社区“三认”教育管理对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的影响研究

王彩霞，金先桥，程克文，谢国钢，李 萍，沈 薇，彭德荣，董佩华，张 静，张超垒



·慢病管理·

社区“三认”教育管理对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的影响研究

王彩霞，金先桥，程克文，谢国钢，李 萍，沈 薇，彭德荣，董佩华，张 静，张超垒

目的 探讨社区“三认”教育管理对稳定期慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者的影响。方法 选取2013年5月—2014年4月上海市某社区卫生服务中心的稳定期慢阻肺患者120例，采用随机数字表法分为管理组和对照组各60例，管理组给予为期1年的社区“三认”教育管理，对照组不做任何干预，只进行各项指标测定。两组在干预前、后分别进行肺功能测定和《慢阻肺患者对疾病认知、认可、认同程度的问卷调查》填写。结果 干预前两组患者第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)、肺活量(VC)、每分钟最大通气量(MVV)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而干预后管理组患者FEV1/FVC、FEV1%、MVV均高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.01)。干预前两组患者认知、认可、认同程度评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而干预后管理组患者认知、认可、认同程度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 社区“三认”教育管理可提高慢阻肺患者对疾病知识的认知程度，改变患者对疾病不利的行为，减慢疾病发展速度、减少合并症，延长有效寿命，提高生活质量。

“三认”教育；社区管理；肺疾病,慢性阻塞性

王彩霞，金先桥，程克文，等.社区“三认”教育管理对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的影响研究[J].中国全科医学，2015，18(22)：2718-2722.[www.chinagp.net]

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慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一种发病率和死亡率都较高的疾病，严重影响患者的生命质量，并给患者家庭和社会造成沉重的经济负担[1]。认知、认可、认同是康复医学中患者对自身疾病认识的不同阶段。从长远观点来讲，只有当慢阻肺患者真正掌握了医疗知识和防治技术，他们从以往的消极被动接受治疗变为防病、治病的主体时，才算是实现康复医学的最终目的和最高目标[2]。本研究在社区范围内对稳定期慢阻肺患者开展“三认”教育管理，进一步探索适用于社区的慢阻肺“三认”教育管理模式，旨在帮助患者改变对疾病的认知及对疾病不利的行为，减慢疾病发展速度、减少合并症，延长有效寿命，提高生活质量等。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月—2014年4月上海市某社区卫生服务中心收治的稳定期慢阻肺患者120例。根据慢阻肺综合评估系统(临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症的情况)[1]确定A类患者4例、B类110例、C类6例，采用随机数字表法将120例患者分层、随机分为管理组和对照组各60例。纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011 年修订版)》中慢阻肺诊断和分级标准[1]；(2)通过肺功能检查，即吸入支气管舒张药(沙丁胺醇气雾剂200 μg)后20 min测肺功能，第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)<70%；(3)意识清楚、无精神疾病。排除标准：(1)沟通能力差，不能反映自身意愿者；(2)病情极重，预计生存期不到1年者；(3)合并其他严重基础疾病者；(4)不愿配合调查者。患者均遵循自愿参加原则，并签署知情同意书。

1.2 干预方法 对照组患者不做任何干预，只进行各项指标测定。管理组根据每位入选者的具体情况和对疾病认识程度采取个体化的健康教育管理方案，每位患者追踪随访1年。

1.2.1 管理实施 集中教育和个体辅导相结合。集中教育每月开展一次，由呼吸康复专家采用现场讲座、演示、专题VCD宣教片、患者现身说法、专家问答、病友联谊会等多种方式，利用慢阻肺健康教育手册、健康教育宣传栏等载体进行。个体辅导每月进行一次，由经专门培训的护士为每位入选患者每月进行一次面对面或电话交流，了解患者的疾病情况和对疾病认识程度，及时解答其不解和迷惑，纠正其错误观念，鼓励和督促其坚持治疗和康复，纠正不良的生活习惯。护士每月与患者及重要相关家属共同讨论健康教育内容，并请患者在护士的指导下修订其健康计划。

1.2.2 社区“三认”教育管理模式 本研究将“认知、认可、认同”概念完整地引入到慢阻肺呼吸康复的健康教育中。以社区为平台，实施二、三级医院与社区医疗机构长期协作，在社区中开展“认知、认可、认同”教育管理，建立适于社区开展的“三认”教育管理模式。社区确诊的慢阻肺患者稳定期时在社区卫生服务中心通过信息化管理建立疾病信息档案，在社区进行治疗、康复、随访等规范的慢阻肺管理。由于上海居民看病就诊使用的是社会保障卡，所以患者可自由选择任何级别的医院就诊，使得社区医院和二、三级医院不需要进行双向转诊，因此只需要向患者介绍一套便捷有效的就诊流程即可。当患者出现慢阻肺急性发病、症状加重、呼吸困难、咳嗽多痰等症状时，及时指导患者到二、三级医院呼吸科进行就诊，预防疾病急性加重，等疾病稳定后再回到社区进行康复管理。通过社区管理逐步实现对慢阻肺患者进行长期有效干预乃至终身管理的模式[3]。

