初级卫生保健专业人员实施动机谈话干预的过程分析——快乐生活俱乐部TM项目成果报告

刘 硕，杨 辉，Colette Browning，Shane Thomas，张拓红



·专项研究·

初级卫生保健专业人员实施动机谈话干预的过程分析
——快乐生活俱乐部TM项目成果报告

刘 硕，杨 辉，Colette Browning，Shane Thomas，张拓红

背景 动机谈话(MI)是一种国际上广泛应用的心理学技术，它能够有效地帮助人们做出行为改变。该技术在国内的研究刚刚起步，尚缺乏对其在中国应用的实用性及效果分析。目的 本研究旨在对中国初级卫生保健专业人员应用动机谈话实施干预的过程进行探讨，从而帮助研究者和社区健康工作者更好地理解动机谈话的干预过程。方法 研究样本取自快乐生活俱乐部TM研究项目中健康教练提供的动机谈话录音资料，利用动机谈话序贯编码手册(MI-SCOPE)对51段健康教练的动机谈话干预录音进行编码，采用GSEQ 5.1软件对录音编码进行分析，包括对其频率、转移概率进行描述以及序贯分析。结果 健康教练忠实于动机谈话精神的话语、简单反应、复杂反应，对患者行为改变的语言有促进作用；而不忠实于动机谈话精神的话语、封闭式提问、复杂反应，会使患者表达出更多维持现有行为的话语，可能不利于其发生行为改变。结论 虽然健康教练在接受短期培训后并未完全掌握动机谈话技术，但忠实于动机谈话精神的话语仍可能易于促使患者发生行为改变。

动机谈话；动机谈话精神；以病人为中心医护；糖尿病，2型；动机谈话序贯编码手册

刘硕，杨辉，Colette Browning，等.初级卫生保健专业人员实施动机谈话干预的过程分析——快乐生活俱乐部TM项目成果报告[J].中国全科医学，2015，18(19)：2241-2248.[www.chinagp.net]

Liu S,Yang H,Colette Browning,et al. Process analysis of motivational interviewing intervention by primary health care setting staffs in China——the Happy Life ClubTM[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2241-2248.

1 背景与目的

人们除可以通过语言传递信息外，还可以利用语言影响彼此的行为[1]。例如医务人员与患者开展的关于行为改变的谈话，医务人员会采用不同的技巧或策略来引导患者，协助其做出行为改变的选择。而动机谈话(motivational interviewing，MI)就是其中一种方法，其目的在于强化一个人对自己行为改变的动机和承诺[1]。

动机谈话的概念最初由临床心理学家威廉·米勒从治疗酗酒的经验演变而来，而后他与史蒂文·罗尼克一起，对其整个过程进行了详细的描述，逐渐将其发展为一种新的理论模型，并对其进行了定义。这两位教授认为动机谈话是一种在有特定精神(spirit)的人操作下才能发挥作用的工具。它是一种直接的，以患者为中心，通过强化患者自身的能力，尊重患者的自主性，促进患者自己去选择是否、什么时候以及怎样去改变，从而帮助患者达到做出长期的健康行为改变的目的[2-3]。它是一种合作式的谈话过程，有目的的沟通方式，特别关注行为改变的语言。它通过激发和暴露个体对行为改变的自我争辩，使个体对某个目标行为改变的个人承诺得以强化[3-4]。动机谈话精神是治疗者应用的基础，是帮助治疗者实践动机谈话的心理和思维定式，在动机谈话精神的指导下，治疗者会采用适宜的技术达到协助患者做出行为改变的目的。

在谈话过程中，患者的承诺性语言一直被视为其发生行为改变的关键因素，因此治疗师在治疗过程中，常常把提升患者承诺性语言的强度作为一项至关重要的任务。本研究将以此为重点，通过分析治疗者语言与患者承诺性语言之间的关系，对动机谈话实施过程进行深入解读，也为今后分析患者行为改变发生机制奠定基础。

目前研究发现，针对某些行为问题，如酒精依赖、物质滥用、控制体质量、增加锻炼、改善饮食等，动机谈话具有虽然小但是明显的积极效果；但在戒烟、糖尿病管理等方面的效果还存在一定争议，需要进一步验证[5-9]。

动机谈话在西方国家已经有30余年的发展历史，但在中国才刚刚起步，仅在酒精依赖、糖尿病等慢性病控制、增加患者依从性等领域进行了初步尝试，且目前仅涉及动机谈话的应用性研究，没有对干预者掌握动机谈话技术的水平和干预过程中的内在机制进行描述。

