医事服务费试点对医生薪酬及工作的影响研究

王冰玉，张文晓，郭泽华，刘大锦，谢 铮，崔 涛，简伟研，王志锋



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医事服务费试点对医生薪酬及工作的影响研究

王冰玉，张文晓，郭泽华，刘大锦，谢 铮，崔 涛，简伟研，王志锋

目的 了解医事服务费试点后医生在薪酬和工作方面发生的变化。方法 选择北京市某三级甲等综合医院作为研究现场，该院自2012年9月启动“医药分开”试点。依据滚雪球法确定样本，按照信息饱和原则决定访谈样本量，采用个人深入访谈法，对1名医院中层管理者和14名医护人员进行访谈。访谈核心内容包括医事服务费试点前后院科薪酬分配方式、个人薪酬构成、试点后薪酬增长量；试点前后被访者日常工作内容、工作量方面发生的改变以及对当前薪酬与工作量的匹配程度、对医生劳动价值的体现程度等个人看法。采用MAXQDA10对访谈资料进行编码分析。结果 试点后，医生薪酬构成中增加医事服务费一项，其每月薪酬总数增加，门诊量大、职称高的医生薪酬增加幅度较大。以药物治疗为主的内科诊室门诊量增长明显，以技术治疗为主的外科和口腔科，门诊量变化不大。在其他政策并行推进后，大处方、不合理处方现象得到改善。结论 医事服务费的设立使医生薪酬数量增加，体现医生劳动价值；规范医生诊疗行为的同时，也使不同科室医生的工作量发生改变。

医事服务费；医生；收入；工作

王冰玉，张文晓，郭泽华，等.医事服务费试点对医生薪酬及工作的影响研究[J].中国全科医学，2015，18(19)：2325-2328.[www.chinagp.net]

Wang BY,Zhang WX,Guo ZH,et al.Influence of medical service charge on doctors' remuneration and work[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2325-2328.

为使公立医院回归公益性，新医改方案提出以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策[1-2]。各地各级公立医院开始探索不同方式补偿因取消药品加成而导致的政策性亏损[3]。2012年5月，北京市启动公立医院改革，提出取消药品加成，设立医事服务费。医事服务费在弥补资金缺口的同时，更加合理地体现了医务人员的劳务价值；药品加成的取消会减少对医生开高价药、大处方的不良激励。药品价格的降低惠及广大患者，可能会使医生的工作发生相应变化[4]。为探索北京地区医事服务费试点对医生薪酬及工作的影响，本研究以定性调查的方式，收集试点地区相关资料，从医生角度，初步分析试点后医生薪酬及工作发生的变化，探讨其对提高医生工作积极性的作用。

1 对象与方法

1.1 访谈对象 本研究选择北京市某三级甲等综合医院作为研究现场，该院自2012年9月启动“医药分开”试点。依据滚雪球法确定样本，按照信息饱和原则决定访谈样本量，对1名医院中层管理者和14名医护人员进行访谈。访谈对象的选取标准为：熟悉科室、个人收入来源及分配情况，自愿接受访谈。14名医护人员中，医生12名，其中住院医师4名、主治医师4名、副主任医师2名、主任医师2名；普通医生10名(其中负责科室收入分配的医生为3名)，科主任2名；内科系统、外科系统医生各6名。护士2名，内科系统的护士长和普通护士各1名。

1.2 访谈方法 于2013年4月，在试点接近半年时间时，由统一培训的访谈员采用个人深度访谈法前往医院进行访谈。除被访者基本信息外，访谈核心内容包括医事服务费试点前后院科薪酬分配方式、个人薪酬构成、试点后薪酬增长量；试点前后被访者日常工作内容、工作量方面发生的改变以及对当前薪酬与工作量的匹配程度、对医生劳动价值的体现程度等个人看法。调查结束后，依据访谈录音整理访谈文字稿。利用MAXQDA10软件对文字稿进行编码，根据访谈核心内容，使用主题框架法进行资料分析。

2 结果

通过对科室主任的访谈获取院科薪酬分配方式、试点后科室内工作量及患者结构整体变化情况等信息；通过对各科内普通医生的访谈获取个人薪酬和工作变化等信息。同时，综合科室领导和普通医生对设立医事服务费的看法和感受。

