基本药物制度背景下山东省乡镇卫生院慢性病患者处方合理用药情况分析

贾海艺，尹文强，秦晓强，郑骥飞，朱丽丽，陈钟鸣，唐梦琦，马牧野，曹海虹，谭 晖



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

基本药物制度背景下山东省乡镇卫生院慢性病患者处方合理用药情况分析

贾海艺，尹文强，秦晓强，郑骥飞，朱丽丽，陈钟鸣，唐梦琦，马牧野，曹海虹，谭 晖

目的 探讨基本药物制度背景下山东省乡镇卫生院慢性病患者处方合理用药情况。方法 2013年8月对基本药物制度实施前后山东省37家乡镇卫生院的慢性病患者处方进行收集，对其单张处方用药品种数、抗生素处方、注射剂处方以及处方书写清晰性和完整性等合理用药情况进行比较分析，并运用秩和比(RSR)与聚类分析相结合的方法对慢性病患者处方用药合理性进行综合评价。结果 基本药物制度实施后，抗生素处方比例由34.0%(50/147)降至20.5%(60/292)、书写清晰处方比例由79.6%(117/147)升至90.4%(264/292)，差异均有统计学意义(P<0.05)；而虽然单张处方药品种数超过5种的处方比例由21.1%(31/147)降至18.5%(54/292)、注射剂处方比例由33.3%(49/147)降至27.4%(80/292)、书写完整处方比例由20.4%(30/147)升至28.4%(83/292)，但差异均无统计学意义(P>0.05)。在得分聚类中，慢性病患者处方的用药合理性大部分得分在“中”及以上(RSR用药≥0.399)，共占79.4%(232/292)。结论 基本药物制度实施后，乡镇卫生院慢性病患者处方合理用药情况有所改善，并且处方用药合理性总体较为合理，但仍需进一步提升。

基本药物制度；乡镇卫生院；慢性病；处方合理用药

贾海艺，尹文强，秦晓强，等.基本药物制度背景下山东省乡镇卫生院慢性病患者处方合理用药情况分析[J].中国全科医学，2015，18(19)：2274-2277.[www.chinagp.net]

Jia HY,Yin WQ,Qin XQ,et al.Rational drug use in the prescriptions for chronic patients in rural health centers of Shandong Province under the essential medicine system[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2274-2277.

随着经济社会的快速发展，人民生活水平的日益提高，居民的行为、生活方式发生了巨大改变[1]。尤其是老龄化趋势的不断加深，使得慢性病患者逐年增多，给社会以及家庭造成了沉重的负担[2]，而慢性病本身也逐渐成为了威胁我国居民健康的重要问题之一[3]。随着慢性病患者的大幅增加，慢性病患者的用药问题也更加凸显，一些不合理的用药行为对慢性病患者的健康造成了极大的威胁，并造成一定的医疗资源浪费，慢性病患者的处方合理用药问题亟待解决。国家基本药物制度的实施旨在促进合理用药[4]，为探索基层医疗机构医务人员对慢性病患者的处方行为，进一步促进和完善慢性病患者处方用药合理性，本研究对基本药物制度背景下山东省乡镇卫生院慢性病患者处方合理用药情况进行分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 于2013年8月，按照经济发展水平的好、中、差在山东省内抽取15个县(区)，每个县(区)随机抽取3家乡镇卫生院，由于部分中心城区无乡镇卫生院，因此共抽取了37家乡镇卫生院。在乡镇卫生院内分别选取基本药物制度实施前后指定月份(6、7月)的所有门诊处方，对所收集的处方进行整理，去掉有损坏或字迹不清的部分处方后，共收集到基本药物制度实施前乡镇卫生院处方1 293张以及基本药物制度实施后乡镇卫生院处方1 569张。对所收集到的处方中患者的病种进行分析，剔除疾病诊断缺失的处方以及非慢性病患者处方，共得到慢性病患者处方439张。其中基本药物制度实施前慢性病患者处方147张，基本药物制度实施后慢性病患者处方292张。