快乐生活俱乐部TM项目是在中国开展的一项以患有2型糖尿病的年龄50岁以上的人群为目标，利用动机谈话技术，帮助其进行慢性病自我管理的一项为期18个月的整群随机对照试验[10]。该研究的预试验已经在北京市丰台区的方庄社区卫生服务中心完成，并取得了较好的效果，研究结果已经发表[11-18]。

本研究将利用该项目健康教练对患者实施干预过程的录音进行分析，旨在对在中国初级卫生保健机构应用动机谈话实施干预的过程进行探讨、分析，从而帮助研究者更好地理解动机谈话的干预过程。

2 研究方法

2.1 资料收集

2.1.1 研究地点和对象 本研究在北京市丰台区政府直接管理的10家城市社区卫生服务中心及其下属的42家社区卫生服务站进行。其中干预组患者395名，接受由健康教练实施的以动机谈话技术为主的干预；对照组患者385名，采用常规的慢性病管理策略。

健康教练由社区内有经验的医生或护士自愿参加，本研究共招募和培训了90名健康教练，每名健康教练负责5名左右的2型糖尿病患者。该项目具体的研究设计已经另行发表[10]。

所有健康教练在上岗前必须接受和完成慢性病健康教练的证书培训活动。为保证培训的质量，在进行面对面的培训之前，所有健康教练需要阅读相关的学习材料，该学习材料共包括10个单元，内容涵盖了以患者为中心的概念、健康心理学知识、糖尿病的流行趋势及现况、动机谈话理论以及行为改变阶段模型等。

而后将90名健康教练分为4组分别接受面对面的培训，每次培训的时间为2 d，共计16 h。如果健康教练缺席半天课程以上，需要跟随其他组的健康教练进行补习，否则不能进行干预活动。培训包括以患者为中心等关键概念、健康心理学的概念、慢性病流行病学、动机谈话和行为改变技术、项目的评价方法、临床指标的测量方法。核心技术动机谈话的培训将由有动机谈话培训师联盟证的澳大利亚培训师进行。培训结束后，根据健康教练在培训过程中的表现以及培训的出勤率，判断其是否可以得到认证。

健康教练实施干预后1个月将会接受半天的动机谈话强化培训，其目的在于帮助健康教练复习动机谈话关键的知识以及技能。之后每3个月研究者会到各个社区卫生服务中心对健康教练干预的情况进行反馈。

本研究将使用该项目中健康教练实施干预的录音，对动机谈话作用的过程进行分析。

2.1.2 研究工具 本研究录音的分析工具采用的是动机谈话序贯编码手册(MI sequential code for observing process exchange coders′ manual，MI-SCOPE)。MI-SCOPE是由新墨西哥州大学酗酒、物质滥用及成瘾中心(CASAA)的Tim Martin教授及其同事创立的，该分析工具主要的目的是发现动机谈话技术中的重要理论结构、治疗过程及与患者产出之间的关系，主要分析的是治疗师和患者之间以动机谈话为主的交流内容，强调的是两个主体之间信息交换的顺序[19]。

MI-SCOPE的编码过程主要分为两步，首先是将已经整理为文字稿的录音文件划分为语句，然后是对这些语句进行编码。

编码者在进行编码前首先要确定该语句的主要行为分类编码。对于治疗者的语言编码主要分为提建议(Advise，Adv)，表示肯定(Affirm，Aff)，产生冲突(Confront，Con)，导向(Direct，Dir)，强调控制(Emphasize control，Econ)，反馈(Feedback，FB)，自我表露(Self-disclose，Sdis)，提供信息(General information，GI)，征求同意(Permission seeking，Perm)，封闭式提问(Closed question，CQ)，开放式提问(Open question，OQ)，提出观点(Opinion，OP)，表示担忧(Raise concern，RC)，反应〔简单反应(SR)，复杂反应(CR)〕，表示支持(Support，Sup)，结构性语句(Structure，Str)，警告(Warn)，对于所有不属于上述的治疗者的语言编码为空白(Filler，Fill)[19]。

在进行上述的简单分类后，编码者进一步把这些语句分为三类，分别为正向作用、负性作用和中性作用，分别用M+、M-和M0表示。可以从以下四个方面进行区分：是否表现出对患者的同理心，是否帮助患者产生内心矛盾，是否强调并支持患者的自我效能(自信心)，是否帮助患者与阻抗周旋[19]。