2.1 医生薪酬结构变化 医事服务费试点前，该院医生的薪酬主要包括基本工资、绩效工资(奖金)及加班、补助等三部分。基本工资与被访者职称、工作年限有关，但职称的作用更大。绩效工资(奖金)为院科两级核算、两级分配方式。科室二次分配中，科室内科主任具有制定符合本科室情况的奖金分配方式的权利。某些科室延续使用院级绩效评价指标，如泌尿外科、胸外科；另一些科室，如口腔科，在考虑个人绩效的同时也会兼顾公平。

试点后，在原有结构及分配方式不变的基础上，增加医事服务费一项，分配方式在门诊及住院部不同。门诊医生按职称分为普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号，医事服务费额度依次为42、60、80、100元。不同级别医生按照一定比例提取医事服务费，同时门诊每增加1位挂号患者，有1元将支付给对应住院部门的医护人员。挂普通号的患者所支付的42元医事服务费中，日常门诊医生提取2元，节假日门诊医生提取5元，随着级别上升，提取比例有相应增加，但在30%上下浮动；在住院部，患者每日医事服务费为80元，其中30%给予住院部该患者的主管医生及护士，医生、护士按照6∶4的比例提取后按照主管患者数进行分配。主要构成及分配方式见图1。

图1 医生薪酬构成及分配方式

2.2 医生薪酬数量变化 设立医事服务费使不同科室、不同级别医生薪酬总数均有增加，但其增加量存在差异。对于呼吸内科、胸外科等本院知名或特色科室，其患者数量多，医生每月获得的医事服务费总额较多；相对于资历尚浅的住院医师，主治医师、副主任医师由于其患者数较多、医事服务费起点稍高，其医事服务费总额高于前者。总体来看，医生每月领取医事服务费的总额，住院医师较低，约为1 000元，主治医师基本为2 000～3 000元，副主任、主任医师中高者可达4 000元甚至更多。被访者均表示，相比之下，在住院部管理患者而无门诊任务的医生的医事服务费收入较少。

2.3 医生工作量变化 试点半年中，医生的日常工作内容并无改变，但不同科室和不同级别的医生，其工作量变化程度不同。

门诊普通号医生工作量增加明显。工作量的增加表现为门诊医生粗略估计的日门诊人数的增加，且大多发生在以药物治疗为主的科室(如内科系统)。对于以手术为主、有治疗特色的肝胆外科，以操作为主、自费项目多的口腔科等科室，这种改变不明显。

问：在设立医事服务费后，患者的数量是不是变化了？

被访者1答：是的，比如像内科，它的门诊量变化很明显，很多患者过来开药，因为便宜。很多医保患者，就诊的人数并不少，反而增加了。对于医生个人可能会更好一些，因为门诊人次，看一个患者就有一个医事服务费。在这方面的收入要远远高于我们科(口腔科)，当然每个科不一样，所以情况不太一样。

被访者2答：没什么变化，因为我们(肝胆外)科不太一样，外地患者本身就占到三分之一，他来这看病就是冲咱们这的特色来的。

门诊专家号医生门诊量有小幅下降，主要由于每日专家号数量的限制及价格因素导致的患者主动选择。且每位患者的平均诊疗时间有所延长，医生有更多的时间为患者解释病情。

问：专家号(门诊量变化)怎么样呢？

被访者3答：比以前少了。以前好多患者为了心理安慰，开个药也得挂个专家号，一个专家一上午不干别的，就在那开药。现在患者更懂得合理看病就医，前两天我听一位患者在车站聊天，说“又有从前那种看大专家的感觉了”。

2.4 医生诊疗行为变化 绝大部分被访者对医生应具有较高的服务质量和严谨的诊疗态度表示认同，并将尽自己所能提供诊疗服务。但是几乎无人赞同“因增加的医事服务费收入而优化自身诊疗行为”这一观点；同时，多位被访者表示增加的收入与长时间不间断的工作“根本不成正比”“医疗工作的价值和质量改善通过简单的收入增长来衡量是远远不够的”。

问：设立医事服务费是否会影响医生服务态度和质量？

被访者4答：其实我觉得这个变化不明显，大部分医生其实在改革前就对患者很负责任，不存在现在你给我钱多了，我就更加对你好，因为之前我已经对你很好了。患者对医生的满意度不应该是和医生挣的钱成正比的。