1.2 研究方法 对基本药物制度实施前后山东省乡镇卫生院慢性病患者处方用药情况进行分析，并运用秩和比(rank sum ratio,RSR)与聚类分析相结合的方法对慢性病患者处方用药合理性进行综合评价。研究指标包括：慢性病患者单张处方用药品种数、慢性病患者抗生素处方、慢性病患者注射剂处方以及慢性病患者处方书写清晰性和完整性情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。不符合正态分布的计量资料以M(Q)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。RSR是由我国统计学家田凤调所提出，其在综合评价中常用来表示多个评价指标的综合水平[5]。首先对评价指标进行排序编秩。在5项指标中，单张处方药品种数、抗生素处方比例以及注射剂处方比例为低优指标，按照从大到小的顺序排序；处方书写是否清晰和完整这两项指标为高优指标，排序时按从小到大的顺序。然后根据RSR公式对乡镇卫生院慢性病患者处方用药情况的得分进行计算，得出每张慢性病患者处方的RSR用药得分。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乡镇卫生院慢性病患者处方情况

2.1.1 单张处方用药品种数变化 单张处方用药品种数是评价医疗机构合理用药情况的重要指标之一。基本药物制度实施前，在乡镇卫生院就诊的慢性病患者的处方用药品种数为3(2)；基本药物制度实施后，其处方用药品种数为2(2)，二者比较差异无统计学意义(Z=-1.667，P=0.096)。我国《处方管理办法》中规定，每张处方不得超过5种药品[6]。基本药物制度实施前，乡镇卫生院慢性病患者单张处方药品种数超过5种的处方比例为21.1%；基本药物制度实施后，该比例为18.5%，二者比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.1.2 抗生素处方使用变化 抗生素滥用一直是我国医疗机构中存在的问题之一，并且在基层医疗机构中该问题有愈加严重的趋势，WHO选用抗生素处方比例这一指标对医疗机构处方中抗生素的使用情况进行评价。基本药物制度实施前，乡镇卫生院慢性病患者抗生素处方比例为34.0%；基本药物制度实施后，该比例为20.5%，二者比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.1.3 注射剂处方使用变化 注射剂处方比例反映了临床给药途径的合理程度，因此也是衡量处方合理性的重要指标[7]。基本药物制度实施前，乡镇卫生院慢性病患者注射剂处方比例为33.3%；基本药物制度实施后，该比例为27.4%，二者比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.1.4 处方书写情况变化 基本药物制度实施前，乡镇卫生院慢性病患者书写清晰处方比例为79.6%，基本药物制度实施后，该比例为90.4%，二者比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。基本药物制度实施前，乡镇卫生院慢性病患者书写完整处方比例为20.4%；基本药物制度实施后，该比例为28.4%，二者比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 基本药物制度实施前后乡镇卫生院慢性病患者处方情况比较〔n(%)〕

2.2 乡镇卫生院慢性病患者处方用药合理性的综合评价 以RSR用药为指标，运用类平均法进行系统样本聚类，RSR用药值越高表明慢性病患者处方合理用药情况越好。结果共聚为“好”(RSR用药>0.586)、“中”(0.399～0.586)、“差”(<0.399)3类。在得分聚类中，慢性病患者处方的用药合理性大部分得分在“中”及以上，共占79.4%(见表2)。

表2 乡镇卫生院慢性病患者处方合理用药得分聚类情况

Table 2 Results of the cluster analysis of rational drug use in the prescriptions for chronic patients in rural health centers

类别处方数构成比(%)累计百分比(%)好83284284中149510794差602061000

3 讨论

3.1 慢性病患者处方在抗生素使用以及书写清晰方面有所改善 对山东省乡镇卫生院慢性病患者处方合理用药情况进行分析，基本药物制度实施后，乡镇卫生院慢性病患者抗生素处方比例由实施前的34.0%降至实施后的20.5%。乡镇卫生院慢性病患者抗生素处方情况有所改善的原因：一方面是由于随着基本药物制度的推广，医务人员合理用药的意识有所增强，对抗生素等药品的使用规范性也相应增强；另一方面是在基本药物制度实施后，政府加大了对基层医疗机构医务人员关于处方用药等方面的考核力度，并出台了关于抗菌药物管理的相关文件，这一系列措施使得抗菌药物的管理与使用更加规范。