对于患者语句的编码，主要分为三类，分别为提问(Ask)，附和/中性语句(Follow/Neutral，FN)，承诺性语言(Commitment language)。其中承诺性语言又可以分为承诺(Commitment，C)，欲望(Desire，D)，能力(Ability，A)，需要(Need，N)，原因(Reasons，R)及谈论到近期已发生的行为改变(Talking steps，TS)。所有的承诺性语言在进行归类后，也要再进一步标注为正性和负性。如果与目标行为不相关可以编码为其他(Others，O)，同样根据偏向行为改变以及背离行为改变而将其编码为O+以及O-[19]。

另外MI-SCOPE手册中建议可以通过反应与提问比(R/Q)，开放式提问的比例(%OQ)，复杂反应占所有反应的比例(%CR)，忠实动机谈话精神话语的比例(%MIC)及患者行为改变谈话的比例(%CT)5个方面来反映治疗者掌握动机谈话的水平。

2.1.3 资料收集 在干预实施前，研究者发给每位健康教练一支录音笔。健康教练在征得患者同意的情况下，对其每一次的谈话进行录音。所有的录音资料将定期交给研究者。

2.1.4 研究方法 本研究收集该项目中所有健康教练第1个月、第6个月以及第18个月干预期间的第一份录音(分别代表健康教练不同时期掌握动机谈话的水平)，共计录音样本数量为201份，采用单纯随机抽样的方法从中抽取了51份录音。所有的录音均被转录成文字稿，待研究者复验后方可进行分析。

2.1.5 伦理问题 所有的录音都是在健康教练和患者知情同意的情况下进行的，并通过了Monash大学的伦理审查。

2.2 资料分析 首先对健康教练掌握动机谈话的水平进行描述，而后对其进行序贯分析。序贯分析首先对健康教练以及患者不同类别话语之间转移的概率(Transition probability)进行估计。

由于MI-SCOPE中共把语句分为了46类，若要对其均进行序贯分析，则转移概率矩阵2 116个格子之中会出现较多频率为0的格子。因此结合Miller等的研究结果，本研究将会对46个分类进行合并，具体为将患者的语句只整合为行为改变谈话(Change talk，CT)，维持行为谈话(Counter change talk，CCT)和提问及其他(Follow,Neutral/Ask)；而将健康教练的行为只整合为不忠实动机谈话精神的话语(MI-inconsistent，MIIN)，包括动机谈话理论不鼓励采用的原则(提建议、冲突、导向以及警告)；而那些鼓励的行为(例如肯定、强调控制、征得同意以及支持等)编码为忠实动机谈话精神的话语(MI-consistent，MICO)；健康教练其他的语言包括提供信息、反馈以及自我揭露等，将会被编码为其他；另外健康教练的问题和反应也会被单独编码[19-20]。

利用Generalized Sequential Querie 5.1(GSEQ 5.1)软件[21]对上述数据进行分析。GSEQ是专门用于有序观测指标数据的软件。

本研究首先对谈话录音的转移矩阵的频率以及概率进行分析，而后将对其进行χ2检验，如果χ2值不等于0(且有统计学意义)，则通过对其残差的计算来对转移概率进行统计检验[22]。

3 研究结果

3.1 对健康干预录音的整体描述 对本研究的51段录音的10 282个语句全部进行了编码，其中MICO的编码为331句，MIIN的编码为571句，SR的编码为827句，CR的编码为132句，OQ的编码为1 112句，CQ的编码为1 087句，Other的编码为1 725句，CCT的编码为532句，CT的编码为307句，F/A的编码为3 658句。

首先计算反应提问比等4个分数，其表示健康教练对动机谈话中关键的技术(例如反应、OQ等)和动机谈话精神的掌握及应用情况，分值越高越好。患者CT的比例反映了其对于行为改变的意愿，比例越高代表患者最终越有可能发生行为改变，从侧面反映了健康教练的干预效果。

从表1可以看出，本研究中健康教练反应与提问比以及OQ的比例表现较好，其中反应与提问的比例在掌握以及完全胜任的水平之间(0.4～0.5)；而OQ的比例达到了掌握的水平，但是并未达到完全胜任的水平(50%～70%)；而其他几个方面，CR的比例以及忠实动机谈话精神话语的比例均低于掌握的水平(分别为100%和90%)，而这也在一定意义上与行为改变相关的患者谈话的比例只有36.59%相互呼应。

表1 MI-SCOPE分析中对录音整体的评价

注：MI-SCOPE=动机谈话序贯编码手册，R=反应，Q=提问，OQ=开放式提问，CR=复杂反应，MICO=忠实动机谈话精神的话语，MIIN=不忠实动机谈话精神的话语，CT=行为改变谈话，CCT=维持行为谈话