问：您觉得工资和工作量相匹配吗？

被访者5答：增加了总比不增加好，累是累了一点，比之前好。原来没钱这工作也得干，都习惯了。工作量大，比如说我明天值二线，需要值24 h，到后天上午下夜班以后，还要出半天门诊。

被访者6答：永远不可能匹配。好多医生，我这年龄都高血压。长期晚上，你刚睡着，一个电话把你叫起来；刚要睡着，又一个电话。你值完夜班了，第二天你的患者要做手术，你说你能回家吗？患者大抢救，5点了，你说“对不起我下班了”，你能走吗？

此外，伴随医事服务费推行着诸多配套措施：该院加大推进规范医生处方的力度，实行处方点评制度，对不能提出合理解释的大处方给予通报批评，并对医生给予处罚。医保处方系统会对医生处方进行“过滤”，并通过薪酬来限制和规范医生处方行为。部分医生表示，在最初试点的几个月，由于对政策的不了解，会有“被扣奖金”的情况发生，随着对相关制度的了解增加，这种现象逐渐减少。可见，在配套政策和医事服务费的共同作用下，起到了规范医生诊疗行为的作用。但也有医生反映，由于其他制度的不完善，部分患者对此项改革不予理解，在引发医患矛盾的同时，也不利于医生开展诊疗工作。

问：自费和外地患者(数量)呢？

被访者7答：少了，因为他们这部分钱得自己掏。像上午一个肾绞痛的患者，什么都没干，光做了1个B超，挂了两个号。挂两个号80块钱，做个B超160，啥事没干，将近300块，还没做治疗，所以经常有患者在外面就骂起来了。

3 讨论

公立医院医生是目前我国医疗服务的主要提供者，他们在一线工作，最直接接触患者，最了解患者的实际需求，他们既是医改的直接受益者，也应是医改的重要参与者。

3.1 医事服务费的积极作用 对个人来说，薪酬主要是为了满足其生活所需，能够提供给员工现金以购买他相应生活的用品，同时也是衡量一个人能力和价值的直观体现[5-6]。长久以来，医疗服务价格偏低难以体现医生的个人价值和工作量。既往的政策制度给医生实现个人利益最大化创造了条件，患者得到的并非是出于医学目的的合理诊治，从而导致看病贵和以药养医的现状[7-8]。

建立医事服务费制度，是通过对医护人员劳动价值的肯定，从利益上引导医护人员努力提高技术、服务质量和患者满意度[9]。该院医生普遍认为，医事服务费的设立有一定的积极作用，认同收入增长是对自身工作和个人价值的一种体现；医事服务费的分配主要根据医生门诊数及主管患者数确定，这部分薪酬能够较好地体现按劳分配。这与政府提出设立医事服务费的初衷较为一致，即医务人员摘掉卖药的标签，回归技术本位，靠医疗服务来赢得社会尊重[10]。

同时，不同医生工作量的变化表明，医事服务费的试点也引发了医生服务对象——患者就医行为的改变，在选择诊疗医生时变得更为理性，可根据其自身的病情需要，合理选择挂号医生的级别。患者不同需求得到满足的同时，不同级别医生的工作价值也得到体现。

3.2 医事服务费存在的问题 设立医事服务费也存在局限和不足。就政策本身而言，该试点并没有直接切断医院与药品销售企业之间的直接利益联系，对真正实现医药分开作用有限。而薪酬增长对医生个人价值的体现程度更加有限：对日常工作本就繁重的被访医务人员而言，在已接近饱和的工作状态下，上调的薪酬水平与医生工作强度相比显得微不足道，且医生需要的不只是可观的收入，还有患者的理解和社会的尊重。规范医生诊疗行为的目的更多的是通过配套的政策和制度来实现的，而希冀通过医事服务费来使医生真正改良诊疗行为，似乎还有很长一段距离。

其次，医事服务费分配政策本身缺乏灵活性，尚未充分体现科室间的差异和执业特点。不同科室、不同服务性质医生的医事服务费单项收入存在差距，长此以往，可能会使某些科室医生存在不满。本文认为在制定医事服务费的分配原则时也可适当应用工作分析，根据不同科室医生工作特点制定适合其自身的分配方式，使设立医事服务费能够在各科室内均发挥积极作用。