1.2.3 戒烟干预 让患者充分了解吸烟的危害和戒烟的益处，为患者制订戒烟目标和计划，根据患者在戒烟过程中出现的问题提出具体的建议和对策，必要时配合戒烟药物治疗，防止已戒烟患者复吸。

1.2.4 疾病基本知识和治疗指导 教育患者了解慢阻肺起病和发展的危险因素，识别慢阻肺急性加重的诱发因素；认识慢阻肺稳定期的临床表现，判断病情的急性加重；了解疫苗的接种问题；熟悉慢阻肺的常用治疗措施。根据患者的具体情况为其制定合理实用的治疗计划并督促其坚持治疗。

1.2.5 建立良好的生活习惯 向慢阻肺患者传授缓解疲劳和能量节约的相关知识；指导患者建立健康的饮食习惯，筛查患者发生营养不良的危险因素并提出相应的管理策略；评估患者的睡眠情况，对睡眠不佳的患者提出具体的实际干预措施。对慢阻肺患者休闲、娱乐活动进行风险评估和提出具体预防措施。

1.2.6 正确实施家庭氧疗 教育患者充分了解氧疗的重要性和原则，根据患者具体情况助其选择合适的吸氧装置，并为其制定合理的氧疗处方。教育患者掌握使用氧气的安全注意事项。

1.2.7 药物指导 合理用药以提高患者服药依从性及正确性。教育患者了解慢阻肺稳定期不同种类的药物：支气管扩张剂、皮质类固醇和抗生素，了解药物的疗效和副作用，根据患者实际情况为其制定合适的药物治疗方案。指导患者正确使用药物，特别是吸入药物。

1.2.8 肺康复运动 教育患者掌握正确的呼吸方法，如缩唇呼吸、腹式呼吸、日常生活中的呼吸肌训练；针对患者实际情况，为其制定合适的运动训练处方，包括运动频率、强度、方式、持续时间、运动场地的选择及运动中的安全问题等；密切随访监督。

1.2.9 心理指导 了解患者具体的日常生活和自我认知力、家庭负担、处理问题能力以及焦虑和抑郁情绪问题，选择恰当的干预措施和应对策略。

1.3 资料收集 两组患者干预前、后分别进行肺功能检测[4]和《慢阻肺患者对疾病认知、认可、认同程度的问卷调查》填写。

1.3.1 肺功能测试 采用便携式肺功能仪A23-050.7262型专业肺功能诊断系统，入选者吸入沙丁胺醇400 μg测定患者FEV1/FVC、肺活量(VC)、每分钟最大通气量(MVV)以及第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)[4]。

1.3.2 问卷调查 采用自行设计的《慢阻肺患者对疾病认知、认可、认同程度的问卷调查》进行资料收集。由经过专业培训的护士对社区内诊断明确的慢阻肺患者进行面对面问卷调查。受试者了解本研究的目的和意义，在问卷调查前知情同意，并向其说明调查内容保密原则。为每个参与研究的患者设立一个疾病信息档案。调查内容包括：(1)一般资料：性别、年龄、身高、体质量、患病时间等；(2)认知：对慢阻肺的认知、对慢阻肺急性加重的认知、对慢阻肺治疗的认知；(3)认可：对上述疾病知识和观点的赞同情况；(4)认同：纠正不良生活习惯(如吸烟)和不当治疗措施(如药物使用方式)的意愿。调查问卷由患者独立完成并当场回收，共发放120份问卷，全部收回，有效回收率为100.0%。

1.4 评价方法

1.4.1 认知程度 (1)对与慢阻肺疾病认知有关的18个问题，0分：不知道；1分：知道。(2)对与慢阻肺急性加重认知有关的10个问题，0分：不知道；1分：知道。(3)对与慢阻肺治疗认知有关的19个问题，0分：不知道；1分：知道。得分越高表示对疾病知识的认知程度越高。