3.2 对健康教练干预录音的序贯分析结果 研究者对每个谈话过程中发生的话语均进行编码，形成了一个长的次序集，表明健康教练与患者之间的互动。本研究将先发生的时间(话语)称之为原始事件(Initial event/behaviors)，而紧随其后发生的事件称之为后续事件(Subsequent event/behaviors)。表2中显示的是原始事件与后续事件转移的频数，表3中是其发生的概率，例如当健康教练表达MICO后出现患者关于行为改变的这个事件一共发生了85次(即MICO与CT相交的格子)，该事件发生的概率为0.26。

对该矩阵进行χ2检验，其χ2(81)=9 087.53，P<0.01。关注其矫正残差值和其是否具有统计学意义，且如果残差值为正则说明其更有可能发生，而如果残差值为负，则说明其更不可能发生。MI-SCOPE分析结果的残差值见表4，其统计检验结果见表3。

表2 MI-SCOPE 中的转移以及边际频数

注：SR=简单反应，CQ=封闭式提问，Other=其他，F/A=附和、中性语句和提问

表3 MI-SCOPE转移概率

注：aP<0.001，bP<0.01，cP<0.05

表4 MI-SCOPE调整后的残差值

患者的承诺性语言是预测其最终行为发生的关键因素。如果健康教练的话语可以促使患者更多地表达其行为改变的意愿，该患者则更有可能最终发生行为改变。从表3中可见，健康教练是否具有动机谈话精神对患者说出承诺性语言有较大的预测作用，具体表现为MICO会促进患者关于CT的发生，概率为0.26；但其并没有减少患者关于维持现有行为的谈话；MIIN会使患者具有更多维持现有行为的谈话，其概率为0.31；因此如果提高MICO的发生，患者发生行为改变的概率则可能更高。

除此之外，健康教练的动机谈话技巧也对患者的承诺性语言的表达有所影响。具体为OQ可以减少患者维持现有行为的谈话，CQ则有可能增加患者维持现有行为的谈话；SR有可能促进患者行为改变的谈话，CR能对患者的承诺性语言有促进作用，提示健康教练在干预过程中如果更多地应用OQ，做出正确的反应，患者将更有可能发生行为改变。

而从患者本身来讲，当患者有与行为改变相关或者维持现有行为的谈话时，其会减少对于中立观点的表述，表现在CT以及CCT发生后，F/A的减少。同时也可以观察到，当发生CCT后，健康教练更倾向于利用MIIN向其进行反馈。也就是说当健康教练面临患者对行为改变的阻抗时，更有可能发生违反动机谈话精神的行为，从而更容易导致患者继续表达维持现有行为的谈话，形成一个恶性循环。如果当患者发生CCT后，健康教练能够在理解动机谈话精神的前提下利用正确的动机谈话技术去应对，将有可能打破循环，促进患者的改变。

综上所述，健康教练话语确实对患者的承诺性语言有影响，其中MICO、SR对患者行为改变的语言有促进作用，而MIIN、CQ、CR会使患者表达出更多维持现有行为的谈话，可能使其更不易于发生行为改变。

4 讨论

4.1 关于MIIN和MICO对患者承诺性语言的预测作用 首先动机谈话的框架是治疗者在动机谈话精神的指导下，有意识地使用相应的技术协助患者做出行为改变的选择。其中动机谈话精神是治疗者谈话的源泉，强调谈话的目的是释放出患者自己改变行为的能量，寻求建立治疗者与患者之间和谐的关系，同时强调患者是谈话的中心，包括合作、唤起、接纳、共情等维度。而在初级卫生保健领域，动机谈话的精神与医学，尤其全科医学的精神有相似之处，即以患者为中心，具体包括：尊重患者和与患者合作的伙伴关系，授权给患者做出决策、相信解决方案在患者手中，以及治疗者对患者的全面理解。而动机谈话技术应该建立在对动机谈话精神的接受和认同的基础之上，治疗者认真仔细和有意识地选择其说话的方式和词汇[1]。

通过本研究中的序贯分析结果可以看出健康教练的话语与患者话语之间的关系，主要体现在是否忠实动机谈话精神类语言对患者承诺性语言的预测作用，而这也与西方国家的研究得出的结果有相似之处[20]。

