量少取石，防治输尿管的损伤。术后是否需要留置D-J管目前尚有争议，留置D-J管可以防止碎石掉入输尿管形成石街，同时也能被动扩张输尿管，增加输尿管排石能力，但拔出支架管往往需要二次麻醉。我们建议对于结石负荷大，术中输尿管有可能损伤者应予以留置D-J管。术后2～4周拔除。软镜术后的儿童患者需要严密观察结石的排出情况，定期复查B超或者X线。由于儿童结石的高复发性，无法排出残留结石会有进一步增大的趋势，必要时需二期手术清除结石。

3 总 结

儿童肾结石的治疗已经进入微创时代，在可预见的时期内，儿童肾结石及泌尿系统结石治疗将会呈现多元化、精准化、一体化的发展特点。多元化是指体外冲击波碎石，经皮肾镜及输尿管镜技术将共同存在，共同发展，尤其是以经皮肾镜及输尿管技术为主体的微创内镜技术将得到更快更多的发展。精准化是指随着器械及设备的不断换代升级，对于此类患者的治疗将更加的微创，更加高效及准确。一体化是指随着不同国家，不同地区治疗经验的广泛交流，儿童泌尿系结石的治疗将更加的系统，更加的有序。同时，随着我们对不同地区儿童患者结石成因评估工作的开展，越来越多的结石患儿将从中受益，更多的结石患儿将纳入针对性的防治体系，从而从根本上达到防治结石复发、保护肾脏功能的目的。

［1］D E S A I MR，C E NG I Z KA RA，URA L O GU Z，e t a l.P e r c u t a n eo u s n e p h r o l i t h o t o m y f o r c o m p l e x p e d i a t r i c r e n a l c a l c u l u s d i s e a s e ［J］.J E n d o u r o l，2 0 0 4，1 8（1）：2 3-2 7.

［2］B O O RMAN S J L，S CHE E P E J R，V E R KO E L E N C F，e t a l. P e r c u t a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y f o r t r e a t i n g r e n a l c a l c u l i i n c h i ld r e n［J］.B J U I n t，2 0 0 5，9 5（4）：6 3 1-6 3 4.

［3］J A C KMAN S V，D O C I MO S G，C A D E D DU J A，e t a l.T h e “m i n i-p e r c”t e c h n i q u e：a l e s s i n v a s i v e a l t e r n a t i v e t o p e r c u t a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y［J］.W o r l d J U r o l，1 9 9 8，1 6（6）：3 7 1-3 7 4.

［4］D E S A I MR，S HA RMA R，M I S HRA S，e t a l.S i n g l e-s t e p p e r c ut a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y（m i c r o p e r c）：t h e i n i t i a l c l i n i c a l r e p o r t ［J］.J U r o l，2 0 1 1，1 8 6（1）：1 4 0-1 4 5.

［5］AGHAM I R S M，S A L AVAT I A，A L O O S H M，e t a l.F e a s i b i l it y o f t o t a l l y t u b e l e s s p e r c u t a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y u n d e r t h e a g e o f 1 4y e a r s：a r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l［J］.J E n d o u r o l，2 0 1 2，2 6（6）：6 2 1-6 2 4.

［6］X I AO B，Z HANG X，HU WG，e t，a l.M i n i-p e r c u t a n e o u s n e p hr o l i t h o t o m y u n d e r t o t a l u l t r a s o n o g r a p h y i n p a t i e n t s a g e d l e s s t h a n 3y e a r s：A s i n g l e-c e n t e r I n i t i a l e x p e r i e n c e f r o m C h i n a［J］. C h i n M e d J，2 0 1 5，1 2 8（1 2）：1 5 9 6-1 6 0 0.

［7］NG YH，S OMAN I B K，D E NN I S ON A，e t a l.I r r i g a n t f l o w a n d i n t r a r e n a l p r e s s u r e d u r i n g f l e x i b l e u r e t e r o s c o p y：t h e e f f e c t o f d i ff e r e n t a c c e s s s h e a t h s，w o r k i n g c h a n n e l i n s t r u m e n t s，a n d h y d r os t a t i c p r e s s u r e［J］.J E n d o u r o l，2 0 1 0，2 4（1 2）：1 9 1 5-1 9 2 0.

［8］L E S AN I OA，P A LME R J S.R e t r o g r a d e p r o x i m a l r i g i d u r e t e r o sc o p y a n d p y e l o s c o p y i n p r e p u b e r t a l c h i l d r e n：s a f e a n d e f f e c t i v e ［J］.J U r o l，2 0 0 6，1 7 6：1 5 7 0-1 5 7 3.

［9］S OY GUR T，Z UMRUT B A S A E，GU L P I NA R O，e t a l. H y d r o d i l a t i o n o f t h e u r e t e r a l o r i f i c e i n c h i l d r e n r e n d e r s u r e t e r os c o p i c a c c e s s p o s s i b l e w i t h o u t a n y f u r t h e r a c t i v e d i l a t i o n［J］.J U r o l，2 0 0 6，1 7 6（1）：2 8 5-2 8 7.

（编辑 王 玮）

S t r a t e g y o f e n d o s c o p i c m i n i m a l l y i n v a s i v e t r e a t m e n t f o r p e d i a t r i c k i d n e y s t o n e s

L I J i a n-x i n g，X I AO B o
（D e p a r t m e n t o f U r o l o g y，B e i j i n g T s i n g h u a C h a n g g u n g H o s p i t a l，B e i j i n g 1 0 2 2 1 8C h i n a）

P e d i a t r i c r e n a l s t o n e i s a spe c i a l ty pe o f u r i n a ry s t o n e s.T h e r e a r e m a ny c h o i c e c a n b e c h o s e n t o d ay.E x t r a c o rpor e a l s h o c k w a v e l i t h o t r ipsy（E S WL）i s t h e f i r s t-l i n e opt i o n f o r m o s t s t o n e s l e s s t h a n 2 c m i n pe l v i s，up pe r a n d m i d d l e po l e.B u t f o r l a rge s t o n e s w i t h h igh d e n s i ty，pe r c u t a n e o u s n eph r o l i t h o my（P C N L）i s a b e t t e r c h o i c e.T h e e f f i c i e n cy a n d s a f e ty h a s a lr e a dy b e e n pr o v e d f o r m a ny ye a r s.R e c e n t ye a r s，f l e x i b l e u r e t e r o s c ope i s b e c o m i ng a n i mpo r t a n t t r e a t m e n t opt i o n i n pe d i a t r i c s t o n e s.Up tp d ay，t h e e n d o s c opi c m i n i-i n v a s i v e s u rge ry h a s a l m o s t r epl a c e t h e ope n s u rge ry i n t h e f i e l d o f pe d i a t r i c r e n a l s t o n e.T h i s t h e s i s a i m s t o d i s c u s s t h e u s e o f e n d o s c opi c s u rge ry i n pe d i a t r i c r e n a l s t o n e s.

pe d i t r i c r e n a l s t o n e；e n d o s c opi c；m i n i-i n v a s i v e s u rge ry；ope n s u rge ry

R 7 3 7.2 5

A

1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-8 2 9 1.2 0 1 5.1 2.0 0 1

2 0 1 5-1 1-0 2

2 0 1 5-1 1-1 8

李建兴（1 9 6 4-），男（汉族），教授，主任医师.E-m a i l：l j x 1@ s i n a.c o m