外伤性急性心包积血的CT诊断

马润辉

（昆明市官渡区人民医院 CT室，云南 昆明 650200）

心脏创伤可分为穿通伤，非穿通伤和医疗性损伤[1]。心脏损伤占胸部创伤的2%～3%，常表现为失血性休克和心包填塞，多为速发[2]，若延误诊断，导致严重后果，急诊胸部CT平扫表现特殊，可提供可靠诊断依据。

资料与方法 收集我院2005年10月-2010年10月外伤性急性心包积血病例9例，均为男性，年龄16～49岁，平均32岁。刀刺伤8例，创口分别位于左侧前上、中、下及外侧方；1例车祸伤右侧肋骨多发骨折。患者合并有血胸、肺脏破裂出血，1例加有血气胸。所有病例伤后均有胸痛、胸闷、气促、失血性休克的症状及体征；病人受伤到检查时间为（25～65） min。

检查方法：检查设备采用东软公司CT-C2800 DUAL型全身CT扫描机，层厚7mm，螺旋1，速度1秒螺旋扫描，范围自胸腔入口至横隔平面。应用纵膈窗、肺窗技术观察有无心包积血、肺脏出血、血胸、血气胸、气胸及皮下气肿等征像。

结 果 见附表。

附表 9例外伤性急性心包积血的CT平扫表现

讨 论 一、与影像学相关的心包解剖及病理基础：心包为一坚韧的纤维浆膜层，包裹在心脏外和大血管的根部。心包膜可分脏、壁2层。脏层薄而透明，为一表面覆盖间皮细胞的薄层结缔组织，它贴于心脏表面，不易剥离。壁层较疏松，内面是浆膜层，外面是纤维层[3]。心包脏层与壁层之间的潜在性腔隙叫心包腔。心包腔内含有少量浆液性液体，为心包液，在赃、壁两层间起润滑作用。正常时心包内液量约在50ml以下[3]。心包的功能是防止心脏过度扩张并将心脏固定在最合适的位置上[3]。壁层心包正常厚度不超过1～2mm[3]。左心缘超出心包脂肪线约2mm时，可考虑有心包积液[4]。在心包积液时，心包腔内压力升高，到一定程度时足以使心房内及大静脉内的压力升高，静脉回流受阻。同时，心室舒张充盈受限，心脏收缩期排血量减少，而产生心脏填塞症状，并与心包积液的多少和积液增长的速度有关。如短时间内心包积液增长很快，由于心包是坚韧的纤维浆膜层，缺少弹性，心包囊不能及时随着迅速扩展[3]，一般认为急性心包积血达100ml可发生心包填塞[5]。

二、急性心包积血的临床表现及CT表现：患者入院后临床表现为胸部伤，伤口活动性出血、意识淡漠或躁动、心前区疼痛、胸闷、呼吸急促、血压下降、皮肤湿冷、失血性休克及急性心包填塞症状。本组8例尖刀经左胸腔刺破心脏，1例车祸伤右侧肋骨多发骨折刺破心脏；9例均有心包积血、血胸及肺出血，其中1例合并血气胸。说明，急性血心包～心包积血[1]的产生，胸部锐利外伤为其直接原因。严重胸部外伤常可导致心脏损伤、失血性休克多于院外死亡。约5.9%发生急性血心包和急性心包填塞[2]，能接受治疗的患者，多数以心脏压塞的表现为主[6]，送达医院的患者病死率仍高达15%～30%[7]。本组死亡3例，为失血性休克，循环衰竭，占33.33%。与魏小东，栗兰凯，昌其等报道近似。心包积血的CT表现为心脏周围的线状脂肪层外见弧形或环形高密度影包裹、均匀，其厚度大于2mm，CT值明显高于心脏。液体的密度（CT值） 是一个重要的诊断指标，它决定于液化的性质。若为心包积血，则CT值与一般血肿相近[8]，呈现“出血”的CT表现。心包内的液体初时大多积聚在心包囊的最低垂部分（足端），当病人仰卧时，少量液体一般积聚在左心室的背侧和左心房左外侧缘的后面。若积液量增加，则液体延伸到右心室和右心房的前方[9]。结合胸部外伤、血胸、肺出血等表现不难做出CT诊断。

三、急性胸部外伤CT扫描技术已成为常规，它能较全面了解胸腔受伤情况。通常受检者急、危且难与合作，检查时操作者应快捷，CT机应用最快扫描时间，多排亚秒螺旋扫描技术最佳；扫描范围应包括全胸及上腹部，这样可得到全面完整清晰的图像；扫描过程中设置纵膈窗时时观察，力争尽早做出CT诊断。一旦心包积血确诊，应立即将患者送至手术室行剖胸探查手术，切开心包引流，压迫并缝合心脏破口止血、加快输血、补液、强心等抢救工作。我们认为由于胸部组织密度差异大，CT具有良好的密度分辨力，正常时CT断面上心包表现为心影周围的低密度脂肪影外的稍高密度线状影，易于辩认，当心包积血时，其线状阴影增宽为带状、密度明显增高。高于50HU，CT检查最少可发现50ml的积液[10]。CT平扫对胸部外伤受损情况的定位、定性诊断可靠，价值高。如果患者病情允许，急诊胸部CT平扫可准确判断胸部复合伤情，为临床救治患者提供有用依据，值得探讨。

［1］刘玉清,主编．临床心脏X线诊断学[M]．北京：北京出版社，1981:241.

［2］汤继泉，刘军，付剑韬，等．外伤性迟发性心包填塞的诊断及治疗[J]．黑龙江医学，2002,26（2）：98.

［3］上海第一医学院《X线诊断学》编写组.X线诊断学（第一册胸部） [M]．上海：上海人民出版社，1976:318-319.

［4］邹仲,主编．胸部X线诊断学[M]．上海：上海人民出版社，1976:464.

［5］黄伟东，王焕荣．创伤性心脏压塞8例[J]．中华创伤杂志，1999,15（2）：88.

［6］庞大智，陈胜喜，殷桂林，等.26例心脏破裂伤的临床分析[J]．临床外科杂志，2002,10(5):296.

［7］魏小东，栗兰凯，昌其，等.外伤性心脏破裂12例救治成功的经验[J]．东南国防医药，2009,11（4）：347.

［8］李松年，主编．现代全身CT诊断学[M]．北京：中国医药科技出版社，2002:580.

［9］JOSEPH K,LEET,等著，周康荣，程家文，译．体部CT[M]．湖北：湖北科学技术出版社，1990:105-106.

［10］张兆琪，主编．心血管影像诊断必读[M]．北京：人民军医出版社，2007.