在MICO中包括了健康教练对于患者的肯定、强调控制，征得同意以及支持几个行为，MIIN包括了提建议，冲突，导向，警告等行为，两者互为对立面。在动机谈话理论中，米勒教授认为，治疗者需要帮助患者一起去挖掘自身的强项、努力和资源，因为需要改变的是治疗者自己，当他们意识到自己有发生行为改变的能力时，将更倾向于产生行为改变的意图，因此需要对患者做出的努力和表现出的特质进行肯定和鼓励，并不是一味的否定。也正如罗杰斯的自我理论中所提出的，人的思维、感受、经验等都是在不断地改变与修正的。在咨询情境下，治疗者应该以非指导性以及以患者为中心，来帮助患者在自我修正的过程中不断克服障碍，解放自己，从而朝着好的方向前进和发展。而其中治疗者的真诚开放，对患者的肯定便是帮助患者了解自己真实感受和内心体验真实需要的基础[23-25]。

强调控制，征得同意以及支持主要是尊重和支持患者自主性的体现，与之相比，提建议，指令和警告等行为则忽略了患者自己的控制权，当治疗者企图限制某人的选择时，往往会激起其心理逆反，但如果强调患者个人选择的自主性，则通常可以降低其防卫心理，从而使其更容易产生行为改变的想法[1]。自我决定论中认为人们的动机可以分为两类即自主动机和控制动机，自主动机是在个人意志驱动下完成的，相对来讲较为稳定，因为他与个人的核心自我价值相同。但是控制性动机则时常包含着压力，因此会造成人们内心的不满且由此产生的决策也并不稳定。在健康教练向患者实施干预时，如果通过责备和警告等方式告诉患者需要做出行为改变，但是患者可能尚未做好准备，可能会导致患者无法做出相应的承诺，即使在压力下做出承诺，可能也不能转变为最终的行为。但如果健康教练通过给患者提供一个支持的环境，更多地关注患者内在潜能的激发，等到患者健康行为技能和价值观内化后，做出自我选择，这样患者才会自主地形成健康的行为[26-27]。

这为今后的实施干预提供了方向，即健康教练应该肯定患者的优点或其做出的努力，强调患者选择的自主性、决定的权利以及个人的责任，在给患者提建议或者表达治疗者自己的观点前，先征得患者的同意以及在干预的过程中提供支持。同时健康教练还要避免直接给患者提供意见或者建议，向患者表示不同意、争论、纠正、责备、羞辱、想要说服患者、批判、给患者贴标签或者质疑患者诚实性等语言，直接给患者一个命令或者方向，向其表达自己主观的看法，对患者发出警告或者威胁。通过上述努力可以促进患者对于承诺性语言的表达，从而更有可能发生行为改变。

4.2 健康教练动机谈话技术与患者承诺性语言之间的关系 本研究中主要发现健康教练提问方式以及反应与患者承诺性语言之间的关系。其中发现CR既有可能促进患者行为改变的谈话也有可能促进患者维持现有行为的谈话，这可能与CR的“质”有关，因为其有可能做出错误的CR，从而耽误了谈话的进程。而从表1中也可以看出，健康教练在CR的“量”上也有问题，体现在CR的比例上。因此可能说明CR是健康教练掌握动机谈话过程中的一个难点，可能影响其干预的效果。

CR与SR不同，它是基于同理心对患者说出来的话进行理解后的再表述，并对没有说出来的话语或内容进行猜测，因此同时具有深化理解和推进谈话进程的作用，是在动机谈话各项技术中较难掌握的一项。治疗者要通过不断的练习，并根据当事人的反应来判断，进而增加技术的熟练度和准确度；同时要善于结合其他动机谈话技术，如积极的倾听技术。同时如果在今后干预过程中健康教练可以对影响患者疾病自我管理或者行为改变的因素进行更加深入了解的话，可能会有助于健康教练对患者做出正确的反应，从而促进患者行为改变的发生。

4.3 其他 最后，虽然大体的关系框架与西方的研究一致，但是有一点并不相同，就是健康教练其他的这个编码类型与患者承诺性语言之间的关系。Moyers等[20]的研究曾经发现other语言可以促进患者CT的发生，而在本研究中可以发现，其可以减少维持现有行为的谈话。这一方面可能与本身两个研究之间对于其他类语言的编码是不统一的，因为研究中的其他类型编码并不包括健康教练提问和反应的编码。但是就本研究而言，在其他编码中大部分为提供信息和反馈，这可能说明本身患者的知识水平，尤其是针对自身的个性化的知识信息较少，在健康教练提供相关的专业知识后，使其意识到行为改变的重要性，从而减少了患者维持现有行为的谈话有关。提示如果向患者提供个性化的知识信息，可能会有助于其减少对现有行为的坚持，利用其他动机谈话的精神和技术，将帮助患者产生行为改变的意图，但进一步的验证还需要更多的数据进行支持。