在处方书写情况方面，慢性病患者书写清晰的处方比例上升明显。处方管理办法将处方书写清晰度纳入到相关规定中，该项办法的提出使得慢性病患者处方书写清晰度有了一定的提升。随着医疗卫生事业的进步，医疗机构的管理加强，部分医疗机构推广使用电子处方病历系统。随着该项电子技术在基层医疗机构的引入和推广，处方字迹难辨的“医生体”现象将得到更彻底的解决。

3.2 慢性病患者处方单张药品种数、注射剂使用以及书写完整性方面改善不明显 在对单张处方用药品种数方面进行分析可知，基本药物制度实施后，乡镇卫生院慢性病患者单张处方用药品种数较实施前有所减少，但减少程度并不明显。药品种数超过5种的处方比例也有所下降，由21.1%下降到18.5%，但差异并无统计学意义，说明在慢性病患者处方中“大处方”的现象仍旧存在。原因主要为：一是由于慢性病患者多长期接受治疗，其用药情况趋于稳定，基本药物制度的实施对慢性病患者处方的用药选择产生一定的影响，但对其用药品种数影响并不明显；二是在基本药物制度实施后，虽然在基层医疗机构破除了以药养医机制，但由于政策的实施时间较短，相关配套政策还有待进一步完善，导致“大处方”现象并未完全消除。

注射剂处方比例在基本药物制度实施后虽然也有所降低，但降低程度不明显。分析原因：一是医务人员的用药意识在基本药物制度实施后虽有相应提升，但其长期形成的用药习惯在短期内并不能彻底改变。因此在对慢性病患者病情的处理时，往往仍会按照原有的用药习惯使用注射剂；二是患者长期以来形成的不良用药习惯。当其病情出现反复时，部分慢性病患者会主动要求使用注射剂以尽快缓解病情，患者在就诊时的这种不合理要求亦会导致注射剂的不合理使用。

而书写完整的处方比例则较基本药物制度实施前无差异，处方金额和核对签名指标的缺失率相对较高。书写不完整使处方较易被修改，可能会造成不必要的医疗纠纷，不利于当前医患关系的改善。加之对慢性病患者抗生素处方比例以及注射剂处方比例的分析可知，在基本药物制度实施后，乡镇卫生院慢性病患者处方合理用药情况虽有一定的改善，但仍不乐观，还有待进一步的提升。

3.3 乡镇卫生院慢性病患者处方用药总体上较为合理 对基本药物制度实施后慢性病患者处方合理用药的总体情况进行分析可知，其得分多数在“中”档，占总数的一半以上。得分为“好”所占的比例与得分为“差”所占的比例相差不大。表明山东省乡镇卫生院慢性病患者的处方用药情况虽然在总体上较为合理，但仍有较大的改进空间。原因主要是基本药物制度实施时间较短，相关配套措施并未完善，医务人员以及患者的用药习惯难以在短期内得到转变。综上所述，乡镇卫生院慢性病患者处方合理用药情况还存在一些不足，亟待进一步的改善。卫生管理者应提高基本药物制度的执行力度与约束力，维持政策的连续性，并应建立健全基层医疗机构门诊用药监督管理的体制机制，各部门职责明确，进一步加强门诊用药的监管力度。医务人员作为基本药物制度的主要执行者，应主动加强对基本药物制度以及合理用药知识的学习，并应积极配合基本药物制度的推进，破除“以药养医”的旧思想，在对患者开具处方时主动约束自身行为；特别是在对慢性病患者门诊处方方面，针对其病程长、易反复等情况，在为其合理选用药物的同时应主动对慢性病患者的用药观念进行教育指导，以减少慢性病患者的不合理用药要求。慢性病患者也应加强对自身疾病的正确认知，提高对自身疾病用药的了解程度，自觉减少不合理的用药要求。