1.4.2 认可程度 对与慢阻肺疾病知识和观点认可有关的10个问题，0分：不同意；1分：不确定；2分：同意。得分越高表示对疾病知识的认可程度越高。

1.4.3 认同程度 对与慢阻肺患者纠正不良生活习惯(如吸烟)和不当治疗措施(如药物使用方式)意愿认同有关的10个问题，0分：不同意；1分：不确定；2分：同意。得分越高表示慢阻肺患者改变对疾病不利行为的认同程度越高。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在年龄、身高、体质量、患病时间及性别方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组患者干预前后肺功能指标比较 干预前两组患者FEV1/FVC、FEV1%、VC、MVV比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。而干预后两组患者FEV1/FVC、FEV1%、MVV比较，差异有统计学意义(P<0.01)；VC比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 两组患者干预前后认知、认可、认同程度评分比较 干预前两组患者认知、认可、认同程度评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。而干预后两组患者认知、认可、认同程度评分比较差异均有统计学意义(P<0.01，见表3)。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为χ2值

表2 两组患者干预前后肺功能指标比较±s)

注：与干预前比较，aP<0.01；FEV1/FVC=第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比；FEV1%=第1秒用力呼气容积占预计值百分比；VC=肺活量；MVV=每分钟最大通气量

表3 两组患者干预前后认知、认可、认同程度评分比较±s，分)

注：与干预前比较，aP<0.01

3 讨论

3.1 社区“三认”教育管理对慢阻肺稳定期患者干预效果 本研究显示，通过社区“三认”教育管理1年后，管理组患者FEV1/FVC、FEV1%、MVV均高于对照组，且较干预前FEV1/FVC提高了2.84%；FEV1%提高了2.84；MVV提高了5.29 L。管理组患者肺功能指标稍有好转，但还是不能逆转肺功能，只能最大限度减缓肺功能下降。管理组患者干预后对疾病认知、认可、认同程度均高于对照组，且较干预前对疾病的认知程度提高了2.85分；对急性加重的认知程度提高了3.12分；对治疗的认知程度提高了6.26分；对疾病的认可程度提高了3.80分；对疾病的认同程度提高了7.78分。社区“三认”教育管理方案可以提高慢阻肺患者对疾病的认知、认可、认同程度。患者在干预前对疾病一般情况认知程度相对较高，但对疾病急性加重情况和治疗情况认知程度相对较低，缺乏疾病急性加重情况和治疗情况的知识。患者对疾病的认可程度相对较高，但对疾病认同程度相对较低，说明患者对疾病知识和观点大多赞同，但要求患者纠正不良生活习惯(如吸烟)和改变不当治疗措施(如药物使用方式)时的意愿程度较差。经过社区“三认”教育规范管理1年后，管理组患者在对疾病知识、急性加重、治疗情况认知程度及对疾病认可、认同程度有了明显提高。特别是患者掌握了对疾病急性加重的判断以及进行规范专科治疗的知识，提高了纠正不良生活习惯和改变不当治疗措施的意识，坚定了改变对疾病不利行为的意念。

3.2 社区“三认”教育管理对慢阻肺患者产生的主要作用 社区“三认”教育是指认知、认可、认同三个方面，是康复医学中患者对自身疾病认识的不同阶段。通过与三级医院的长期合作，呼吸康复专家分层次地为医护人员进行培训，规范社区慢阻肺的治疗和管理[5]，以教育、管理为重点，在疾病稳定期时加强干预，真正做到预防慢阻肺，控制患病危险因素[6]，不断地提高社区慢阻肺防控水平，切实做好慢性阻塞性肺疾病预防工作[7]。呼吸康复专家同时为社区患者进行“三认”教育知识培训讲座，提高患者对疾病的认知，增强战胜疾病的信心；加强患者对疾病知识和观点的认可，增强患者坚持不懈的意识；帮助患者认同并纠正不良生活习惯和不当治疗措施，增强患者持之以恒改变的意愿。社区护士采取小组参与式培训方式，使管理对象积极主动地参与培训活动，从亲身参与中获得知识、技能和正确的行为方式。同时采用家庭作业疗法，通过康复治疗师的专项培训，向患者布置康复家庭作业，要求患者坚持完成为其制定的健康管理计划。从多方面将“三认”教育知识传授给患者，改变患者对疾病的认识，使之得到正规的知识培训，认识疾病发展、消除各种误区、改变思维观念；使患者认可疾病的相关知识，并主动、积极转化为自身的观点，对疾病预防认知与社区护士对疾病防控能达成一致，成为志同道合的最佳拍档；使患者认同疾病防控知识的意义，从主观上转变为自身的观念，从被动受教育变为主动配合社区护士改变所有一切对疾病不利的行为，即已病防变，最大限度地减慢疾病发展速度，保存机体生理功能、减少合并症，延长有效寿命，提高生活质量，减轻社会负担[3]。