因此正如前文所述，动机谈话精神是治疗者实施干预的基础，任何技术的有效性，应该建立在对其理念和思想的接受和认同的基础之上。如果动机谈话技术应用的基础有问题，治疗者仍然保持家长式的治疗关系，不认为改变行为的动机和方案在患者手中，缺乏对患者自主决定的认识，不善于用同理心来理解患者，那么动机谈话技术就失去了应用的基础。有精神缺技术的情况是可以通过技能培训来改善的，而缺精神的技术是不能有效掌握和应用的。但同时需要强调的是，动机谈话技术实践本身能够教导和帮助治疗者动机谈话精神的养成。只有通过不断的联系，才能够真正领悟和接纳动机谈话精神，并将其作为自己沟通与交流的“定式”。

在本研究中虽然健康教练在技术掌握上还没有达到炉火纯青的程度，但在培训和实施中通过强调以人为本的思想，可能使有限的动机谈话能力发挥了一定作用。因此本研究提示在进行动机谈话技术培训和应用之前，应该着重于检验和建立治疗者是否充分地建立起动机谈话的精神，是否确实地建立起以患者为中心的思想，并在此基础上再强化技术的应用与效果。

5 研究局限性

本研究的局限性有两个方面：首先由于样本量的限制，只能将MI-SCOPE中的编码进行分类后再进行分析，不能更加细致地了解动机谈话精神内各个维度对于患者承诺性语言的预测。另外，本研究只能分析健康教练话语和患者承诺性语言之间的关系，并没有建立起健康教练话语与患者最终产出之间的关系，这是因为本研究中的患者是一般性的2型糖尿病患者，每个患者的目标行为均不同，而不便于对其行为指标进行整体性的评价，在今后的研究中如果能有只针对一个目标行为的研究，将更有利于建立起治疗者话语与最终行为产出之间的关系。

6 结论

动机谈话技术的有效性，首先在于治疗者具有以患者为中心的动机谈话精神，同时也需要在此基础上，通过不断地持续练习来掌握动机谈话的核心技术。忠实动机谈话精神的动机谈话可以促进患者更多关于行为改变的谈话。而不忠实动机谈话精神的谈话可以增加患者维持现有行为的谈话。但是对其机制的具体分析，尚且需要大样本资料的支持。

志谢：衷心感谢丰台区政府、丰台区卫生局社区卫生服务管理中心以及参与本研究的10家社区卫生服务中心及其下属站点对于本项目的大力支持。

[1]William Miller,Stephen Rollnick(著).郭道寰，王韶宇，江嘉伟(译).动机式访谈：帮助人们改变[M].上海：华东理工大学出版社，2013:1-33.

[2]Rollnick S,Miller W.What is Motivational Interviewing?[J].Behavioural and Cognitive Psychotherapy,1995,23(4):325-334.

[3]Miller WR,Rollnick S.Motivational interviewing,preparing people to change addictive behavior[M].New York:The Guildford Press,1991:51-63.

[4]Miller WR,Rollnick S.Motivational interviewing:preparing people for change[M].2ed.New York:The Guildford Press,2003:289-290.

[5]Burke BL,Arkowitz H,Menchola M.The efficacy of motivational interviewing:A meta-analysis of controlled clinical trials[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology,2003,71(5):843-861.

[6]Burke BL,Dunn CW,Atkins DC.The emerging evidence base for motivational interviewing:A meta-analytic and qualitative inquiry[J].Journal of Cognitive Psychotherapy,2004,18:309-322.

[7]Dunn C,DeRoo L,Rivara FP.The use of brief interventions adapted from MI across behavioral domains:A systematic review[J].Addiction,2001,96:1725-1743.

[8]VanWormer JJ,Boucher JL.Motivational interviewing and diet modification:A review of the evidence[J].The Diabetes Educator,2004,30:404-416.

[9]Lundahl BW,Kunz C,Brownell C,et al.A meta-analysis of motivational interviewing:twenty-five years of empirical studies[J].Research on Social Work Practice,2010,20(2):137-160.

[10]Browning C,Chapman A,Cowlishaw S,et al.The Happy Life Club? study protocol:A cluster randomised controlled trial of a type 2 diabetes health coach intervention[J].BMC Public Health,2011,11:90.