此外，普通门诊量的改变与下述原因不无关系：一方面，15%药品加成的取消和本市医保患者普通门诊挂号自付费用降低，挂号与开药总费用下降。另外，医事服务费设立后不再允许跨科开药，患多系统疾病的患者不得不一次取药多科室挂号。这种门诊量的改变并非该制度的积极作用，通过试点的全面推行才可能减弱或消除。

同样，配套政策的不完善又增加了外地医保和自费患者的经济负担。由于多科室就诊导致医事服务费用较高，又暂时无法报销，常常引发医患矛盾，有违政策初衷。

3.3 公立医院补偿路径探索 设立医事服务费是在取消药品加成后，对公立医院收入的一种补偿措施，它使医院的收入结构有了相应调整，将医事服务费的收入平移补偿取消药品加成带来的医院收入损失。虽然这在一定程度上体现了医生的劳务价值，但医院仍可从其他服务项目中获利，医院和医生个人都还缺乏主动降低患者医疗总费用的足够动力。

在实行医事服务费试点的同时，该院还执行医保总额预付等政策，旨在通过控制成本来获得更大盈余，以减少过度医疗和不合理费用的发生。可见，医事服务费试点后医生行为的激励和约束作用，还受到其他多项试行政策的影响。但无论何种政策，都有其利弊，惟有通过医保、财政及价格调整等多方面配套措施的支持，才能最终达到降低患者负担的目的[11]。

[1]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[Z].2009.

[2]王贤吉,付晨,金春林,等.医药分开的内涵与实现途径探讨[J].中国卫生政策研究,2013,6(1):36-39.

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[4]曾耀莹.北京初试医药分开[J].中国医院院长,2012,8(14):34-37.

[5]张勇.基于市场薪酬数据的企业薪酬结构的设立与调整[D].天津：天津大学,2011.

[6]Barikani A,Javadi M,Mohammad A,et al.Satisfaction and motivation of general physicians toward their career[J].Glob J Health Sci,2012,5(1):166-173.

[7]郝模.谁之过?——论“看病贵”问题的成因[J].中国卫生资源，2006，9(1)：3-5.

[8]康永军,张洪彬,徐昌青.当前医疗费用上升的原因和对策[J].中华医院管理杂志,2005,21(4):7-10.

[9]赵亮,金昌晓,乔杰.北京市公立医院试点医事服务费调查[J].中国医院管理,2012,32(11):1-3.

[10]赵祥昆.当医院从卖药转向卖服务[N].中国劳动保障报,2013-01-29.

[11]柴冬丽,陈勇.“医药分开” 的主要模式及利弊分析[J].中国卫生经济,2013,32(11):13-14.

(本文编辑：闫行敏)

Influence of Medical Service Charge on Doctors′ Remuneration and Work

WANGBing-yu,ZHANGWen-xiao,GUOZe-hua,etal.

PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100191,China

Objective To investigate the changes in doctors′ remuneration and work after the setting of medical service charge.Methods We chose a third-grade class A general hospital in Beijing as the researching spot.The hospital was designated as a pilot of "service and medication separation".We determined the samples by the snowball method,and determined the sample volume for interviews according to the information saturation principle.By in-depth individual interview method,we conducted interviews with a middle manager and 14 health workers.The interview content included the changes of remuneration distribution pattern and individual remuneration makeup after pilot program began,remuneration increment after pilot program began,changes of daily work content and work volume after pilot program began,the matching degree between remuneration and work volume and the realization degree of doctors′ value.The data from interviews were coded and analyzed by MAXQDA10.Results After the pilot program began,the remuneration items of doctor were added with medical service charge,monthly remuneration of doctor increased,outpatient service volume increased,and the doctors with highest professional titles had the largest increasing range in remuneration.Internal medicine departments with drug therapy as the main service content had the largest increase in outpatient service volume,and the departments of surgery and stomatology with technical therapy as the main service content had little change in outpatient service volume.With the concurrent implementation of other policies,extraordinary prescription and unreasonable prescription were curbed to some extent.Conclusion The setting of medical service charge can increase the remuneration of doctors,realize the value of doctors,standardize the diagnosis and treatment behaviors of doctors and bring changes to the work volume of doctors in different departments.

Medical service charge;Doctors;Income;Work

美国中华医学基金会CMB-OC项目(12-120)

100191 北京市，北京大学医学部

简伟研，100191 北京市，北京大学医学部；

E-mail：jianweiyan@bjmu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.019

2015-02-10；

2015-06-01)