全面无反应性量表对重型创伤性颅脑损伤患者预后的评估价值

石齐芳，梁大胜



·方法学研究·

全面无反应性量表对重型创伤性颅脑损伤患者预后的评估价值

石齐芳，梁大胜

目的 探讨全面无反应性量表(FOUR)预测重型创伤性颅脑损伤(STBI)患者预后的价值。方法 选取2012年1月—2013年12月于钦州市第二人民医院治疗的STBI(GCS评分≤8分)患者95例为研究对象，根据入院28 d内是否发生死亡(包括脑死亡)，将患者分为死亡组(37例)和存活组(58例)。收集患者临床资料，包括性别、年龄、颅脑损伤原因及是否手术治疗；由同一研究者在患者入院24 h内对其进行FOUR、GCS及APACHEⅡ评价。结果 死亡组年龄、APACHEⅡ评分高于存活组，FOUR、GCS评分低于存活组(P<0.01)。FOUR预测患者死亡的灵敏度为72%，特异度为85%，ROC曲线下面积(AUC)为0.854〔95%CI(0.762，0.953)〕；GCS预测患者死亡的灵敏度为74%，特异度为87%，AUC为0.873〔95%CI(0.783，0.953)〕；APACHEⅡ预测患者死亡的灵敏度为73%，特异度为83%，AUC为0.861〔95%CI(0.813，0.932)〕。各量表预测患者死亡的AUC比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 FOUR预测STBI患者死亡的灵敏度与特异度较高，与GCS、APACHEⅡ对STBI患者预后的评价具有同等价值。

颅脑损伤；全面无反应性量表；格拉斯哥昏迷量表；急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ；预后

全面无反应性量表(FOUR)是2005年美国Wijdicks等[1]设计的评价昏迷严重程度的新量表，该量表由4个项目组成，分别为睁眼反应、脑干反射、运动反应和呼吸节律，每项0～4分，总分16分，分数越低，意识障碍越严重，发生死亡和残疾的风险越大。与传统的格拉斯哥昏迷量表(GCS)比较，FOUR去除了可信度较低的言语反应项目，并对睁眼反应和运动反应项目进行改良，增加脑干反射和呼吸节律2个项目，可提供更多的临床信息[1-2]。FOUR在2005年报道后立即受到广泛关注，一定程度上弥补了GCS的不足，应用前景良好[2]。本研究将其与GCS和急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)比较，探讨FOUR评估重型创伤性颅脑损伤(STBI)患者预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2013年12月于钦州市第二人民医院治疗的STBI(GCS评分≤8分)患者95例为研究对象，其中男63例，女32例；年龄20～62岁，平均年龄(40.6±13.6)岁；创伤原因分别为车祸46例，坠落28例，打击11例，其他10例。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)合并其他重要脏器多发伤；(3)入院前1周有感染病史；(4)有重要器官疾病史；(5)住院时间<24 h；(6)临床资料缺失。

1.2 方法 入院后均给予脱水、止血、营养脑细胞等常规治疗，根据手术指征决定是否行手术治疗，手术方式为开颅血肿清除术、去骨瓣减压术及脑室穿刺引流术。根据入院28 d内是否发生死亡(包括脑死亡)，将患者分为死亡组(37例)和存活组(58例)。收集患者临床资料，包括性别、年龄、颅脑创伤原因及是否手术治疗。患者入院24 h内，由同一研究者进行FOUR、GCS及APACHEⅡ评价，避免产生观察者偏倚。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、创伤原因、手术治疗率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组年龄、APACHEⅡ评分高于存活组，FOUR、GCS评分低于存活组，差异有统计学意义(P<0.001，见表1)。

2.2ROC曲线 各量表预测STBI患者死亡的价值见表2。FOUR与GCS，FOUR与APACHEⅡ，GCS与APACHEⅡ的AUC比较，差异均无统计学意义(z=1.054、0.687、0.723，P>0.05，见图1)。

表2FOUR、GCS及APACHEⅡ预测STBI患者死亡的价值

Table2PredictivevalueofFOUR，GCSandAPACHEⅡinSTBIpatients′death

量表AUC(95%CI)临界值(分)灵敏度(%)特异度(%)阳性似然比阴性似然比约登指数FOUR0854(0762，0953)67285480033057GCS0873(0783，0953)57487569030061APACHEⅡ0861(0813，0932)217383429033056

注：AUC=ROC曲线下面积

图1 FOUR、GCS及APACHEⅡ预测STBI患者死亡的ROC曲线

Figure 1 ROC curves of FOUR,GCS and APACHEⅡ predicting the death of STBI patients