[11]Browning Colette，Thomas Shane，杨辉，等.社区慢性病管理新模式的基本原理和设计——快乐生活俱乐部TM项目成果报告(一)[J].中国全科医学,2011,14(1):1-5.

[12]Browning Colette，Thomas Shane，杨辉，等.通过国际合作开发创新性社区慢性病管理模式——快乐生活俱乐部TM项目成果报告(二)[J].中国全科医学,2011,14(4):345-350.

[13]Browning Colette，Thomas Shane，杨辉，等.通过动机谈话促进2型糖尿病患者的行为改变——快乐生活俱乐部TM项目报告(三)[J].中国全科医学,2011,14(7):697-703.

[14]Browning Colette，Thomas Shane，杨辉，等.探索以患者为中心的慢性病管理模式——快乐生活俱乐部TM项目报告(四)[J].中国全科医学,2011,14(10):1049-1054.

[15]Browning Colette，Thomas Shane，杨辉，等.改善2型糖尿病患者的生活质量——快乐生活俱乐部TM项目报告(五)[J].中国全科医学,2011,14(13):1397-1401.

[16]Browning Colette，Thomas Shane，杨辉，等.改善2型糖尿病患者的生活质量——快乐生活俱乐部TM项目报告(六)[J].中国全科医学,2011,14(19):2116-2120.

[17]Browning Colette，Thomas Shane，杨辉，等.改变2型糖尿病患者的卫生服务利用——快乐生活俱乐部TM项目报告(七)[J].中国全科医学,2011,14(22):2473-2477.

[18]陈亚娟，张拓红，李志新，等.快乐生活俱乐部在社区糖尿病管理中的效果评价[J].中国全科医学,2010,13(25):2823-2825.

[19]Martin T,Moyers TB,Houck J,et al.Motivational Interviewing Sequential Code for Observing Process Exchanges(MI-SCOPE) coder′s manual[R].Center on Alcoholism,Substance Abuse,and Addictions(CASAA),University of New Mexico,2006.

[20]Moyers TB,Martin T.Therapist influence on client language during motivational interviewing sessions[J].Journal of Substance Abuse Treatment,2006,30(3):245-251.

[21]Bakeman R,Quera V.Analyzing interaction:Sequential analysis with SDIS and GSEQ[M].New York:Cambridge University Press,1995:1-8.

[22]Bakeman R,Quera V.Sequential analysis and observational methods for the behavioral sciences[M].New York:Cambridge University Press,2011:46-47,104-117.

[23]Rogers CR.A theory of therapy,personality and interpersonal relationships:as developed in the client-centered framework[M].New York:McGraw-Hill,1959:184-256.

[24]Rogers CR.Client-centered therapy:Its current practice,implications and theory[M].Houghton Mifflin Boston,2005:21-65.

[25]Rogers CR.The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change[J].Journal of Consulting Psychology,1957,21:95.

[26]Deci EL,Ryan RM.Self-determination theory[J].Handbook of Theories of Social Psychology,2011,1:416-433.

[27]Ryan RM,Deci EL.Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation,social development,and well-being[J].American Psychologist,2000,55(1):68-78.

(本文编辑：闫行敏)

·全科医生知识窗·

全科医生小词典——守门人、健康管理者与健康代理人

守门人(gatekeeper)的初始意义是政府、保险公司或付费机构(第三方付费方)为了给居民或参保人支付保险费用时，由家庭医生对居民或参保人的疾病诊治活动及费用进行“把关”。开始的目标就是为了控制费用，是从第三方费用控制的角度来考虑的，后来随着服务理念的发展与深入，守门人由原来的“费用控制”概念延伸到了“健康管理”的内涵，但目前“守门人”概念往往仍偏向第三方付费方的利益。

健康管理者(health manager)是随着“守门人”角色发展而来。随着全科医学服务理念的发展，家庭医学服务的深入，医生与居民之间的健康服务工作由原来的“以医疗为主”更多地转向“防治结合，预防为主”的服务内涵，服务对象也从“单个”更多地转向“以家庭为单位”的服务，医生与居民的关系也进一步融洽，家庭医生会更多地从服务对象的角度去考虑处理双方的事情，双方的利益也得到进一步的体现：服务对象的健康水平提高，疾病减少，医疗费用支付也减少，家庭医生的收入也提高，所以家庭医生需要对服务对象进行一个“有计划的健康服务”，从而产生了“健康管理”的理念，家庭医生也成为了服务对象个人及家庭的“健康管理者”。