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(本文编辑：崔沙沙)

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医学数据库介绍——Medline，EMBase，CBMdisc

Medline是美国国立医学图书馆生产的国际性综合生物医学信息书目数据库，是当前国际上最权威的生物医学文献数据库。内容包括美国《医学索引》的全部内容和《牙科文献索引》《国际护理索引》的部分内容，涉及基础医学、临床医学、环境医学、营养卫生、职业病学、卫生管理、医疗保健、微生物、药学、社会医学等领域。Medline主要提供有关生物医学和生命科学领域的文献，数据可回溯到1949年。可通过主题词，副主题词，关键词，篇名，作者，刊文，ISSN，文献出版，出版年，出版国等进行检索。

作为全球最大最具权威性的生物医学与药理学文摘数据库，EMBase将EMBase(1974年以来)的1 100多万条生物医学记录与900多万条独特的Medline(1950年以来)的记录相结合。囊括了70多个国家或地区出版的7 000多种刊物，覆盖各种疾病和药物信息，尤其涵盖了大量欧洲和亚洲医学刊物，是其他同类型数据库所无法匹敌的，从而真正满足生物医学领域的用户对信息全面性的需求。EMBase是爱思唯尔(Elsevier)推出的针对生物医学和药理学领域信息所提供的基于网络的数据检索服务。

中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc，CBMdisc)是由中国医学科学院医学信息研究所于1994年研制开发的综合性中文医学文献数据库，收录1978年以来1 600余种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献记录，总计超过400万条，年增长量约35万条。学科涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学以及中药学等生物医学领域的各个方面，是目前国内医学文献的重要检索工具。

(本刊编辑部整理)

Rational Drug Use in the Prescriptions for Chronic Patients in Rural Health Centers of Shandong Province Under the Essential Medicine System

JIAHai-yi,YINWen-qiang,QINXiao-qiang,etal.

SchoolofManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China

Objective To investigate the rational drug use in the prescriptions for chronic patients in rural health centers of Shandong Province under the essential medicine system.Methods In August 2013,we collected the prescriptions for chronic patients in 37 rural health centers of Shandong Province before and after the implementation of essential medicine system.Several aspects concerning with rational drug use were analyzed,including the number of drug categories of each prescription,antibiotics prescription,injection prescription,the clarity of prescription writing and the completeness of prescription content.RSR and clustering analysis were jointly employed to make comprehensive evaluation of the rational drug use in the prescriptions for chronic patients.Results After the implementation of essential medicine system,the proportion of antibiotics prescriptions decreased from 34.0%(50/147) to 20.5%(60/292),and the proportion of prescriptions with clear writing improved from 79.6%(117/147) to 90.4%(264/292),with the differences both significantly different(P<0.05);the proportion of prescriptions with more than five drug categories decreased from 21.1%(31/147)to 18.5%(54/292),the proportion of injection prescriptions decreased from 33.3%(49/147)to 27.4%(80/292),and the proportion of prescriptions with complete content increased from 20.4%(30/147)to 28.4%(83/292),while the three changes were not significant(P>0.05).From the RSR and clustering analysis,we knew that the rational drug use scores of most prescriptions reached "middle level"(RSRdrug use≥0.399),with a proportion of 79.4%(232/292).Conclusion After the implementation of the essential medicine system,rational drug use in the prescriptions for chronic patients in rural health centers has improved,and the prescriptions are mostly with rational drug use,while it still needs further improvement.

Essential medicine system;Rural health centers;Chronic disease;Rational drug use in the prescriptions

国家自然科学基金资助项目(71173158)；教育部新世纪优秀人才支持计划课题项目(NCET-11-1032)

261053山东省潍坊市，潍坊医学院管理学院

尹文强，261053山东省潍坊市，潍坊医学院管理学院；E-mail：yinwq1969@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.008

2015-03-02；

2015-05-25)