3 讨论

STBI病死率和致残率较高，预后较差，准确评估STBI患者病情严重程度及预测预后能为采取针对性个体化的治疗措施提供依据。可用于评估STBI患者预后的量表较多，其中GCS、APACHEⅡ是应用最为广泛的经典量表，然而其在临床应用中也暴露了不足之处。GCS的缺陷：(1)语言反应项目存在较大的变异性，可信度较低，如急诊插管、气管切开、伴有各种失语的患者无法进行语言反应评价；(2)初学者对运动反应项目中的刺痛躲避、刺痛屈曲较难辨别；(3)重复性及一致性较差，有报道称医师和护士对同一患者评价结果不一致[4]；(4)未纳入脑干功能指标，不能敏锐发现神经专科查体的变化[5]。APACHEⅡ的缺陷：(1)项目较为繁琐，参数取患者入ICU 24 h内最差值，临床资料缺失难以避免；(2)部分项目一致性和准确性较差，APACHE Ⅲ已采用神经学评分代替[6]；(3)APACHEⅡ是为入住综合ICU患者设计，对单一病种评价价值有限[7]。

表1 死亡组和存活组临床资料比较

注：a为χ2值；FOUR=全面无反应性量表，GCS=格拉斯哥昏迷量表，APACHEⅡ=急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ

自FOUR被报道以来，其以独特优势逐渐得到临床认可[1-2]，具体表现为各项目图文并茂，简便易行，定义明确，分级适宜，信度较高(Kappa值≥0.8)[8]。本研究结果显示，死亡组和存活组患者FOUR、GCS及APACHEⅡ评分均有差异，各量表预测患者死亡的AUC均大于0.800，提示预测价值较好[3],且FOUR预测患者死亡的AUC与GCS、APACHEⅡ比较并无差异，说明FOUR与GCS、APACHEⅡ预测患者死亡的价值相同，与国外研究[9-10]结果相似。

综上所述，FOUR对预测STBI患者预后与GCS、APACHEⅡ具有同等价值，且具有使用简便、便于记忆等优势，可作为评估STBI预后简单有效的工具。

本文链接：

FOUR(中文版)

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(本文编辑：吴立波)

·全科医生知识窗·

全科医生小词典——奈曼偏倚

奈曼偏倚(Neyman bias)，又称现患-新发病例偏倚。指在病例对照研究中，选择的病例往往病程较长，无法对因患病已死亡的病例或轻型、非典型或已痊愈的病例进行调查，而队列研究中常采用新发生的病例，因而病例对照研究得出的结论可能与队列研究不同；另外，较长病程的病例可能改变生活习惯，从而低估暴露比值比。

Predictive Value of FOUR Scale in the Prognosis of Patients With Severe Traumatic Brain Injury

SHIQi-fang,LIANGDa-sheng.

IntensiveCareUnit,theSecondPeople′sHospitalofQinzhou,Qinzhou535000,China

Objective To explore the value of Full Outline of Unresponsiveness Scale(FOUR Scale) in the prediction of death of patients with severe traumatic brain injury(STBI).Methods We enrolled 95 patients with STBI(GCS score≤8) who received treatment in the Second People′s Hospital of Qinzhou from January 2012 to December 2013.According to whether death(including brain death) occurred within 28 days after admission,the subjects were divided into two groups: death group(n=37)and survival group(n=58).Clinical data were collected,including gender,age,reason for brain injury and undergoing surgery or not.The same researcher made FOUR,GCS and APACHEⅡ evaluations on the patients within 24 hours after admission.Results The death group was higher(P<0.01) in age and APACHEⅡ score and lower(P<0.01) in FOUR score and GCS score than the survival group.The sensitivity degree and specificity degree of FOUR predicting death were 72% and 85%,with an AUC of 0.854〔95%CI(0.762，0.953)〕；the sensitivity degree and specificity degree of GCS predicting death were 74% and 87%,with an AUC of 0.873〔95%CI(0.783，0.953)〕;the sensitivity degree and specificity degree of APACHEⅡ predicting death were 73% and 83%,with an AUC of 0.861〔95%CI(0.813，0.932)〕.No significant difference was noted among the three scales in the prediction of death(P>0.05).Conclusion FOUR Scale has high sensitivity degree and specificity degree in predicting the death of STBI patients,thus it has equal predictive value with GCS and APACHEⅡ in the prognosis of STBI patients.

Craniocerebral trauma；Full outline of unresponsiveness scale；Glasgow coma scale；APACHE Ⅱ；Prognosis

钦州市科学研究与技术开发计划项目(201410708)

535000广西钦州市第二人民医院ICU

梁大胜，535000广西钦州市第二人民医院ICU；E-mail：icandoit2006@163.com

R 651

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.020

2014-12-08；

2015-06-11)

石齐芳，梁大胜.全面无反应性量表对重型创伤性颅脑损伤患者预后的评估价值[J].中国全科医学，2015，18(23)：2830-2832.[www.chinagp.net]

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