健康代理人(health agent)的概念是从“健康管理者”的服务内容及服务方式上拓展而来，随着服务对象与家庭医生健康服务内容的深入，同时第三方付费机制的进一步完善，居民的主动需求加强，居民对家庭医生的依赖也日益加强，从原来的“服务健康”在服务内容及形式上不断地进行了拓展：从服务形式上，原来健康咨询、健康项目提供等大项目服务，转移到具体的安排，如预订专家及安排治疗细节的操作上，家庭医生成了居民健康管理方面的“秘书”，从原来的“管家”成为了“贴身秘书”；从服务内容上，从原来的“健康服务”拓展到与健康相关的全事宜服务，如法律、工作、证明等方面。

(本刊编辑部整理)

Process Analysis of Motivational Interviewing Intervention by Primary Health Care Setting Staffs in China——The Happy Life ClubTM

LIUShuo,YANGHui,ColetteBrowning,etal.

SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

Background Motivational interviewing(MI) is an effective psychological strategy for behavior change while research in this field has just being highlighted in China.And there is still lack of practicability and effect analysis of its application at present.Objective This study was designed to explore and analyze the process of implementation of MI in primary health care setting in China,which can help future researcher and primary health care setting staffs to better understand of MI.Methods The audio sample are tape-recorded of health coaches′ intervention process from Happy Life Club research project.MI-SCOPE is used to code the 51 audio samples This study will use GSEQ 5.1 software to do the sequential analyses for the coded transcripts,as well as to describe the frequency of its transition probabilities.Results MICO,SR,CR can promote the change talk of patients,and the counter change talk are more likely following the MIIN,CQ and CR.Conclusion In this study,the health coaches did not fully master MI skills,but the MICO might lead to behaviour change.

Motivational interviewing;MI sprit;Patient-centred care;Diabetes mellitus,type 2;MI-SCOPE

100191 北京市，北京大学公共卫生学院(刘硕，张拓红)；3168 澳大利亚维多利亚州，Monash大学初级卫生保健学院(杨辉)；3182 澳大利亚维多利亚州，皇家颐养中心研究所(Colette Browning)；5005 澳大利亚南澳大利亚州，阿德莱德大学(Shane Thomas)

责任作者：张拓红，100191 北京市，北京大学公共卫生学院；E-mail：tzhang@bjmu.edu.cn

R 197 R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.001

2015-04-28)

【编者按】 全科医学和初级卫生保健专业工作者在提供服务过程中面临的重要任务之一是帮助慢性病患者管理好他们的疾病。不过这个任务面临着各种严峻挑战。仅凭生物医学模式下的医学知识和技术，并不能得到具有良好成本效益的管理结果。2型糖尿病是一个典型的例子，其患病和病程与生物学因素、环境因素、生活行为方式、服务系统和利用模式密切相关。仅仅依靠糖尿病药物干预并不能延缓病程和提高生活质量，而需要从改变个体生活方式和改进系统服务能力的角度，综合性地提高慢性病管理水平。提供综合的和以患者为中心的服务，需要全科医生、全科护士以及其他初级卫生保健专业工作者拓展自己的知识和技能，在生物医学的基础上，向社会学、心理学、行为学拓展。这种多学科能力建设的目的，在于让提供者能更好地响应社区和患者的健康需要，特别是通过有效改变生活行为方式来改善治疗效果、提高生活质量。在多学科服务能力建设的同时，跨学科的科学研究同样重要。这些不同于传统医学的研究，将给最佳的全科服务提供更加丰富的科学依据，以指导循证的全科医学和初级卫生保健服务。澳大利亚Monash大学、北京大学、北京市丰台区卫生局联合开展的快乐生活俱乐部TM研究项目，是一项以社区为基础的2型糖尿病管理的社会试验研究，它把动机谈话这个心理学技术作为最主要的干预措施，通过随机对照的设计，长期地观察患者在生理、心理以及行为上的变化，它的研究设计和评价方法是定量研究与定性研究相结合的策略，涉及了生物统计学方法、社会学研究方法、心理学测量方法。研究过程中，各学科的研究者充分合作，并从各学科独特的角度来分析干预效果和影响因素。2011年，我刊刊出了快乐生活俱乐部TM项目成果系列报告。从本卷第13期开始，我们将分3期刊登该研究项目的后续成果。这些研究采用社会学研究方法，对影响糖尿病患者自我管理行为的家庭照顾责任和社会交往模式进行了深入分析；采用心理学研究方法，对动机谈话干预的质量和效果进行评价。我们希望这些研究能够进一步促进跨学科的全科领域研究，并鼓励更多的跨学科研究报告刊登在我刊上。