3.3 社区“三认”教育管理在社区卫生服务机构综合防治、规范管理慢阻肺患者中的推广意义 我国缺乏慢阻肺综合防治模式和防治网络[8-9]，针对慢阻肺的早期干预却远远不够[10]，在实际的临床工作中，大医院医疗工作繁重，无法承担预防、宣传工作[11]，然而慢阻肺患者在社区康复和自我管理的时间更多[12]。因此以稳定期的防治为基础，对全部慢阻肺患者进行全程长期管理和干预、定期随访、建立疾病档案和随访制度[13]是非常有必要的，建立规范的慢阻肺社区综合防治管理对于提高慢阻肺防治水平[14]、减轻疾病负担十分重要。社区卫生服务中心是开展健康教育、预防和控制慢性病、实施慢性病预防的主要承担者[15]。社区卫生服务机构最贴近社区居民，与患者接触时间多，能将社区“三认”教育管理知识很好地推广到社区、家庭[16]。社区卫生服务机构在慢阻肺早期诊断中有着得天独厚的优势，将肺功能检查作为常规检查项目，方便社区居民进行肺功能检查，这对贯彻早发现、早治疗的战略极为重要[17]。本研究建立的社区“三认”教育管理模式非常适用于社区卫生服务机构，为进一步推广到其他社区卫生服务机构奠定了一定的理论基础。

4 小结

社区“三认”教育管理可提高慢阻肺患者对疾病知识的认知程度，改变患者对疾病不利的行为，减慢疾病发展速度、减少合并症，延长有效寿命，提高生活质量。关键要对社区居民进行肺功能筛查，早期发现慢阻肺患者，早期对其进行社区综合防治规范管理。本研究也存在管理人数较少的问题，研究设计时是想克服前一项研究出现的患者人数多、场地大、随意性大、较难管理，患者注意力集中程度和培训知识被接受程度较低的问题[13]，尽力想将本研究做得更细、更精，所以减少了管理人数。随着人口老龄化速度上升，人口转变对经济增长的贡献将由“人口红利”阶段转为“人口负债”阶段，如果慢性非传染性疾病得不到有效控制，“疾病堆积”现象将更加突显，社会经济发展将面临“人口负债”和“疾病堆积”的双重影响[18]。作为社区医护人员，我们也要学习和发扬钟南山院士和何权瀛教授的精神，致力于发展社区慢性病管理，在防病方面发挥更加重要的作用[19]。

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(本文编辑：崔沙沙)

Influence of the Education Management of "Disease Awareness,Recognition and Identification" in Community on Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Stable Period

WANGCai-xia,JINXian-qiao,CHENGKe-wen,etal.

PengpuNewEstateCommunityHealthServiceCenterofShanghaiZhabeiDistrict,Shanghai200435,China

Objective To investigate the influence of the education and management of "disease awareness,recognition and identification" in communities on patients with chronic obstructive pulmonary disease in stable period.Methods We enrolled 120 patients with chronic obstructive pulmonary disease in stable period who received treatment in a community health service center in Shanghai from May 2013 to April 2014.Using random number table method,we divided the subjects into two groups:management group(n=60) and control group(n=60).The management group was given a one-year education management of "disease awareness,recognition and identification",and the control group was not given intervention except for the measurement of various indicators.Before intervention and after intervention,the two groups received the measurement of pulmonary function and finished the "questionnaire on the degree of disease awareness,recognition and identification by chronic obstructive pulmonary disease patients".Results Before intervention,the two groups were not significantly different(P>0.05) in FEV1/FVC,FEV1%,VC and MVV;after intervention,the management group was higher(P<0.01) than the control group in FEV1/FVC,FEV1% and MVV.Before intervention,the two groups were not significantly different(P>0.05) in the degree of awareness,recognition and identification;after intervention,the management group was higher(P<0.01) than the control group in the degree of disease awareness,recognition and identification.Conclusion The community education management of "disease awareness,recognition and identification" can improve the chronic obstructive pulmonary disease patients′ cognitive degree of the knowledge about diseases,change patients′ behaviors unfavorable for the disease,slow down the speed of disease development,reduce complications,prolong effective life and improve quality of life.

"Awareness,recognition and identification" education;Community management;Pulmonary disease,chronic obstructive

上海市闸北区卫生局社区专项课题(2012SQ02)

200435上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心(王彩霞，李萍，沈薇，彭德荣，董佩华，张静，张超垒)；上海市复旦大学附属华山医院呼吸科(金先桥)；上海市华山医院宝山分院呼吸内科(程克文)；上海市第一人民医院呼吸内科(谢国钢)

李萍，200435上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心；E-mail：pengpuliping@163.com

R 197 R 563

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.023

2015-04-10；

2015-06-07)